Stany nagłego zagrożenia życia u chorych na nowotwory Monika Paluszewska Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej

Stany nagłe u chorych na nowotwory metaboliczne neurologiczne kardiologiczne pulmonologiczne gastroenterologiczne urologiczne zaburzenia hemostazy złamania patologiczne kości

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS – acute tumor lysis syndrome) gwałtownie rozwijające się zaburzenia metaboliczne występujące u chorych na nowotwory samoistnie lub w wyniku leczenia cytostatycznego lub napromieniania liza komórek nowotworowych prowadzi do uwalniania metabolitów wewnątrzkomórkowych (kwasu moczowego i jonów wewnątrz komórkowych) w stopniu przekraczającym zdolności wydalnicze nerek zależy od czynników związanych z nowotworem, związanych z chorym (upośledzona czynność nerek), z leczeniem

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS) rozpad komórek nowotworowych powoduje uwolnienie dużych ilości kwasów nukleinowych, potasu i fosforanów kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn) metabolizowane są przez oksydazę ksantynową do hipoksantyny, ksantyny, a następnie kwasu moczowego (→ wytrąca się w cewkach nerkowych) objawy - hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia (wytrącanie w postaci fosforanu wapnia w tkankach, gł. w nerkach), hipokalcemia, azotemia, ostra niewydolność nerek

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS) czynniki ryzyka - duża masa nowotworu, WBC > 50 G/l, wysoka aktywność LDH, nowotwór o wysokiej frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości, podwyższone stężenie kwasu moczowego, upośledzona funkcja nerek, odwodnienie najczęściej - chłoniaki złośliwe (np. Burkitta, limfoblastyczne, DLBCL), ostre białaczki, guzy lite - rak piersi, jajnika leki - cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia, napromienianie, leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, niesterydowe leki przeciwzapalne), diuretyki oszczędzające potas

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS) objawy znaczącego klinicznie ATLS - stężenie potasu > 6mmol/l, stężenie wapnia < 6mg/dl, stężenie kreatyniny >2,4 mg/dl, zwiększenie stężenia kwasu moczowego, mocznika, fosforanów o 25% wartości wyjściowych, zaburzenia rytmu serca może towarzyszyć zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) objawy kliniczne – zaburzenia świadomości, senność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza nawodnienie 24-48 h przed i w czasie chtp. 4-5 l/dzień + ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d) alkalizacja moczu: 50-100 mEq NaHCO3 /1000 ml płynów (aby pH moczu utrzymać między 7 a-7,5 allopurinol wyjściowo 600-900 mg/dzień codzienna kontrola wagi i bilansu płynów monitorowanie badań 1-2/dobę - kw. moczowy, Na, K, Ca, Mg, fosforany, kreatynina, LDH, glukoza, układ krzepnięcia, morfologia

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Leczenie zespołu ostrego rozpadu guza stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów) → OIOM nawodnienie 5/d i diureza (150-200 ml moczu w ciągu godziny) alkalizacja moczu unikać leków nefrotoksycznych allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek) rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min. 1x dziennie 1-7 dni leczenie hiperkaliemii dializoterapia monitorowanie badań 2-3x/d

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Hiperkalcemia najczęstsze powikłanie metaboliczne u ok. 20% chorych na nowotwory patogeneza - wytwarzanie przez komórki nowotworowe białka związanego z parathormonem (PTHrp) → reabsorbcja wapnia z kości i w kanalikach nerkowych, zwiększenie jelitowego wychwytu wapnia, cytokiny (IL-1, IL-6,TNF) → aktywacja osteoklastów najczęściej: szpiczak mnogi, rak piersi, niedrobnokomórkowy rak płuca, rzadziej drobnokomórkowy rak płuca, rak prostaty, nerki

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Hiperkalcemia objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność, zaburzenia psychiczne, śpiączka objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie, nadmierne pragnienie objawy ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, niedrożność porażenna, objawy zapalenia trzustki objawy ze strony układu krążenia - bradykardia, zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Leczenie hiperkalcemii zapobieganie unieruchomieniu zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np. tiazydy) zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE) zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np. preparaty wielowitaminowe)

