Gospodarka wodno-elektrolitowa Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Żywienia AM Kier. Klin. Prof. I.W. Krasnodębski M. Wroński / G. Gulak

Przykłady zleceń lekarskich : Mężczyzna, lat 70 (waga – 50 kg) został przyjęty z powodu bólów brzucha. 2 x 500 ml 0,9% NaCl 2 x 500 ml PWE 2 x 500 ml Glu / NaCl 2:1 Kobieta, lat 80 (waga – 60 kg), przyjęta po urazie głowy. W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę natremia wynosząca 165 mmol / l. Furosemid – 2 x 40 mg iv 4 x 500 ml 0,9% NaCl

Przestrzenie płynowe ustroju TBW (total body water) – 60% BM (body mass) ICF (płyn wewnątrzkomórkowy) – 40 % ECF (płyn pozakomórkowy) – 20 % IF (płyn śródmiąższowy) – 16 % PV (osocze) – 4 % TBW = ICF + ECF = ICF + IF + PV U 70 kg młodego mężczyzny: 42 = 28 + 14 = 28 + 11 + 3 Płyny elektrolitowe przechodzą tylko do przestrzeni ECF w proporcji odpowiadającej objętości w ustroju, czyli IF: PV = 4:1 Glukoza przechodzi do całej wody ustroju również zachowując proporcje objętości w ustroju. Wniosek: 1000 ml 0,9% NaCl iv – w naczyniach pozostaje 250 ml 1000 ml 5% glukozy iv – w naczyniach pozostaje 70 ml

Podstawowe zapotrzebowanie dzienne na wodę i elektrolity Woda – 30 ml / kg mc (1800-2400 ml) Sód - 1-2 mmol / kg mc (80-100 mmol) Chlor - 1-2 mmol / kg mc (80-100 mmol) Potas - 0,5-1,0 mmol / kg mc (40-60 mmol)

Pokrycie podstawowego zapotrzebowania na wodę i elektrolity płynami dożylnymi 4 x 500 ml 0,9% Glu / NaCl 2:1 ( 100 mmol NaCl ) 4 x 10 mmol KCl ( do każdej kroplówki 10 mmol KCl ) wlew dożylny: 125-250 ml / godzinę ( 2-3 godzin na kroplówkę )

Całkowite zapotrzebowanie na wodę i elektrolity Podstawowe zapotrzebowanie: Straty mierzalne: Mocz – 1200 ml Kał – 100 ml Straty niemierzalne (ok.. 800 ml): Płuca - 600 ml Pot – 200 ml Dodatkowe strat płynów ustrojowych ( nawet kilka litrów ): krwotok, wymioty, sonda dożołądkowa, poty, przetoki jelitowe, biegunka, stomia, oparzenie

Pokrycie dodatkowych strat płynów ustrojowych Utrata krwi i osocza ( krwotok, oparzenie ): 0,9% NaCl, płyny koloidowe, krew, ME Utrata czystej wody ( poty, gorączka ): 5% glukoza 300-1000 ml – poty łagodne - zlewne 200 ml na 1º powyżej 37ºC Utrata płynów kwaśnych ( wymioty, sonda ): 0,9% NaCl, płyn Ringera Utrata płynów zasadowych (przetoki jelitowe, żółciowe i trzustkowe, stomia): zbuforowane płyny izotoniczne – PWE, płyn Ringera z mleczanem 1 ml = 1 ml

Płynoterapia przedoperacyjna ( głodówka ) Ilość płynów = ( 60 ml + 1 ml na każdy kg mc powyżej 20 kg ) x liczba godzin głodzenia Płyny nieelektrolitowe i hipotoniczne ( utrata głównie płynów nieelektrolitowych ): 5% glukoza, Glu/NaCl 2:1.

Płynoterapia śród- i pooperacyjna ( O doba ) Minimalne śródoperacyjne zapotrzebowanie na płyny: 4 ml / kgmc / h – mały zabieg 6 ml / kgmc / h – średni zabieg 8 ml / kgmc / h – duży zabieg 2. Utrata krwi: 3 - 4 ml na każdy 1 ml krwi utraconej podczas operacji 3. Diureza: 1 ml na każdy ml wydzielonego moczu Uzupełnianie tylko krystaloidami jeśli: - HCT > 30% - Oceniana utrata krwi < 7 ml / kg mc lub < 20% W przeciwnym razie koloidy w ilości równej ilości utraconej krwi oraz krystaloidy jak w punkcie 1 i 3.

