FARMAKOTERAPIA CHOROBY ALZHEIMERA Roman Stefański Instytut Psychiatrii i Neurologii Akademia Medyczna w Warszawie

OBJAWY KLINICZNE Nie ma jednoznacznych wzorców początkowych objawów, które pozwoliłyby z całą pewnością postawić diagnozę. Każdy pacjent choruje nieco inaczej, ma inne objawy i pojawiają się one w innej kolejności. Nawet, a może szczególnie, czas trwania choroby jest inny u każdego chorego. Tym samym czas poszczególnych jej etapów jest różny.

SYMPTOMATOLOGIA OBJAWY KOGNITYWNE OBJAWY NIEKOGNITYWNE Utrata pamięci (gubienie przedmiotów, kłopoty z przypominaniem) Afazja (anomia – kłopoty z doborem słów), apraksja, agnozja Dezorientacja (co do czasu, rozpoznawania bliskich osób) Upośledzenie funkcji wykonawczych OBJAWY NIEKOGNITYWNE Depresja Objawy psychotyczne (halucynacje, omamy) Zaburzenia behawioralne (agresja werbalna i fizyczna, nadaktywność motoryczna, niemożność współpracy z innymi, zachowania stereotypowe) OBJAWY FUNKCJONALNE Niezdolność troski o siebie samego (ubieranie, kąpiel, toaleta, jedzenie)

The Global Deterioration Scale (GDS) Etap 1 Brak zaburzeń poznawczych zdrowy Etap 2 Subiektywne zaburzenia pamięci Poczucie trudności w przypominaniu słów. Zdrowy, starszy człowiek Etap 3 Wczesne, łagodne zaburzenia pamięci Pogorszenie sprawności zawodowej i społecznej. Kłopoty z przypominaniem słów w trakcie rozmowy, kłopoty z przypominaniem w ogóle zauważane przez członków rodziny lub znajomych. Mogą powodować stany lękowe. Etap 4 Późne, łagodne zaburzenia pamięci (wczesna faza ch.Alzh) Wymaga pomocy w złożonych działaniach, np., finanse, planowanie spotkań. Kłopoty z przypominaniem wydarzeń bieżących. Chory samoistnie wycofuje się z wykonywania zadań złożonych, porzuca hobbies, neguje kłopoty z pamięcią. Faza 5 Wczesne otępienie (ch.Alzh. o średnim nasileniu) Pacjent nie jest w stanie funkcjonować bez pomocy. Coraz częściej zdezorientowany co do czasu. Kłopoty z wybraniem ubrania. Ciężkie kłopoty z przypominaniem wydarzeń bieżących, pierwsze kłopoty z przypominaniem wydarzeń odległych. Fluktuacja stopnia nasilenia dolegliwości w zależności od dnia. Pacjent zaprzecza problemom. Okresowo podejrzliwy i płaczliwy. Utrata zdolności prowadzenia samochodu. Faza 6 Otępienie średnio zaawansowane (ch.A. o średnio-głębokim nasileniu ) Pacjent wymaga pomocy przy wykonywaniu czynności życia codziennego (toaleta, kąpiel, czesanie). Kłopoty z rozpoznawaniem i interpretowaniem otoczenia. Nie pamięta imion najbliższych. Nie pamięta większości szczegółów z wydarzeń odległych. Kłopoty z liczeniem wstecz do dziesięciu. Pobudzenie, paranoja, uleganie złudzeniom. Faza 7 Otępienie zaawansowane (ch.A. o głębokim nasileniu ) Utrata zdolności mówienia, chodzenia, karmienia. Nietrzymanie moczu i stolca. Swiadomość ograniczona do stuporu lub śpiączki

