Rozpoznanie, klinika i leczenie powikłań zespołu nabytego niedoboru odporności-AIDS Dr n. med. Musabbir M. Mian

Na świecie 1980-82 opisano pierwsze przypadki AIDS u homoseksualistów, narkomanów, prostytutek, hemofilików i dzieci rodzonych przez matki chore na AIDS, pierwsze opisane choroby – PCP, KS. 1983 wykryto i opisano wirusa – czynnika zakaźnego AIDS 1984/85 opracowano test wykrywający przeciwciała przeciw HIV

W Polsce 1985 rozpoczęcie badania na obecność p/c anty-HIV u osób z tzw. grup ryzyka. Początek monitoringu układu odporności w postaci limfocytów CD4/CD8 1987 zastosowano AZT jako pierwszy lek antyretrowirusowy u niewielkiej grupy chorych (przez autora), był to początek terapii ARV w Polsce 1989/90 powstaje pierwsza klinika w Polsce w ramach AM w Warszawie do leczenia chorych z HIV/AIDS 1991/92 rozpoczęcie terapii ARV dwoma lekami antyretrowirusowymi 1996 początek leczenia ARV wieloma preparatami, tzw. koktajlem – era HAART

Charakterystyka wirusa HIV HIV do swojej replikacji korzysta z 3 enzymów– integrazy, odwrotnej transkryptazy i proteazy. Komórki docelowe tego wirusa to: limfocyty T4 (CD4) tzw. limfocyty pomocnicze, limfocyty B transformowane przez wirusa EBV (Epstein-Barr), komórki dendrytyczne węzłów chłonnych, monocyty/makrofagi, neurony oraz komórki mikrogleju w mózgu.

Drogi zakażenia HIV HIV jest mało zakaźnym wirusem, przenoszonym prawie wyłącznie przez kontakty seksualne i preparaty krwi oraz drogą wertykalną od matki seropozytywnej na płód. Minimalna ilość krwi potrzebna do przeniesienia zakażenia HIV wynosi 0,1ml. Dla porównania do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B potrzebny jest 0,00004ml krwi.

Objawy zakażenia HIV? Niema objawów swoistych i na podstawie jakiś objawów nie wolno rozpoznać zakażenia HIV

Grupy ryzyka czy ryzykowne zachowania? Kto może uleć zakażeniu HIV?

Odpowiedź prawidłowa: TY

Epidemiologia

W Polsce Zakażenia HIV w latach 1985-87 1985 1986 1987 12 8 32

W Polsce cd. Sytuacja epidemiologiczna w latach 1987-1994 436 678 Lata 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Narko-mani 13 436 678 410 332 209 268 Inni 32 46 82 131 149 175 160

W Polsce cd. Sytuacja epidemiologiczna w latach 1995-2001 Lata 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Narko-mani 322 344 315 354 255 353 280 Inni 217 207 264 284 272 276

Na świecie Koniec 1987 r – 7 mln zakażonych Koniec 2001 r – 60 mln zakażonych (z tego 20 mln zmarło)

Na świecie cd Na dzień dzisiejszy szacuje się liczbę osób żyjących z HIV na 45-46 mln Co 8 sekund 1 osoba ulega zakażeniu HIV Co 12- 13 sekund 1 osoba umiera z powodu HIV/AIDS

Etapy zakażenia komórek docelowych przez HIV Przyłączenie cząsteczki wirusa do powierzchni komórki Fuzja wirusa z błoną komórkową Wniknięcie nukleokapsydu wirusa do cytoplazmy Transkrypsja wirusowego RNA w DNA Integracja wytworzonego DNA z DNA komórki gospodarza Replikacja DNA wirusa Transkrypsja wirusowego DNA w RNA Synteza białek HIV Scalanie poszczególnych elementów wirusa Uwalnianie cząstek HIV z zakażonych komórek

Odpowiedź ustroju na zakażenie HIV Odporność organizmu człowieka zależy od prawidłowej liczby i funkcji komórek pomocniczych tzw. helperów o symbolu T4, zawierających receptory CD4+ oraz od prawidłowej proporcji komórek CD4/CD8 – pomocniczych do supresorów (T8 zawierający receptory CD8+).

