OSTEOPOROZA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie ppp

OSTEOPOROZA Postępująca uogólniona choroba tkanki kostnej charakteryzująca się niską masą kości i zmianami mikroarchitektury, powodującymi nadmierną ich kruchość oraz podatność na złamania Dane epidemiologiczne wykazują, że u co najmniej co trzeciej kobiety, która ukończyła 50 lat, dojdzie w ciągu jej dalszego życia do złamania kręgu, a u co szóstej do złamania w obrębie stawu biodrowego. W tej ostatniej grupie złamanie, stanie się przyczyną zgonu u 10-20% kobiet.

EPIDEMIA OSTEOPOROZY u 10 - 20% przyczyna zgonu

WPŁYW WIEKU NA PRZEBUDOWĘ KOŚCI Przewaga tworzenia Przewaga resorpcji

ROZPOZNAWANIE OSTEOPOROZY osteoporoza Wartości BMD obniżone o min. 2. 5 SD osteopenia Wartości BMD obniżone o min. 2. 5 SD kontrola leczenia Badania densytometryczne (min. w 2 obszarach) co rok, a po 3 latach co 2 lata (w przypadku skuteczności leczenia)

ZASADY POSTĘPOWANIA W WALCE Z OSTEOPOROZĄ Działania profilaktyczne (prewencja pierwotna) Wczesne rozpoznanie Zapobieganie postępowi choroby (prewencja wtórna) Badania kontrolne podczas leczenia

PROFILAKTYKA OSTEOPOROZY Kobiety w okresie menopauzy 2. Mężczyźni w okresie andropauzy 3. Dzieci i młodzież w okresie wzrostu 4. Osoby z czynnikami ryzyka i chorobami sprzyjającymi osteoporozie

CZYNNIKI RYZYKA OSTEOPOROZY Czynniki, na które nie mamy wpływu: Czynniki, na które mamy wpływ: Płeć kobieca Starzenie się Rasa kaukaska Wywiad rodzinny (ze strony matki) Niedobór wapnia i witaminy D Niedożywienie Brak aktywności fizycznej Niedobór hormonów płciowych Palenie tytoniu Stosowanie niektórych leków (kortykosteroidy, heparyna, pochodne fenytoiny, antyandrogeny, hormony tarczycy, związki glinu)

CHOROBY SPRZYJAJĄCE OSTEOPOROZIE jadłowstręt psychiczny pierwotny hipogonadyzm zespoły złego wchłaniania nadczynność tarczycy przewlekła niewydolność nerek nadczynność przytarczyc zespół i choroba Cushinga Prolactinoma cukrzyca typu I

ZASADY PROFILAKTYKI OSTEOPOROZY Eliminacja czynników ryzyka Dieta i zapewnienie prawidłowego stanu odżywienia Suplementacja wapnia (1200-1500 mg Ca++/d) Suplementacja witaminy D (400-800 j/d) ! Uwaga osoby starsze ! Aktywność fizyczna Leczenie chorób współistniejących Profilaktyczne stosowanie leków ! Zapewnienie dostatecznej podaży wapnia w młodości warunkiem osiągnięcia optymalnej masy szczytowej kości !

LEKI STOSOWANE W PROFILAKTYCE I LECZENIU OSTEOPOROZY Bisfosfoniany Hormonalna terapia zastępcza Selektywne modulatory receptora estrogenowego Kalcytonina silne hamowanie resorpcji kości hamowanie przebudowy kości niewielkie zwiększanie masy kostnej spadek ryzyka złamań kręgosłupa spadek ryzyka złamań w stawie biodrowym (bisfosfoniany, estrogeny)

WYBÓR LEKU ANTYRESORPCYJNEGO

BISFOSFONIANY OH OH OH R1 OH O P O P O O P C P O OH OH OH R2 OH pirofosforan bisfosfonian

Bisfosfoniany Komórki prekursorowe Dojrzałe osteoklasty Kość

STOSOWANIE BISFOSFONIANÓW dawka wstępna podtrzymująca w profilaktyce Alendronian 5-10 mg/dobę (lub 35-70 mg/tydz.) 10 mg/dobę (lub 70 mg/tydz.) 5 mg/dobę (lub 35 mg/tydz.) Risedronian 5 mg/dobę Etydronian wycofany z leczenia osteoporozy – upośledza mineralizację Kwas zolendronowy ??? (iv, co 6 – 12 miesięcy)

