Nudny wykład o leukopenii Dr n. med. Maciej Gontarewicz za zgodą autora prof. dr hab. n. med. Wiesława Wiktora Jędrzejczaka dla studentów przygotował Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie

Krwiotwórcze komórki macierzyste Komórki ukierunkowane neutrofilopoezy Komórki prekursorowe neutrofili Rezerwa szpikowa Pule neutrofilów krwi obwodowej Pula tkankowa neutrofilów

Definicja leukopenii n Zmniejszenie liczby krwinek białych, która jest parametrem technicznym (oznacza łączną liczbę różnych komórek określanych przez tę samą metodę); n Powinno się oddzielnie rozważać niedobór każdego z rodzajów krwinek i to wyrażony w liczbach bezwzględnych. n Praktyczne znaczenie mają: –niedobór granulocytów obojętnochłonnych –niedobór limfocytów CD4+.

Dlaczego powinno się posługiwać bezwzględną liczbą neutrofilów? n dlatego, że operując odsetkiem często zapomina się o podaniu wielkości podstawy, a 10% od 100 czy od 1000 to zupełnie inne liczby; n dlatego, że wszystkie rozważania odnośnie zagrożenia i postępowania odnosimy właśnie do bezwględnej liczby neutrofilów.

Co określa bezwględna liczba neutrofilów? n określa ona liczbę tych komórek w tzw. puli krążącej krwi obwodowej i jest wystarczającym wskaźnikiem całkowitej liczby we krwi obwodowej i w organizmie tylko wtedy, kiedy nie doszło do przesunięć tych komórek pomiędzy innymi pulami dojrzałych neutrofilów oraz wtedy, kiedy niedobór lub nadmiar jest krańcowy.

Pule dojrzałych neutrofili n pula krążąca; n pula przyścienna; n pula tkankowa; n rezerwa szpikowa;

Rezerwa Szpikowa (test hydrokortyzonowy) Pula Krążąca (bezwzględna liczba neutrofilów) Pula Przyścienna (test adrenalinowy) Pula Tkankowa (okienko skórne) Zużywanie Wytwarzanie

Relacje pomiędzy pulami dojrzałych neutrofili n bezpośrednio po powstaniu dojrzały neutrofil spędza około 50 godzin w szpiku tworząc rezerwę szpikową stanowiącą 1/4 całej liczby tych komórek; n następnie spędza między 8 a 16 godzin we krwi, połowę tego czasu we puli krążącej, połowę w puli przyściennej (łącznie pule te stanowią kolejne 1/4); n resztę swojego życia (około 3-5 dni neutrofil spędza w tkankach) i tam ginie - nie wraca już do krążenia. Pula tkankowa stanowi około połowę całej liczby dojrzałych neutrofilów w organizmie.

Bezwzględna liczba neutrofili może być zmniejszona: n umiarkowanie jako cecha osobnicza (neutropenia niewinna); n umiarkowanie w wyniku przesunięcia między pulą przyścienną a krążącą (neutropenia rzekoma) n w wyniku prawdziwych zaburzeń: –zmniejszonej produkcji –zwiększonego niszczenia.

Neutropenia niewinna n rozpoznawana dzięki nieostrej dolnej granicy normy; n norma to klasycznie średnia +/- 2 SD, czyli z definicji 95% zdrowej populacji. 2,5% dzięki tej definicji ma neutropenię; n w wywiadzie u tych osób nie ma zwiększonej zapadalności na zakażenia bakteryjne ani ich cięzkiego przebiegu; n w badaniach laboratoryjnych rezerwa szpikowa jest zachowana a pula tkankowa bogata w neutrofile; n nie wymaga leczenia!!!

Test hydrokortyzonowy dla oceny rezerwy szpikowej n określić wyjściową liczbę neutrofili; n podać dożylnie 200 mg hydrokortyzonu; n określić liczbę neutrofili 4, 5 i 6 godzin po podaniu hydrokortyzonu; n od największej z nich odjąć liczbę wyjściową; n jeśli różnica jest większa niż 2 x 10e9/l to rezerwa szpikowa jest zachowana.