Monitorowanie płynoterapii Bilans płynów ( ok. 1000 ml utraty niewidocznej ) Codzienne ważenie Badania laboratoryjne: morfologia, kreatynina, mocznik, jonogram, badanie moczu ( jony ) Pomiar HR, RR, OCŻ

Zaburzenia gospodarki wodnej i sodowej Zaburzenia gospodarki wodnej rozpoznaje się tylko na podstawie badań laboratoryjnych: 1. stężenie sodu w osoczu 2. osmolarność osocza Jeśli wyniki tych badań są w normie, to chory nie ma zaburzeń gospodarki wodnej !!! Zaburzenia gospodarki sodowej rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego: Zmiana objętości płynu pozakomórkowego (ECF): zmiana masy ciała, zastój w krążeniu małym, obrzęki, hipotonia, nadciśnienie, przepełnione żyły szyjne. Badania laboratoryjne pośrednio świadczą o zaburzeniach gospodarki sodowej ( HCT, Hb, albuminy ): „zagęszczony”, „rozwodniony”

Gospodarka wodna ( badania laboratoryjne ): niedobór wody – ↑Na i ↑Osm bez zaburzeń – Na 135-145mmol/l i Osm 280-290mOsm/l nadmiar wody – ↓Na i ↓Osm Gospodarka sodowa (badanie fizykalne): Niedobór sodu – ↓ECF Bez zaburzeń – prawidłowe ECF Nadmiar sodu -↑ECF W warunkach klinicznych stwierdza się zwykle różne połączenia wymienionych zaburzeń.

Zaburzenia gospodarki wodnej Objawy kliniczne w nadmiarze i deficycie wody są podobne: - zaburzenia świadomości (spowolnienie, senność, splątanie, śpiączka) - osłabienie siły mięśniowej - napady drgawkowe

ilość mmol NaCl konieczna do zmiany natremii o 10 mmol / l Nadmiar wody Na < 135 mmol/l Osmolarność < 280 mOsm/l Leczenie ( pilne: Na < 120 mmol / l lub występują objawy ) – polega na usunięciu wolnej wody Ograniczenie płynów < 1000 ml na dobę 20% mannitol 25 - 100 g dziennie w 4 dawkach 0,9% NaCl +/- 10% NaCl ( duża ilość płynów konieczna do wyrównania natremii ) Stężone roztwory – 10% NaCl do żyły centralnej ilość mmol NaCl konieczna do zmiany natremii o 10 mmol / l = 6 x masa ciała ( kg ) Korekcja natremii powoli ( !!! ) z szybkością < 12 mmol/l na dobę lub < 0,5 mmol/l na godzinę ( ryzyko zespołu demielinizacji mostu )

Szczególne sytuacje związane z hiponatremią Pseudohiponatremia: ↓Na, osmolarność ↑/N (nie wymaga korekcji elektrolitów lub wody, ale leczenia choroby podstawowej): hiperproteinemia hiperlipidemia hiperglikemia ( na każde 100 mg% powyżej 100 mg% spadek natremii o 1,6 mmol/l) Zespół nadmiernego wydzielania ADH ( SIADH – syndrome of inappropiate ADH ): Nadmiar wody ( hiponatremia, hipoosmolarność ) Stężenie Na w moczu > 20 mmol / l Osmolarność osocza < osmolarność moczu Nie stwierdza się niewydolności nerek, wątroby, hipotonii lub obrzęków

ilość wody ( l ) konieczna do zmiany natremii o 10 mmol / l Niedobór wody Na > 145 mmol/l Osmolarność > 290 mmol/l Leczenie ( pilne – Na > 160 mmol / l lub występują objawy ) – polega na podaży wolnej wody 5% glukoza dożylnie ilość wody ( l ) konieczna do zmiany natremii o 10 mmol / l = 4% x masa ciała ( kg ) Uwaga: często współistnieje niedobór sodu ( ↓ECF ), co wymaga wstępnego leczenia 0,9% NaCl. korekcja zaburzeń powoli ( !!! ) - ryzyko obrzęku mózgu

Niedobór sodu ↓ ECF w badaniu fizykalnym: hipowolemia, niskie ciśnienie, ↑HR. Badania dodatkowe: Na w moczu < 15 mmol / dobę Osmolarność moczu > 450 mOsm / l Ciężar właściwy moczu > 1015 Mocznik / kreatynina > 20:1 ↑ HCT, ↑ Hb, ↑ albumin ( „zagęszczony” ) Leczenie: Płyny elektrolitowe izoosmotyczne: 0,9% NaCl, płyn Ringera, PWE, płyny koloidowe