OBJAWY KLINICZNE (Faza 4/5) Chorobę może poprzedzać depresja, która może też być jej pierwszym objawem. Czasami uwagę otoczenia zwracają zaburzenia mowy, trudności w odnalezieniu właściwego słowa, ubożenie języka. Chory zmienia swój stosunek do najbliższych, odsuwa się od nich. Przestaje się interesować tym, co do tej pory dawało mu radość i satysfakcję. Pojawiają się problemy w pracy. Zadania wykonywane do tej pory bez trudności, zaczynają urastać do nierozwiązywalnych. Niekiedy chory rezygnuje z pracy pozornie bez wyraźnego powodu, albo przechodzi na wcześniejszą emeryturę. Prowadzenie samochodu zaczyna mu sprawiać trudność, którą sobie uświadamia, albo zauważa to jego rodzina. Zaczynają się zaburzenia pamięci, chory zadaje ciągle te same pytania, gubi przedmioty, które w obawie przed tym chowa w różnych zaskakujących miejscach. Sam chory może sobie zdawać sprawy z tego, że coś się z nim dzieje, ale jest także wielu chorych, którzy nie są krytyczni; uważają, że wszystko jest w porządku a rodzina niepokoi się z niezrozumiałych powodów. W tym okresie w badaniu klinicznym i badaniach dodatkowych można już stwierdzić obiektywne odchylenia od normy. Jest to moment, w którym powinno się rozpocząć leczenie wieloma dostępnymi na rynku preparatami. Okres ten trwa od 2 do 4 lat bez leczenia.

OBJAWY KLINICZNE (Faza 6) Chory traci na wadze nawet do 10 kg, kobiety przestają gotować lub najpierw gotują gorzej, ograniczając menu do minimum. Pojawiają się cechy zaniedbania wyglądu własnego i mieszkania. Chory bywa depresyjny, apatyczny albo odwrotnie - wesołkowaty. Pamięć jest dramatycznie upośledzona, chory nie może się nauczyć niczego nowego i natychmiast zapomina to, czego mu się udało nauczyć. Pojawia się podejrzliwość nawet wobec opiekuna. Chory coraz mniej rozumie z wydarzeń otaczającego go świata, co wywołuje jego lęk. Chory zazwyczaj już nie czyta, nie rozumie treści oglądanych filmów. Nie może śledzić toku rozmów towarzyskich. Pamięta jednak pewne ważne fakty z przeszłości. Mowa chorego ubożeje jeszcze bardziej. U niektórych chorych w tym okresie jest już bardzo utrudniona. Z czasem pacjent przestaje rozpoznawać najbliższych. Nie poznaje domu, w którym mieszkał. Nie poznaje opiekuna. Nie poznaje swojego odbicia w lustrze. Je jednym sztućcem, potem ręką. Czasami już w tej fazie choroby musi być karmiony. Nie kontroluje zwieraczy, zanieczyszcza się. Coraz gorsze są możliwości ruchowe pacjenta. Chodzi drobnymi kroczkami, zgarbiony, łatwo traci równowagę, a to z powodu zespołu parkinsonowskiego. Część chorych (nie każdy) bywa bardzo pobudzonych. Nie mogą oni "usiedzieć na miejscu". Reagują agresją na niezrozumiałe dla nich polecenia. Często pobudzenie narasta po południu; pogłębiają się zaburzenia snu, aż do odwrócenia rytmu dnia i nocy. Chory nie pozwala się myć, zmieniać ubrania. Nie rozumiejąc znaczenia tych czynności, walczy przeciw nim z całą siłą. Ta faza trwa od 2 do 4 lat.

OBJAWY KLINICZNE (Faza 7) To okres, w którym chory już nie chodzi, leży w łóżku (chociaż nie ma niedowładów), nie mówi, musi być karmiony, zupełnie nie kontroluje zwieraczy. Na tym etapie tylko niektórzy mają śladowy kontakt z otoczeniem. Chory umiera najczęściej z powodu zapalenia płuc lub innych przyczyn nie związanych z chorobą, a raczej wynikających z unieruchomienia chorego i niedoskonałości opieki. Ta ostatnia faza może trwać od 1 roku do 3 lat.