ZASADY PRZYJMOWANIA BISFOSFONIANÓW zawsze na czczo (przed i po przyjęciu leku min. 30 minut) zawsze w pozycji pionowej (przed i po przyjęciu leku 30 minut) popić szklanką przegotowanej wody (wyłącznie)

OBJAWY UBOCZNE BISFOSFONIANÓW nudności, wymioty podrażnienie śluzówki przełyku, rzadziej nadżerki zapalenie żołądka biegunki lub zaparcia bóle mięśni sporadycznie: wysypka, rumień

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA BISFOSFONIANÓW Stan zapalny przełyku i żołądka Owrzodzenia przełyku i żołądka Konieczność przyjmowania NPLZ Hipokalcemia

ESTROGENOWA HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA Korzyści zmniejszenie utraty masy kostnej wzrost gęstości mineralnej kości zapobieganie złamaniom kręgosłupa zapobieganie złamaniom st. biodrowego Objawy uboczne rak sutka choroba zakrzepowo-zatorowa rak macicy rak jajnika choroba sercowo-naczyniowa

PRZECIWWSKAZANIA DO HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ Bezwzględne Rak sutka lub macicy Krwawienia z narządu rodnego Choroba zakrzepowo-zatorowa Ciężkie uszkodzenie wątroby Ciąża Względne Choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie Toczeń trzewny układowy Rak sutka w wywiadach rodzinnych Endometrioza Niewyrównane nadciśnienie tętnicze Włókniakowate zmiany w sutkach

DROGI PODANIA I DAWKI ESTROGENÓW doustnie O,625 – 0.3 mg/dobę skoniugowanych estrogenów 1.0 mg/dobę estradiolu przezskórnie 0.05 mg/dobę estradiolu + gestagen np. 10 mg octanu medroksyprogesteronu p.os lub 0.26 mg noretysteronu przezskórnie

SELEKTYWNE MODULATORY RECEPTORA ESTROGENOWEGO (Selective Estrogen Receptor Modulators – SERM) Tamoksyfen Raloksyfen

RALOKSYFEN zapobiega przebudowie kości (60 mg lub 120 mg/dobę) zapobiega i hamuje utratę masy kostnej zapobiega przebudowie kości zmniejsza ryzyko złamań kręgosłupa ale nie stawu biodrowego!!! dodatkowe działanie na inne wrażliwe na estrogeny układy

(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) Badanie MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) 120 mg raloksyfenu 7705 kobiet po menopauzie 60 mg raloksyfenu 3 lata placebo zmniejszenie ryzyka złamań kręgów (RR 0.7 i 0.5; p<0.001) zmniejszenie ryzyka raka sutka (RR 0.24; p<0.001) bez wpływu na ryzyko raka endometrium korzystne działanie na lipidy, choroba Alzheimera ? ale… zwiększenie ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (RR 3.1; p<0.001) inne objawy uboczne: grypopodobne, uderzenia gorąca, obrzęki, kurcze mięśni JAMA, 1999

KALCYTONINA ŁOSOSIOWA 200 jm/dobę donosowo 100 jm/dobę podskórnie Zapobiega i hamuje utratę masy kostnej Może zmniejszać bóle kostne Daje niewielkie objawy uboczne ale… Brak dowodów na zapobieganie złamaniom

Ludzki rekombinowany parathormon Badanie HIP (Hip Intervention Program) 1-34 PTH (teriparatide) złamania kręgosłupa - RR 0.3 złamania pozakręgosłupowe - RR 0.47 objawy uboczne: nudności, wymioty, hiperkalcemia Neer et al. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1434.

Wskazania do podawania PTH stan po złamaniu kości, z gojeniem opornym na bisfosfoniany niektórzy chorzy po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego w zaawansowanej osteoporozie Bonn, Lancet 2004

INNE LEKI Tibolon Kalcytriol Tiazydy Androgeny Czynniki wzrostu Statyny Ranelonian strontu

RANELONIAN STRONTU 3 lata 2 g ranelonianu strontu 1649 kobiet po menopauzie z minimum jednym złamaniem 3 lata placebo zmniejszenie ryzyka złamań kręgosłupa (RR 0.59 ) Rizzoli et al., NEJM 2004

OSTEOPOROZA U MĘŻCZYZN Przyczyny: starzenie się hipogonadyzm zmiany idiopatyczne w przebiegu innych chorób po kortykosteroidach 60% Leczenie: suplementacja wapnia i witaminy D bisfosfoniany