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Leczenie hiperkalcemii nawodnienie (0,9% NaCl, aby utrzymać diurezę 150-200 ml/godz), wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej stosowanie furosemidu (ostrożne!) glikokorykosterdy (hydrokortyzon 250 mg doż. co 6-8 godz, prednizon 20-100 mg/d) bifosfoniany klodronian 300mg/d we wlewie 2 godz. przez 2-5 dni pamidronian 30-90 mg we wlewie 2 godz., ew. powtórzyć po 7 dniach zoledronian 4 mg we wlewie 15 min., ew. powtórzyć po 7 dniach kalcytonina (niewydolność nerek) 1 j.m./kg /godz doż. lub 100 j.m. 2-4x/d podskórnie lub domięśniowo hemodializa

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Hipoglikemia wyspiaki wydzielające insulinę (u 80% chorych występuje hipoglikemia) inne nowotwory: mięsaki, międzybłoniak opłucnej, pierwotny rak wątroby (u 20% chorych)

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Niewydolność kory nadnerczy najczęściej pochodzenia jatrogennego: długotrwała sterydoterapia inne przyczyny: martwica pokrwotoczna w przebiegu posocznicy, amyloidoza, pierwotny rak kory nadnerczy, przerzuty do nadnerczy – rzadko objawy niecharakterystyczne przypominające objawy samego nowotworu: osłabienie, chudnięcie, hipotonia, gorączka, hiperpigmentacja skóry

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Niewydolność kory nadnerczy objawy biochemiczne - hiponatremia, hiperkalcemia, kwasica metaboliczna rozpoznanie: stężenie kortyzolu, test stymulacji ACTH, CT lub MRI leczenie – suplementacja (kortykosterydy, mineralokortykosterdy), w przełomie nadnerczowym hydrokortyzon 6x100 mg + nawodnienie 0,9% NaCl

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory zespół ucisku rdzenia kręgowego wzrost ciśnienia śródczaszkowego stan drgawkowy krwotok mózgowy

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory Zespół ucisku rdzenia kręgowego u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny lub przerzutowy) najczęściej zlokalizowane w odcinku piersiowym kręgosłupa, rzadziej w lędźwiowym i szyjnym, mogą być ogniska mnogie mechanizm – bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie rdzenia, złamania kompresyjne kręgów, niedokrwienie najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi, szpiczak mnogi

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory Zespół ucisku rdzenia kręgowego objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa miejscowy lub/i korzonkowy , nasila się podczas wysiłku, kaszlu i w pozycji leżącej, zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji zwieraczy, niedowłady rozpoznanie – rtg kości kręgosłupa, MRI (badanie z wyboru), CT, mielografia, ew. biopsja guza

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory Zespół ucisku rdzenia kręgowego - leczenie bez objawów neurologicznych kontrola bólu nie ma konieczności podawania kortykosterydów radioterapia do dawki 3000-3500 cGy chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych z objawami neurologicznymi hospitalizacja leczenie przeciwbólowe podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka leczenie operacyjne

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory Wzrost ciśnienia środczaszkowego przyczyny - pierwotne i wtórne nowotwory, krwawienie śródczaszkowe, zakrzepica żylna, zapalenie opon mózgowych, ropień przerzuty - u 10-30% chorych na nowotwory, najczęściej rak płuca, piersi, czerniak objawy - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, objawy oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność źrenic, ogniskowe objawy neurologiczne

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory Wzrost ciśnienia śródczaszkowego rozpoznanie - badania CT, MRI leczenie objawowe - podanie mannitolu, deksametazonu leczenie przyczynowe w przypadku przerzutów zależnie od rodzaju nowotworu – operacyjne, napromienianie, chemioterapia leczenie wspomagające - KKP, antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

Ostre Stany neurologiczne u chorych na nowotwory Stan drgawkowy przyczyny - najczęściej przerzuty, jako powikłanie radioterapii i chemioterapii (cytostatyki - MTX, ARA-C, ifosfamid, cisplatyna) Krwotok mózgowy przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne zaburzenia krzepnięcia (DIC), leukostaza, najczęściej - czerniak, nowotwory zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca występowanie – najczęściej w zaawansowanym raku płuca, piersi oraz w u chorych na białaczki, chłoniaki nieziarnicze, czerniaka, rzadziej po chemioterapii (np. AraC), radioterapii objawy zależą od nasilenia wysięku – często bezobjawowy, duszność, ból w klp, kołatanie serca, osłabienie, zmęczenie w badaniu przedmiotowym – tachykardia, ściszenie tonów serca, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, w tamponadzie – tętno paradoksalne (obniżenie ciśnienia skurczowe w czasie wdechu o ponad 10 mm Hg), spadek RR