Odpowiedź ustroju na zakażenie HIV cd. Prawidłowa liczba komórek CD4 wynosi 410-1590/l Prawidłowy stosunek CD4/CD8 wynosi 0,9-3,6 W przebiegu zakażenia HIV dochodzi do niszczenia komórek CD4.

Odpowiedź ustroju c.d. Po upływie 2-4 tygodni już pojawiają się przeciwciała przeciw niektórym białkom wirusa Obniżenie wskaźnika CD4/CD8 Pobudzenie limfocytów CD8 zwłaszcza subpopulacji limfocytów cytotoksycznych Limfocyty CD4 wykazują czynnościowe defekty Eliminowanie CD4 przez działanie cytopatogenne HIV, nasilone apoptozy, zjawisko autoimmunologiczne

Ostra choroba retrowirusowa Objawy są nieswoiste: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła, plamisto-grudkowa wysypka najczęściej umiejscowiona na twarzy i tułowiu, niekiedy kończynach, zmiany wrzodziejące w jamie ustnej, przełyku i okolicach narządów płciowych oraz bóle mięśni i stawów. Rzadziej obserwuje się: biegunki, bóle głowy, nudności i wymioty, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, neuropatię obwodową, porażenie nerwu twarzowego, zespół Guillain-Barre i psychozę.

PGL Po ustąpieniu objawów ostrej choroby retrowirusowej następuje bezobjawowe zakażenie HIV, częstym zjawiskiem w tym czasie jest uogólniona limfadenopatia(persistent generalized lymphadenopathy- PGL, powiększone węzły powyżej 1cm, utrzymujące się powyżej 3 miesięcy, w co najmniej 2 różnych miejscach symetrycznie (poza pachwinami)

Badania zalecane - morfologia krwi z rozmazem, liczba płytek, cukier, elektrolity, mocznik, kreatynina, bilirubina, transaminazy, wskaźnik protrombinowy, lipidy, żelazo, CD4, CD8, wiremia HIV, badanie moczu - rtg klatki piersiowej, USG j. brzusznej, a w przypadku podejrzenia zmian w OUN – badanie PMR,CT, MRI - w przypadku podejrzenia zakażeń oportunistycznych – odpowiednie badania mikrobiologiczne, serologiczne, PCR - badania w kierunku coinfekcji HBV, HCV - rozmaz cytologiczny Papanicolaou (Pap) u kobiet

Profilaktyka W uzasadnionych przypadkach należy rozpocząć: chemioprofilaktykę przeciw niektórym zakażeniom opotunistycznym: - Profilaktykę pierwotną przeciw Pneumocystis carinii pneumonia i Toxoplazmozie rozpoczynamy zwykle kiedy liczba limfocytów CD4 spada poniżej 200 kom/µl. - Profilaktyke wtórną - po przebyciu klinicznych epizodów zakażeń oportunistycznych

AIDS Rozpoznajemy, kiedy u osoby zakażonej wirusem HIV obecna jest przynajmniej jedna choroba z listy wskaźnikowej (jest tych chorób 29). W USA istnieje jeszcze jedno kryterium – jeśli w przebiegu zakażenia HIV liczba komórek CD4 obniża się poniżej 200.

Objawy kliniczne AIDS Zakażenia oportunistyczne Zmiany w układzie nerwowym Zmiany w układzie krwiotwórczym Zmiany na skórze i na błonach śluzowych Nowotwory

Zakażenia oportunistyczne A/ zakażenia bakteryjne B/ zakażenia wirusowe C/ zakażenia grzybicze D/ zakażenia pasożytnicze

Zakażenia oportunistyczne cd. A/ zakażenia bakteryjne Teoretycznie wszystkie bakterie mogą powodować zakażenia oportunistyczne, natomiast dochodzenie epidemiologiczne wykazało, że u osób seropozytywnych zapadalność na gruźlicę jest 113-krotnie a u chorych na AIDS 170-krotnie wyższa.

Zakażenia oportunistyczne cd. B/ zakażenia wirusowe Najczęściej są to wirusy z rodziny Herpes (wirus opryszczki). Należą do niej – HSV typ I i II,VZ, EBV, CMV, HHV-8, HPV Poza rodziną Herpes stwierdzono zakażenia wirusami – papovavirus, H-parvovirus B 19, Poxvirus (Molluscum Contagiosum)

Zakażenia oportunistyczne cd. C/ zakażenia grzybicze W warunkach europejskich są to: Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Histoplasma.