ROZPOZNANIE Progresja zaburzeń kognitywnych (na początku skryty, podstępny przebieg) Wywiad od pacjenta i opiekuna (rodziny) Kłopoty w co najmniej 2-ch obszarach codziennego funkcjonowania Brak zaburzeń świadomości Potwierdzenie objawów w jednej ze skal demencji Prawidłowe wyniki badań pomocniczych

ROZPOZNANIE (1) Pewne rozpoznanie choroby Alzheimera możliwe jest dopiero po wykonaniu badania neuropatologicznego. Tak jak w każdym przypadku postępowanie diagnostyczne trzeba rozpocząć od zebrania szczegółowego wywiadu. Ważne są pośrednie informacje mogące świadczyć o toczącej się miażdżycy, ale także obecności zaburzeń niedoborowych (witamina B12 i kwas foliowy, poziom homocysteiny), lub hormonalnych - nadczynność i niedoczynność tarczycy. Istotne są dane dotyczące leczenia substytucyjnego estrogenami w okresie menopauzy, przebyte urazy głowy ze wstrząśnieniem , a także zabiegi operacyjne w znieczuleniu ogólnym. Należy także ustalić możliwość przebytych zatruć, uzależnienia od alkoholu, palenia papierosów. Bardzo istotne jest poznanie informacji na temat rodzinności występowania otępienia. Rozpoznanie zaburzeń poznawczych czy początkowej fazy otępienia w wersji przesiewowej powinno się przeprowadzać wykonując test MMSE ale także test zegara. Oba testy powinny wchodzić w skład rutynowego badania. W badaniu neurologicznym należy zwrócić uwagę na obecność objawów deliberacyjnych i zespołu parkinsonowskiego. Stwierdzenie w początkowej fazie choroby zespołu móżdżkowego lub piramidowego i mioklonii powinno skierować nasze rozumowanie diagnostyczne w stronę otępienia naczyniopochodnego, lub choroby Creutzfeldta-Jakoba nie AD.

ROZPOZNANIE (2) W celu postawienia diagnozy AD niezbędna jest ocena psychiatry. W pierwszym okresie chory może wymagać wykluczenia depresji. Objawy depresji mogą naśladować otępienie i zawsze powinno się taka ewentualność wykluczyć. Natomiast narastające zaburzenia zachowania, objawy wytwórcze, pobudzenie, lęk, ale także zaburzenia snu powinny być i często są oceniane przez psychiatrę. Każdy chory z otępieniem powinien być zbadany internistycznie w celu wykluczenia innych przyczyn otępienia. W tym celu należy także wykonać: badania metaboliczne, morfologię krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu poziom homocysteiny, witaminy B12 i stężenie kwasu foliowego w surowicy poziom TSH, co najmniej w celu przesiewowej oceny czynności tarczycy. badanie EKG i USG tętnic szyjnych pozwoli wyjaśnić czy chory prezentuje cechy rozwiniętej miażdżycy.

ROZPOZNANIE (3) Najczulszym jednak badaniem , pozwalającym na najwcześniejsze rozpoznanie jest czynnościowa ocena mózgu przy użyciu SPECTu lub PETu. SPECT bardzo wcześnie wykazuje zaburzenia przepływu krwi , charakterystyczne dla bardzo wczesnej fazy choroby. PET pozwala ocenić zaburzenia przemiany glukozy, odzwierciedlające metabolizm mózgu. Metabolizm glukozy jest często upośledzony w okresie, w którym objawy kliniczne są jeszcze bardzo subtelne. Nieodzownym badaniem jest tomografia komputerowa (CT) mózgu, konieczna w celu wykluczenia obecności; nowotworu, przewlekłego krwiaka, dużego ogniska poudarowego (a przebycie niemego udaru jest zjawiskiem dość częstym i niedocenianym). Przy pomocy CT można także do pewnego stopnia ocenić zanik mózgu włącznie z jego zaawansowaniem i topografią występowania. Ocena zaniku jak równie ocena zmian naczyniopochodnych w istocie białej jest o wiele precyzyjniejsza przy użyciu tomografii rezonansu magnetycznego.