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca rozpoznanie - USG, rtg klp, ekg, CT klp, nakłucie osierdzia + badanie płynu biochemiczne, bakteriologiczne, cytologiczne leczenie zależy od nasilenia objawów hemodynamicznych – leczenie cytostatyczne (n. chemiowrażliwych – białaczki, chłoniaki, rak piersi, rak płuca), w wybranych przypadkach radioterapia, u chorych z tamponadą – nakłucie osierdzia, leczenie operacyjne (ew. podanie leków obliterujących) ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie kortykosterydów, NLPZ

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Ostre niedokrwienie mięśnia serca występowanie - fluorouracyl (wlewy ciągłe, z cisplatyną), napromienianie klp objawy kliniczne (mogą wystąpić zanurzenia rytmu, zatrzymanie krążenia) + ekg koronarografia – bez zmian miażdżycowych zwykle skurcz tętnicy wieńcowej leczenie – odstawienie cytostatyku, podanie nitratów i blokerów kanału wapniowego Zaburzenia rytmu serca przyczyny -naciekanie serca, leki cytostatyczne (antracykliny) leczenie – leki antyarytmiczne

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność krążenia przyczyny – antracykliny, mitoksantron, cyklofosfamid, ifosfamid, pakitaksel, IL-2, interferon α ostra i przewlekła zwykle kumulacyjna, zależna od dawki leku (u 7-15% chorych po przekroczeniu dawki 450-500mg/m2) mechanizm - tworzenie wewnątrz komórek wolnych rodników (doksorubicyna) czynniki ryzyka - całkowita dawka kumulacyjna, wiek (> 65 rż i < 4 rż), wcześniejsza lub jednoczesna radioterapia śródpiersia, wcześniejsze leczenie antracyklinami, choroby serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność krążenia objawy - różnego stopnia objawy niewydolności krążenia rozpoznanie i monitorowanie leczenia – usg z oceną frakcji wyrzutowej (EF), biopsja z oceną histologiczną zapobieganie - przestrzeganie dawki do 550 mg/m2 (450 mg/m2) doksorubicyny, przerwanie leczenie po wystąpieniu zmian w badaniach dodatkowych, ograniczenie stosowania po 70 rż i przy chorobach współistniejących, podawanie dekstrazoksanu leczenie – nie ma leczenia które może cofnąć kardiomiopatię poantracyklinową, leczenie niewydolności krążenia, przeszczep serca

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Zespół żyły głównej górnej zespół objawów spowodowanych utrudnieniem przepływu krwi przez żyłę główną górną do prawego przedsionka przyczyny – ucisk, naciekanie, zakrzepica, w ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór najczęściej - rak płuca (52-81%), chłoniaki (2-20%), przerzuty do węzłów śródpiersia (8-10%)

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Zespół żyły głównej górnej objawy ostre lub podostre zależnie od przyczyny, szybkości narastania, umiejscowienia niedrożności, występowania zakrzepicy i sprawności krążenia obocznego objawy - obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel, zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy, bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka, stridor przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn górnych, poszerzenie żył powierzchownych, sinica, przekrwienie spojówek, tarcza zastoinowa, senność

Ostre Stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Zespół żyły głównej górnej badania diagnostyczne - rtg klp (masa guzowata w górnym śródpiersiu lub poszerzenie śródpiersia (u 10-40% w prawej wnęce, u 25% płyn w opłucnej), CT klp, MRI, badanie cytologiczne plwociny, bronchoskopia, mediastinoskopia, torakotomia, ocena histologiczna pobranych wycinków leczenie – radioterapia (skuteczna u 70-90% chorych), chemioterapia, leczenie przeciwkrzepliwe?, leczenie operacyjne (stenty, by-passy), leczenie wspomagające (kortykosterydy, diuretyki, tlen, tracheotomia, intubacja)