Zakażenia oportunistyczne cd. D/ zakażenia pasożytnicze Toxoplasma gondii, Pneumocystis carini ( P. jiroveci) Cryptosporidium parvum Isospera belli Giardia lamblia Microsporidia (E. Bieneusi, E. Intestinalis)

Zmiany w układzie nerwowym • Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (oun) spowodowane są zarówno przez wirusa HIV jak i inne czynniki zakaźne oraz nowotwory. • Zmiany w obwodowym układzie nerwowym spowodowane są przez wirusa HIV

Zmiany w układzie krwiotwórczym Z upływem czasu w przebiegu zakażenia HIV wszystkie wartości morfotyczne krwi obniżają się poza jedynym wyjątkiem – jest to układ supresorowy T8 (CD8). T8 wzrasta zawsze procentowo a często w liczbie bezwzględnej. Małopłytkowość może być obecna w dowolnym stadium zakażenia HIV.

Zmiany na skórze i na błonach śluzowych Suchość skóry, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca, łupież pstry, zapalenie kącików ust, wybroczyny małopłytkowe, wykwity mięsaka Kaposiego, grzybica skóry-paznokci i błon śluzowych, leukoplakia włochata, przebarwienie skóry i paznokci.

Nowotwory 3 rodzaje nowotworów zaliczane są do chorób wskaźnikowych AIDS: 1/ mięsak Kaposiego, 2/ chłoniaki, 3/ rak inwazyjny szyjki macicy.

Choroby wskaźnikowe Kandydoza przełyku, Kandydoza tchawicy, oskrzeli lub płuc Kokcydioidomykoza pozapłucna Kryptokokoza pozapłucna Kryptosporydioza z biegunką > 1 miesiąca Opryszczka skóry, błoń śluzowych > 1 miesiąca, lub zap. Oskrzeli, płuc lub przełyku Cytomegalia narządowa ( z wyjątkiem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych)

Choroby wskaźnikowe C.D. Histoplazmoza pozapłucna Izosporozy Mykobakterioza rozsiana Gruźlica płuc, Gruźlica pozapłucna Nokardioza PCP Nawracajace, bakteryjne zap. Płuc (przynajmniej 2x roku)

Choroby wskaźnikowe cd Nawracająca uogólniona salmonelloza Strongyloidoza pozajelitowa Toksoplazmoza narządowa (OUN) Retinitis CMV Infekcje bakteryjne, mnogie, nawracajace (dzieci <13 roku życia) Środmiąższowe limfoidalne zap. Płuc (dzieci <13 roku życia

Choroby wskaźnikowe cd ADC PML KS Chłoniaki Rak inwazyjny szyjki macicy u kobiet Zespól wyniszczenia

Profilaktyka poekspozycyjna

Leczenie ARV Wskazania do włączenia terapii ARV:   1.    liczba limfocytów CD4 poniżej 350 komórek/l 2.    liczba kopii HIV-RNA powyżej 100000/ml 3.    objawowy AIDS CD4 350-500, VL 50000-100000

Cel leczenia ARV Zahamowanie replikacji HIV Rekonstrukcja układu odporności

Leki antyretrowirusowe Inhibitory odwrotnej transkryptazy nukleozydowe(NRTI),nienuleozydowe(NNRTI)nukleotydowe(NtRTI) Inhibitory proteazy Inhibitory fuzji

Leki ARV NRTI –retrovir (AZT),didanosine(ddi, videx), stavudine(d4T, zerit), Lamivudine(3TC, epivir),emtricitabine(FTC) abacavir NNRTI –nevirapine(NVP, viramune), delaviridine(DLV, rescriptor), efavirenz(EFV, stocrin) NtRTI –tenofovir (viread)

Leki antyretrowirusowe Antyproteazy –saquinavir (SQV, invirase), indinavir (IDV, crixivan), ritonavir(RTV, norvir), nelfinavir (NFV, viracept), amprenavir (APV, agenerase), lopinavir/ritonavir(LPV/r, kaletra),atazanavir(ATV,reyataz), fosamprenavir(telzir) Inhibitor fuzji – Fuzeone (T20, enfuvitride)