LECZENIE (uwagi ogólne) Zmniejszony klirens nerkowy leków + zwolniony ich metabolizm wątrobowy początkowe dawki leków powinny być małe, a ich zwiększanie ostrożne i realizowane w dłuższych odstępach czasu Seniorzy chorują na wiele innych chorób znajomość interakcji leków które wpływają na wiązanie leków z białkami osocza, przemiany metaboliczne leków i ich eliminację z ustroju. Szczególnie niebezpieczne są działania uboczne antycholinergiczne u osób z otępieniem dochodzi do upośledzenia czynności poznawczych, dezoirentacji, majaczenia

SCHEMAT LECZENIA Ch. Alzheimera o średnim nasileniu (Faza 4 i 5) Inhibitor cholinesterazy + Vit E, lub Memantyna + Vit E, Ch. Alzheimera o średnio-głębokim nasileniu (Faza 6) Memantyna + Vit E, lub Inhibitor cholinesterazy + memantyna + Vit. E SUKCES: po roku leczenia pogłębienie demencji max o 2 punkty (MMSE) kontynuacja dotychczasowego leczenia PORAŻKA: po roku leczenia pogłębienie demencji o > 2-4 punkty (MMSE) – rozważyć włączenie innego inchibitora cholinesterazy lub memantyny

LECZENIE LECZENIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI POZNAWCZYCH (poprawa ok.5%) LECZENIE PSYCHOZ I POBUDZENIA PSYCHORUCHOWEGO LECZENIE PRZECIWDRGAWKOWE LECZENIE DEPRESJI LECZENIE ZABURZEŃ SNU

LECZENIE ZABURZEŃ POZNAWCZYCH Inhibitory cholinesterazy Takryna Donepezil Riwastimina Galantamina Witamina E Selegilina Alkaloidy sporyszu Inne leki (aspiryna, NLPZ, estrogeny, szczepionka) Antagoniści NMDA Memantyna

TAKRYNA Pierwszy lek dopuszczony do leczenia zaburzeń czynności poznawczych w 1993 (w Polsce niezarejestrowany) Jest odwracalnym inhibitorem cholinesterazy – zwiększenie stężenia Ach w szczelinie międzysynaptycznej Stosowana w umiarkowanym i zawansowanym stadium ch. Alzheimera z pozytywnym efektem w dawce dobowej 120-160 mg umiarkowana poprawa czynności umysłowych i sprawności ogólnej U 30 % obserwowano 3 x wzrost ALAT (hepatotoksyczność) + nudności, biegunka jako efekt pobudzenia ukł. cholinergicznego. Obserwowano bradykardię, nadmierne wydzielanie żołądkowo-jelitowe. Dawkowanie: Cognex tabl. 10, 20, 30, 40 mg – początkowo 4 x dziennie 10 mg, po 6 tygodniach zwiększamy do dawki 4 x dziennie 20 mg, maksymalna dawka 4 x 40 mg. Jeżeli po 3-6 miesiącach nie ma poprawy – odstawić. Konieczna kontrola enzymów wątrobowych.

DONEPEZIL Swoisty i odwracalny inhibitor esterazy acetylocholinowej (produkowanej przez neurony cholinergiczne), w niewielkim stopniu hamuje cholinoesterazę butyrylową (produkowanej prze komórki glejowe) – mniej działań niepożądanych z obwodu. Ostrożność w stosowaniu u pacjentów z : zespół chorego węzła zatokowego, zaburzenia przewodnictwa nadkomorowego choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy utrudnienia odpływu z pęcherza moczowego padaczka w wywiadzie astma i stany spastyczne w wywiadzie unikać łączenia leku z innymi inhibitorami cholinoesterazy, agonistami i antagonistami ukł. cholinergicznego Interakcje: może nasilać działanie leków zwiotczających, pochodnych sukcynylocholiny leki hamujące metabolizm donepezilu: chinidyna, ketokonazol, erytromycyna, fluoksetyna leki zmniejszające stężenie donepezilu: ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, alkohol Działania niepożądane: biegunka, kurcze mięśniowe, nudności wymioty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe bradykardia, blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy przedawkowanie może prowadzić do przełomu cholinergicznego: nudności, wymioty, ślinotok, nasilone poty, bradykardia, spadek RR, bezwiedna defekacja i oddawanie moczu, zwężenie źrenic, zaburzenia oddychania, zapaść, drgawki – antidotum ATROPINA SIARCZAN 0.5-1 mg i.v. (dawka początkowa) Aricept tabl. 5 i 10 mg; początkowa dawka 5 mg wieczorem, w razie braku efektu można zwiększyć do 10 mg 1 x na dobę