Test płukania jamy ustnej dla oceny puli tkankowej neutrofili n podać choremu do płukania 5 ml fizjologicznego NaCl; n płukać jamę ustną przez 30 sekund; n wypluć do probówki; n określić liczbę neutrofili n brak normy: wynik ma znaczenie jakościowe.

Objawy neutropenii n brak neutrofili sam z siebie nie powoduje żadnych objawów; n nie są znane żadne funkcje neutrofilów, które nie są związane ze zwalczaniem drobnoustrojów i nie mogą być przejęte przez inne komórki; n prawdziwa neutropenia ujawnia się objawami zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego.

Neutropenia polekowa n idiosynkratyczna: wynikająca z osobniczej (i zwykle rzadko występującej) nadwrażliwości na jakiś lek (lub inną substancję) - niezależna od dawki i czasu podawania; n regularna: wynikająca z podstawowego działania leku, zwykle cytostatyku, zależna od dawki i czasu podawania.

Zasady postępowania w neutropeniach polekowych n neutropenia idiosynkratyczna: wyeliminować czynnik sprawczy, izolować chorego, zaczekać i... n neutropenia regularna: gra pomiędzy lekarzem a układem krwiotwórczym - wystąpienie jej jest wpisane w normalny tok postępowania.

Poziomy neutropenii n poniżej 1,5 G/l –zwiększona zapadalność na zakażenia bakteryjne, wymaga wzmożonej higieny; n poniżej 1,0 G/l –grozi zakażeniami zagrażającymi życiu, wskazane stosowanie antybiotyków profilaktycznych n poniżej 0,5 G/l –izolacja, natychmiastowe i intensywne leczenie wszystkich zakażeń n poniżej 0,1 G/l –izolacja w środowisku jałowym, bezpośrednie zagrożenie życia

Czas trwania neutropenii n krótkotrwała –poniżej 1 tygodnia n trwała –1 tydzień-1 miesiąc n długotrwała –powyżej 1 miesiąca

Jakie preparaty stosuje się u chorych z neutropenią? n filgrastim (Neupogen): rekombinowany G- CSF wytwarzany w E. coli; n lenograstim (Granocyte) rekombinowany (glykozylowany) G-CSF wytwarzany w komórkach jajnika chomika chińskiego (CHO); n sargramostim (Leukomax): rekombinowany GM-CSF wytwarzany w E. coli. n Pegylowany G-CSF (Neulasta)

Zagrożenia związane ze stosowaniem czynników wzrostu n niebezpieczeństwo stymulacji komórek nowotworowych posiadających receptor dla tego czynnika: –większe w nowotworach wywodzących się z komórek normalnie regulowanych przez dany czynnik –mniejsze (ale istniejące) w nowotworach wywodzących się z komórek, których normalnie dany czynnik nie reguluje. n obecnie można to zbadać za pomocą cytometru przepływowego.

Co robią granulocytarne czynniki wzrostu w odniesieniu do tego układu? n zwiększają natężenie produkcji granulocytów; n skracają czas ich generacji z prekursorów; n pobudzają niektóre czynności dojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.

Zalety czynników podnoszone przez ich wytwórców n skrócenie pobytu w szpitalu n zmniejszenie zużycia antybiotyków n zwiększenie odsetka remisji? n wydłużenie przeżycia?

Stosowanie czynników wzrostu nie zastępuje: n wyleczenia miejscowych ognisk zakażenia; n higieny chorego, pomieszczeń, powietrza, pożywienia itp.; n stosowania antybiotyków.

Powrót koncentratu granulocytarnego n dostępność czynników wzrostu pozwala lepiej stymulować dawcę granulocytów; n to oznacza kilkukrotnie lepszą kolekcję granulocytów niż klasycznie po stymulacji sterydami; n w sytuacji, w której narastanie oporności drobnoustrojów jest szybsze niż wprowadzanie nowych antybiotyków koncentraty granulocytarne zyskują znowu miejsce w zwalczaniu zakażeń u chorych z neutropeniami - nie ma jednak nowych badań kontrolowanych na ten temat.