Ostre Stany pulmonologiczne u chorych na nowotwory Niedrożność dróg oddechowych Stany nagłe w przebiegu chorób miąższu płuc pierwotne lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc, zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc, zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna), nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych Zmiany w obrębie opłucnej guz opłucnej, wysięk w opłucnej

Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotwory Niewydolność nerek przednerkowa - (hipowolemia, spadek objętości minutowej, układowe rozszerzenie naczyń, skurcz naczyń nerkowych ← hiperkalcemia, zespół nadlepkości) nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie spowodowane radioterapią, toksyczność chemioterapii (ostra martwica cewek), uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk naczyń nerkowych przez guz lub przerzut pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez węzły, zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej

Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotwory Niewydolność nerek cisplatyna → martwica bliższych cewek, zapobieganie - nawodnienie z manitolem, dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych karboplatyna → uszkodzenie cewek, zapobieganie - dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych metotreksat → martwica cewek krętych, zapobieganie - nawodnienie + alkalizacja (pH moczu ≥ 7), folinian wapnia

Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotwory Krwawienie z pęcherza moczowego przyczyny - nowotwory dróg moczowych, zakażenie (wirusy), zapalenie popromienne lub polekowe (cyklofosfamid, ifosfamid w dużychdawkach), zaburzenia hemostazy zapobieganie – zredukowanie dawek cytostatyków lub zmiana leku, nawodnienie z forsowaną diurezą, mesna (uromitexan) - mesna reaguje z akroleiną tworząc nieaktywne połączenie (sposób podawania zależy od dawki cytostatyku i schematu leczenia), cewnik, alkalizacja moczu

Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotwory Postępowanie w krwawieniu z pęcherza moczowego: forsowana diureza stałe płukanie pęcherza roztworem NaCl przez cewnik przetoczenie KKP u chorych z małopłytkowością leczenie przeciwwirusowe w razie dodatnich testów leki zwiotczające mięśnie gładkie płukanie pęcherza - azotanem srebra, formaliną (w znieczuleniu ogólnym), analogami prostaglandyny F2alfa cystoskopia, ewakuacja skrzepu i ewent. diatermia cystektomia

ZŁAMANIA PATOGICZNE W PRZEBIEGU PRZERZUTÓW DO KOŚCI występują u ok. 20% chorych na nowotwory, gł. na raka piersi, szpiczaka najczęściej - kręgosłup, miednica, żebra objawy - nagły ból, objawy ubytkowe leczenie - zaopatrzenie ortopedyczne (zabiegi stabilizujące, gwoździowanie, rekonstrukcja kostna), radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia, leczenie wspomagające - bifosfoniany

ZABURZENIA HEMOSTAZY U CHORYCH NA NOWOTWORY w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego - gł. krwawienia, w guzach litych - gł. powikłania zakrzepowo-zatorowe Powikłania krwotoczne Małopłytkowość Zaburzenia funkcji płytek krwi DIC Pierwotna aktywacja fibrynolizy Naciekanie wątroby przez nowotwór Nabyty zespół von Willebranda Jatrogenne powikłania krwotoczne

Zakrzepica u chorych na nowotwory najczęstsze powikłanie i druga przyczyna zgonów w tej grupie u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy zakrzepicy, w badaniach autopsyjnych nawet u 90% chorych z ch. nowotworową zakrzepica, a u ok. 50% zatorowość płucna najczęściej w przebiegu nowotworów trzustki (30%), płuca (30%), żołądka (15%), jelita grubego (3-16%), jajnika (7%), macicy (7%), prostaty (2-7%)

Zakrzepica u chorych na nowotwory Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych Zatorowość płucna Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych Wędrujące zapalenie żył powierzchownych Zespół Budd-Chiari Mikroangiopatia zakrzepowa - przyczyną jest agregacja płytek z powodu braku metaloproteinazy osoczowej rozkładającej wielkocząsteczkowe multimery cz. von Willebranda

Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego występuje u 10-75% chorych na nowotwory najczęściej w przebiegu - ostrych białaczek (promielocytarna, mielomonocytowa, limfoblastyczna), chłoniaków immunoblastycznych, czerniaka, raka jajnika, drobnokomórkowego raka płuca, raka piersi, żołądka