RIWASTYGMINA Hamuje obie cholinesterazy : acetlową i butyrylową centralnie w OUN, słabiej obie cholinesterazy na obwodzie – mniej działań ubocznych z obwodu W ch. Alzheimera aktywność AchE maleje, wzrasta natomiast aktywność BuChE. U osób zdrowych dominuje aktywność AchE, podczas gdy aktywność BuChE jest bardzo mała. Aktywność BuChE rośnie wraz z postepem choroby Alzheimera. Przeciwwskazania podobne jak w przypadku donepezilu. Interakcje: podobnie jak w przypadku donepezilu Działania niepożądane: podobnie jak w przypadku donepezilu Exelon kaps. 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg, płyn 2 mg/ml Początkowo 2 x 1.5 mg; po około 2-ch tygodniach 2 x 3 mg, następnie 2 x 4.5 mg do maksymalnej dawki 2 x 6 mg (zwiększenie dawki w odstępach 2 tygodniowych). Można zwiększać dawkę tylko w przypadku dobrej tolerancji leku.

GALANTAMINA Wybiórczy, kompetycyjny inhibitor AchE; allosteryczny modulator receptora nikotynowego nasila aktywność układu cholinergicznego w obrębie połączeń w sieci neuronalnej oraz płytki nerwowo-mięśniowej antagonizuje efekty działania niedepolaryzujących leków zwiotczających m. szkieletowe Ojawy niepożadane: powoduje skurcze mm. gładkich: nasilenie perystaltyki jelit, skurcze pęcherza mocowego, zwężenie źrenic i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, rozszerzenie naczyń krwionośnych, spadek RR i tętna, wzmaga kurczliwość mm. prążkowanych Przeciwwskazania: podobnie jak donepezil Interakcje: działa antagonistycznie w stosunku do leków cholinolitycznych nasila działanie depolaryzujących leków zwiotczających mm. szkieletowe (suksametonium) Galantamina nasila depresyjne działanie opioidów i barbituranów na ośrodek oddechowy Stosowana z b-blokerami nasila ryzyko bradykardii ostrożność z lekami przeciwarytmicznymi, lekami mającymi wpływ na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, lekami miejscowo znieczulającymi Działania niepożądane: jak w przypadku donepezilu Reminyl tabl. 4 mg, 8 mg, 12 mg; roztwór doustny 4 mg/ml; Nivalin amp. 2.5 mg/ml i 5 mg/ml Dawkowanie: chAlz: 2 x 4 mg przez 4 tygodnie, następnie 2 x 8 mg przez 4 tygodnie, maksymalnie 2 x 12 mg. Umiarkowane upośledzeniem funkcji wątroby: 1 x 4 mg (7 dni), a potem 2 x 4 mg ; maksymalnia 2 x 8 mg. Pozostałe wskazania: s.c. lub i.m. 2.5-10 mg/dobę, dawka max 20 mg/dobę

Witamina E Działanie antyoksydacyjne a tokoferolu Można stosować u chorych z chAlz o umiarkowanym nasileniu, w celu opóźnienia postępu choroby. Nie ma poważnych działań ubocznych, jest bezpieczna w przedziale dawek 200-3000j.m./dobę. W dużych dawkach może nasilać zaburzenia krzepnięcia u osób z niedoborem witaminy K Dawkowanie: 2 x 1000 j.m., można ją stosować w skojarzeniu z inhibitorami AchE

