PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK Zmiany zapalne indukowane przez czynniki immunologiczne, dotyczące głównie różnych struktur kłębuszków nerkowych, a często i pozostałych struktur nerki, bez towarzyszących zmian w innych narządach.

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK *nie należą do najczęstszych schorzeń układu moczowego! ALE *są jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek! Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek u osób rozpoczynających dializy.

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK- epidemiologia Ocena występowania kłębuszkowych zapaleń nerek jest utrudniona z powodu trudności w ustalaniu warunków do przeprowadzenia populacyjnych badań epidemiologicznych. Na podstawie rejestrów biopsji nerki można ocenić zapadalność i chorobowość w danym regionie; porównywanie tych danych jest trudne ze względu na znaczne różnice w analizowanych grupach oraz różnicach w standartach postępowania diagnostycznego.

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNYCH KZN BIAŁKOMOCZ RÓŻNY OBRAZ KLINICZNY KRWINKOMOCZ lub KRWIOMOCZ OBRZĘKI NADCIŚNIENIE TĘTNICZE SZCZEGÓŁOWYWYWIAD CHOROBOWY!!!

BIAŁKOMOCZ OKRESOWY STAŁY ORTOSTATYCZNY CZYNNOŚCIOWY Wysiłek Gorączka Nagłe oziębienie Niewydolność serca Ciężki stres psychiczny Długotrwała poz stojąca BEZOBJAWOWY NERCZYCOWY

Białkomocz w rutynowym badaniu moczu Gorączka, Wysiłek fizyczny Powtórzenie testu 3x Badanie fizykalne PomiarRR STAŁY BIAŁKOMOCZ I KRWIOMOCZ Koniec diagn STAŁY IZOLOWANY BIAŁKOMOCZ Ocena RR, Dobowy białkomocz USG j brzusznej Ocena GFR Poziom C3 dopełnacza Białkomocz w ciągu dnia Ocena RR, Dobowy białkomocz, USG j brzusznej Ocena GFR, Poziom C3 dopełniacza Odchylenia od normy Ocena RR USG j brzusznej Stęż kreat BIOPSJA NERKI Norma Kontrola co 6 mies GFR co rok Norma Koniec diagn, Okresowa kontrola Kontrola raz w roku Białkomocz do 2g/d, Prawidłowe RR i GFR Jeśli: GFR RR krwiomocz Białkomocz okresowy Coroczna kontrola

KRWIOMOCZ MIKROSKOPOWY lub MAKROSKOPOWY KŁĘBUSZKOWY POZAKŁEBUSZKOWY Erytrocyty dysmorficzne (akantocytoza, anizocytoza) Wałeczki erytrocytarne Jednocześnie białkomocz INNE PRZYCZYNY

Krwiomocz w rutynowym badaniu moczu - algorytm Koniec diagn Powtórzenie testu 3x Krwiomocz w rutynowym badaniu moczu - algorytm STAŁY MIKROSKOPOWY KRWIOMOCZ Białkomocz (+) Wałeczki erytroc (+) lub (-) RR prawidł lub podwyższ Białkomocz (-) Wałeczki erytroc (-) Prawidłowe RR Posiw moczu (-) Erytrocyty prawidłowe Każdy wiek < 50 rż > 50 rż USG nerek, GFR, Frakcja C3 dopełniacza Erytrocyty dysmorficzne Wywiad rodzinny Bad osadu moczu Wywiad rodzinny (+) Erytrocyty dysmorf USG nerek Audiogram GFR BIOPSJA NERKI Ocena urologiczna Erytrocyty prawidł Wywiad rodzinny (-) USG nerek GFR Postępowanie zależne od rozpoznania Postępowanie zależne od wyniku

ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY Osad moczu * mikro- lub makroerytrocyturia * wałeczkomocz * leukocyturia * białkomocz Obraz kliniczny * oliguria * obrzęki * nadciśnienie tętnicze * bóle brzucha i okolicy lędźwiowej * gorączka

ZESPÓŁ NERCZYCOWY Wieloprzyczynowy zespół objawów wywołany wzrostem przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i wynikającym z tego masywnym białkomoczem, przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju. * dobowe wydalanie białka większe niż 3,5 g/1,73 m2/dobę * towarzyszą temu z różną częstością: hipoalbuminemia dysproteinemia obrzęki hiperlipidemia z lipidurią stan nadkrzepliwości mogą występować również zaburzenia endokrynologiczne, immunologiczne, niedożywienie, zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej, dysfunkcja cewek nerkowych, niedobory pierwiastków śladowych