SELEGILINA Wybiórczy inhibitor MAO-B. Może zwalniać postęp chAlz działając antyoksydacyjnie lub neuroprotekcyjnie; ma podobny efekt w opóźnianiu postępu chAlz jak witamina E. Skojarzone leczenie selegiliną i wit. E nie miało przewagi nad monoterapią. Działania niepożądane: niedociśnienie ortostatyczne działanie pobudzające: u jednych może być korzystne, u innych nasilać lęk lub drażliwość W dawkach 5-10 mg/dobę selegilina wybiórczo hamuje MAO-B, zachowując na tyle dużą aktywność MAO-A że nie jest konieczne wprowadzanie diety z wyłączeniem tyraminy ani unikanie leków sympatykomimetycznych; mimo wszystko uprzedzić o możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego nie łączyć selegiliny z blokerami wychwytu 5-HT i trójpierścieniowymi antydepresantami (obserwowano zaburzenia stanu świadomości, drgawki, zgon) Dawkowanie: 1 x 5 mg lub 2 x 5 mg

Brak wpływu na czynności poznawcze. ALKALOIDY SPORYSZU Brak wpływu na czynności poznawcze.

INNE LEKI Aspiryna i niesterydowe leki przeciwzapalne – mogą zapobiegać rozwojowi chAlz (wskazują na to dane epidemiologiczne) Prowastatyna i lowastatyna (lecz nie simwastatyna) - mogą zapobiegać rozwojowi chAlz (wskazują na to dane epidemiologiczne) Egzogenne estrogeny – korzystny wpływ u kobiet z otępieniem ???? Ginkgo biloba ekstrakt Egb 761 – minimalna skuteczność w dawce 120-240 mg/dobę Wyłania się możliwość hamowania 2-ch enzymów które powodują bezpośrednio odkładanie się beta-amyloidu w mózgu: beta sekretazy i gamma sekretazy Szczepionka przeciw chAlz: immunizacja przez przeciwciała skierowane przeciwko beta-amyloidowi (powoduje rozpuszczanie już obecnych w mózgu depozytów patologicznego białkA konformacji beta, lub nawet zapobiega ich tworzeniu się zanim wystąpią kliniczne objawy chAlz.

MEMANTYNA (1) Działanie: Napięciozależny, niekompetycyjny, charakteryzujący się umiarkowanym powinowactwem antagonista receptora NMDA. Blokuje efekty patologicznie zwiększonego stężenia glutaminianu, które może prowadzić do zaburzenia czynności neuronów. Działa antagonistycznie względem receptora 5-HT3, w mniejszym stopniu hamuje receptory nikotynowe. W przypadku alkalizacji moczu szybkość wydalania memantyny przez nerki może ulec 7-9-krotnemu zmniejszeniu Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania u chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <9 ml/min/1,73 m2 pc.). Należy zachować ostrożność u chorych na padaczkę. Należy unikać równoczesnego stosowania innych antagonistów NMDA (np. amantadyna, ketamina, dekstrometorfan), Interakcje: Efekty działania lewodopy, agonistów receptorów dopaminowych oraz leków antycholinergicznych mogą być zwiększone przez równoległe podawanie antagonistów NMDA Działanie barbituranów i neuroleptyków może ulec osłabieniu. Memantyna może modyfikować działanie stosowanych równolegle leków zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych, dantrolenu i baklofenu - konieczna może być modyfikacja ich dawkowania. Nie należy stosować równolegle memantyny i amantadyny, ketaminy lub dekstrometorfanu ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia psychozy farmakotoksycznej.

MEMANTYNA (2) Działanie niepożądane: Ciąża i laktacja: Kategoria B. Pobudzenie, urazy, nietrzymanie moczu, biegunka, bezsenność, zawroty i bóle głowy, omamy, upadki, zaparcia, kaszel, dezorientacja, zmęczenie. Niezbyt często: niepokój, zwiększone napięcie mięśni, wymioty, zapalenie pęcherza i zwiększone libido. Ciąża i laktacja: Kategoria B. Memantyny nie należy stosować u kobiet w ciąży chyba, że jest to absolutnie konieczne. Kobiety przyjmujące memantynę nie powinny karmić piersią Dawkowanie: P.o. niezależnie od posiłków. W 1. tyg. - 5 mg/d, rano; w 2. tyg. dawkę należy zwiększyć do 10 mg/d w 2 dawkach podzielonych w 3. tyg. - do 15 mg/d (10 mg rano, 5 mg po południu). Od 4. tyg. dawka podtrzymująca 20 mg/d w 2 daw. podz. Dawka maksymalna 20 mg/d. U chorych z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 40-60 ml/min/1,73 m2 pc.) dawkę należy zmniejszyć do 10 mg/d. Axura krople 0,01 g/g , tabl. powl. 0,01 g Ebixa krople 0,01 g/g , tabl. powl. 0,01 g

Leczenie psychoz i pobudzenia psychoruchowego Stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Zwykle podaje się wieczorem. haloperidol 0.5 mg/d max 2-5 mg/d klozapina 12.5 mg/d max 75-100 mg/d olanzapina 2,5-10 mg risperidon 0.5-1 mg/d max 4-6 mg/d Benzodiazepiny częściej powodują skutki uboczne (spowolnienie czynności OUN, ataksja, zaburzenia pamięci, splątanie, lęk jako reakcja paradoksalna) i są mniej skuteczne niż leki przeciwpsychotyczne, mogą być jednak skuteczne doraźnie u chorych z nasilonymi stanami lękowymi. Z innych stosowanych leków należy wymienić: TRAZODON: przed snem lub 2-3 x dziennie. Dawka początkowa 25-50 mg/d, max 150-250 mg/d. Objawy uboczne: niedociśnienie ortostatyczne, spowolnienie czynnośi OUN, suchość błony śłuzowej j. ustnej BUSPIRON: dawka początkowa 5 mg/d, można ją stopniowo zwiększać do 60 mg/d max 4 x dziennie. Opisywano zespół serotoninowy

LECZENIE PRZECIWDRGAWKOWE Karbamazepina: stosowana jako lek uspokajający dawka początkowa 100 mg/d 2-4 x dziennie i stopniowo zwiększając w zależności od uzyskanej poprawy klinicznej (stężenie w surowicy nie większe niż 8-12 ng/ml) Walproiniany: dawka początkowa jako środek uspokajający 125-250 mg/d w 2-3 dawkach, można zwiększać (max w surowicy 50-60 ng/ml) Konieczna kontrola leukocytów, elektrolitów, enzymów wątrobowych

LECZENIE DEPRESJI Zaczynamy leczenie od blokerów wychwytu 5-HT (SSRI) FLUOKSETYNA: 5-10 mg raz na dobę, zwiększać co kilka tygodni max do 40-60 mg/d PAROKSETYNA: podobne dawkowanie, można zwiększać częściej co 1-2 tyg ze względu na krótki okres półtrwania SERTRALINA: zaczynamy od dawki 25 mg/d, zwiększamy co 1-2 tyg. do dawki max 150-200 mg/d WENLAFAKSYNA: nie stosować u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Dawka początkowa 18.75-37.5 2 x dziennie. Dawkę można zwiększać w odstępach tygodniowych do max 300-375 mg/d Generalnie nie stosować u chorych z otępieniem leków trópierścieniowych (np. amitryptylina, imipramina). W leczeniu apatii stosuje się niekiedy środki pobudzające: DEKSTROAMFETAMINA lub METYLFENIDAT: dawka początkowa 2.5-5 mg rano, zwiększamy o 2.5 mg co 2-3 dzień, max 30-40 mg/d. AMANTADYNA: dawka początkowa 100 mg/d zwiększana stopniowo do max 200 mg/d. BROMOKRYPTYNA: początkowo 2 x 1.25 mg, stopniowo zwiększać do 2 x 2.5 mg max.

LECZENIE ZABURZEŃ SNU Jeśli otępieniu towarzyszą objawy psychiatryczne leczenie zaburzeń snu obejmuje zwiększenie wieczornej dawki leku: Pacjent z objawami psychotycznymi: otrzymuje dawkę przed snem lub antypsychotyk o najsilniejszym działaniu uspokajającym Pacjent z objawami depresyjnymi – lek przeciwdepresyjny Jeżeli otępieniu nie towarzyszą objawy psychotyczne ale tylko zaburzenia snu krótkotrwale można podawać benzodiazepiny: ZOLPIDEM: 5-10 mg LORAZEPAM: 0.5-1 mg OXAZEPAM: 7.5-15 mg