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNYCH KZN OSTRE KZN GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN PRZEWLEKŁE KZN pod postacią:  izolowanego białkomoczu  nawracającego krwiomoczu  zespołu nefrytycznego  zespołu nerczycowego  przewlekłego uszkodzenia kłębuszków nerkowych

Diagnostyka kłębuszkowych zapaleń nerek * białkomocz dobowy * ocena osadu moczu – erytrocyty dysmorficzne, akantocyty, leukocyty, wałeczki * wskaźniki stanu zapalnego – CRP, ASO * aktywność hemolityczna osocza, stężenie składowych dopełniacza * przeciwciała ANA, ANCA, anty-GBM * przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne np. CMV, HIV, HBsAg,aHCV * ocena funkcji nerek - GFR * USG nerek * biopsja nerki

BIOPSJA NERKI WSKAZANIA zespół nerczycowy lub białkomocz powyżej 2g/d izolowany krwinkomocz wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek ostra niewydolność nerek o niejasnej przyczynie upośledzona czynność nerki przeszczepionej PRZECIWWSKAZANIA stan nerki stan pacjenta - liczne torbiele - skaza krwotoczna - pojedyńcza nerka własna - źle kontrolowane RR zakażenie ukł moczowego - niewyrównana mocznica - zmiany ropne skóry - otyłość - ropień okołonerkowy - brak współpracy chorego - nowotwór nerki

BIOPSJA NERKI POWIKŁANIA mikroskopowy krwinkomocz makroskopowy krwiomocz mały krwiak wewnątrznerkowy lub podtorebkowy kolka nerkowa związana ze skrzepami krwi krwiak okołonerkowy - infekcja przetoka tętniczo – żylna odma opłucnowa zgon

OSTRE (rozlane poinfekcyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek *wtórnie do różnych zakażeń bakteryjnych (często PACIORKOWCOWYCH), grzybiczych, wirusowych i pierwotniakowych. *częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych) *klinicznie: - triada Addisa (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, krwinko- i wałeczkomocz erytrocytarny) - białkomocz nie przekraczający 3,5 g/d - ostra zapalna niewydolność nerek *rozpoznanie – aktywny osad moczu, ponad 80%erytr dysmorficznych -  ASO -  IgG, IgM -  RF -  aktywności hemolitycznej dopełniacza *leczenie – antybiotykoterapia, leczenie objawowe, eliminacja źródeł zakażenia

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE kłębuszkowe zapalenie nerek KLINICZNIE – szybki ubytek funkcji nerek, ze spadkiem GFR o co najmniej 50% w ciągu kilku tygodni do 3 miesięcy MORFOLOGICZNIE – rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w co najmniej 50% kłębuszków komórkowych półksiężyców wypełniających przestrzeń Bowmana z towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych. 3 MECHANIZMY PATOGENETYCZNE  linijne złogi przeciwciał klasy IgG wzdłuż podąródbłonkowej strefy błony podstawnej – przeciwciała antyGBM  ziarniste złogi IgG i C3  brak złogów immunologicznych – zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał ANCA w surowicy

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE kłębuszkowe zapalenie nerek * rozpoczyna się zespołem niespecyficznych objawów – bóle mięśni, stawów, brzucha i okol lędźwiowej, gorączka i osłabienie * białkomocz, krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne * nadciśnienie tętnicze * oliguria, szybko postępująca niewydolność nerek * w typie 2 częsty związek z poprzedzającą infekcją bakteryjną (paciorkowcową) * w typie 1 i 3 krwioplucie * w typie 3 śluzowo-ropna wydzielina z nosa, zapalenie zatok, owrzodzenia śluzówek W każdym przypadku podejrzenia gwałtownie postępującego kzn jak najwcześniejsza biopsja nerki – typowy przebieg kliniczny, duże nerki w USG, także wtedy gdy stężenie kreatyniny > 5,5 mg%

Ogniskowe segmentalne szkliwiejące kłębuszkowe zapalenie nerek MORFOLOGICZNIE Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych kłębuszków, a obrębie kłębuszka Tylko niektórych fragmentów pętli naczyniowej KLINICZNIE * nieselektywny białkomocz, przeważnie w formie zespołu nerczycowego * u 50% chorych towarzyszy krwinkomocz, u 5-10% makroskopowy krwiomocz * częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz ze spadkiem GFR * zła odpowiedź na leczenie immunosupresyjne * przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej niewydolności nerek

Mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek MORFOLOGICZNIE Bujanie komórek mezangium, rozplem macierzy mezangialnej; Immunomorfologicznie różne złogi (IgG, IgM, IgA, składowe dopełniacza) KLINICZNIE * bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny • zespół nerczycowy • bezobjawowy białkomocz • krwinkomocz lub krwiomocz * przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej niewydolności nerek

Nefropatia IgA (choroba Bergera) MORFOLOGICZNIE Odmiana mezangialno rozplemowego kzn Immunomorfologicznie masywne złogi IgA a mezangium KLINICZNIE * gen odpowiedzialny zlokalizowany na 6q22 – 23 * wzrost krążących IgA (czynnikami inicjującymi wytwarzanie mogą być wirusy i bakterie na błonie śluzowej ukł oddechowego, gluten, bakterie przewodu pokarmowego) * typy krwiomoczu • izolowany makroskopowy krwiomocz • nawracające epizody makroskopowego krwiomoczu oddzielone okresami bezbjawowego krwinkomoczu • bezobjawowy krwinkomocz, często z towarzyszącym białkomoczem i wałeczkomoczem * progresja niewydolności nerek zazwyczaj powolna, białkomocz >1g/d pogarsza rokowanie

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek MORFOLOGICZNIE Odkładanie złogów IgG i dopełniacza na podnabłonkowej stronie kłębuszkowej błony podstawnej KLINICZNIE * może występować jako choroba pierwotna lub być powikłaniem wielu chorób ogólnoustrojowych(zakażenie wirusowe, nowotwory) * 70 – 80% przebiega pod postacią skrycie rozwijającego się zespołu nerczycowego * u 40 – 60% chorych jednocześnie pojawia się krwinkomocz, rzadziej krwiomocz * Zakrzepica żył nerkowych u 25 – 50% chorych * u 50% chorych samoistne remisje kliniczne * dobowa utrata białka przekraczająca 8g przez ponad pół roku zwiększa ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek

Błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek MORFOLOGICZNIE Rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie błony podstawnej. Złogi Ig w mezangium i podśródbłonkowo (typ 1), depozyty w błonie podstawnej (typ 2), złogi podśródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3) KLINICZNIE * początek nagły i ostry, po przebyciu infekcji lub skryty, trudny do ustalenia * u części chorych aktywne ogniska przewlekłego zakażenia * Zróżnicowane obrazy kliniczne – zespól nerczycowy, białkomocz i krwinkomocz, przewlekły zespół nefrytyczny, szybko postępujące uszkodzenie nerek (wałeczki erytrocytarne) * nadciśnienie u 50 – 80% chorych, oporne na leczenie *obniżone stężenie składowej C3 dopełniacza u 60 – 70% chorych * 50% chorych po 5 latach wymaga leczenia nerkozastępczego

Kłębuszkowe zapalenie nerek o charakterze zmian minimalnych MORFOLOGICZNIE Prawidówy obraz morfologiczny w mikroskopie świetlnym. Zlewanie wypustek stopowatych podocytów w mikroskopie elektronowym KLINICZNIE * typową manifestacją kliniczną jest zespól nerczycowy,niekiedy z krwinkomoczem i nadciśnieniem tętniczym * okresy remisji naprzemiennie z nawrotami zespołu nerczycowego * powikłania zakrzepowo – zatorowe, wtórna nadczynność przytarczyc, zaburzenia wzrostu u dzieci

Leczenie pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek GLIKOKORTYKOIDY 1. Dożyle pulsy metyloprednisolonu w dawce 5 – 15 mg/kg mc (nie więcej niż 1g) przez 3 kolejne dni, następnie prdnizon doustnie w dawce 0,5 – 1mg/kg mc 2. Prednizon doustnie w dawce 0,5 – 2 mg/kg mc w stopniowo redukowanych dawkach LEKI ALKILUJĄCE 1. Dożylne pulsy cyklofosfamidu 0,5 – 1g/m2 , 6 – 12 pulsów 2. Cyklofosfamid doustnie 1 – 3 mg/kg mc Maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg 3. Chlorambucil 0,006 – 0,1 mg/kg mc ANTAGONIŚCI ZASAD PURYNOWYCH 1. Azatiopryna indukcja 3mg/kg mc, leczenie podtrzymujące 1 – 2 mg/kg

Leczenie pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek 2. Mykofenolan mofetilu 1- 2 g/d LEKI HAMUJĄCE KALCYNEURYNĘ I ANTYPROLIFERACYJNE 1. Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d 2. Takrolimus SIROLIMUS IMMUNOGLOBULINY WYMIENNE PRZETACZANIE OSOCZA - PLAZMAFEREZA