Nadmiar sodu ↑ ECF w badaniu fizykalnym: wzrost masy ciała, zastój w krążeniu małym, obrzęki obwodowe, nadciśnienie tętnicze. Badania: HCT, ↓Hb, ↓albuminy ( rozwodniony ) Próg powstawania obrzęków: 3 - 6 litrów Obrzękorodne stężenie albumin: 1,5 - 2,0 g% Leczenie: Ograniczenie NaCl < 1 - 2 g / dobę ( 17 - 34 mmol / dobę ) Leczenie spoczynkowe, pończochy elastyczne Diuretyki: furosemid + / - spironolakton

Hiperkaliemia K > 4,5 mmol/l pseudohyperkaliemia: hemoliza, leukocytoza, trombocytoza  pH o 0,1   K o 0,2-1,7 mEq/l  K w niewydolności nerek tylko przy oligurii i anurii ekg:  T,  P, szerokie QRS (nasilenie zmian koreluje z poziomem hiperkaliemii) Leczenie: 1. łagodna (< 7,0 mmol/l ) - odstawić płyny i leki powodujące wzrost K - diureza forsowana: furosemid + 0,9% NaCl - żywice jonowymienne (Resonium) 2. ciężka (> 7,0 mmol/l ) – wyrównywanie zaburzeń pod kontrolą ekg: a. 10ml 10% chlorku wapnia iv we wlewie 1 ml/min (można powtórzyć) po 30 minutach (działa około 30 minut) b. 40-80 ml 8,4% NaHCO3 w 1000 ml 5% Glu przez 30-60min (działa ok. 2 godziny) c. 2 x 500ml 10% Glu + 10j insuliny przez 30-60 min (iv obw.) lub 40ml 40% Glu + 5j insuliny przez 30-60min (iv centr) – działa 4-8 godzin d. żywice polistyrenowe (Resonium) 1g = 1mEq K: doustnie – 15 g, doodbytniczo – 30-45 g; stosowane ponad 2 dni - kontrola Mg i Ca. Działa 4-6 godzin e. furosemid 20-40mg iv i powtórzyć f. hemodializa

Hipokaliemia K < 3,5 mmol/l  pH o 0,1   K o 0,4 mmol/l  K: anabolizm, początek TPN, oparzenia ekg:  U,  T (!!! nasilenie zmian w ekg nie koreluje z poziomem K jak w przypadku hiperkalemii) Leczenie: 1. łagodna - 3,0-3,5 mmol/l doustnie 100-150 mmol dziennie (formy prolongatum nie są zalecane) 2. ciężka < 3,0 mmol/l KCl iv w 0,45-0,9% NaCl do poziomu 3,0 mmol/l w ciągu 12-48 godzin, a reszta deficytu przez 2-5 dni (iv lub po) wlew 10-20 mmol/h stężenie 20-40 mmol/l podaż 100-120 mmol/dobę

Hipomagnezemia < 1,8 mg% Zwykle współistnieje: hipokalemia, hipokalcemia Leczenie: łagodny niedobór – doustnie preparaty magnezu ciężki niedobór (pilne - objawy lub Mg < 1 mg%) 20 ml 20% MgSO4 w 100 ml 5% glukozy – wlew 5-10 minut, Można powtórzyć max. do 10 g w ciągu 6 godzin.

Hipermagnezemia > 3,0 mg% Zwykle podaż Mg + niewydolność nerek Leczenie: łagodna hipermagnezemia diureza forsowana: 0,9% NaCl + furosemid 20-40 mg iv ciężka hipermagnezemia 1. 10 ml 10% CaCl2 przez 5-10 minut (można powtórzyć) 2. 0,9% NaCl + furosemid 20-40 mg iv 3. 1000 ml 10% glukozy + 20j insuliny krystalicznej 4. 40-80 ml 8,4% NaHCO3 w 1000 ml wody destylowanej lub 5% glukozy 5. hemodializa

Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej Ca = 8,5 - 10,5 mg / dl P = 2,5 - 4,5 mg / dl

Hiperkalcemia łagodna < 12,5 mg/dl umiarkowana 12,5-15 mg/dl ciężka > 15 mg/dl (przełom hiperkalcemiczny) Leczenie ( cel < 13 mg/dl): 1. ograniczenie podaży Ca i witaminy D 2. ↑ ECF – 0,9% NaCl (czasem kilka litrów w przełomie) 3. Diuretyki pętlowe - furosemid 40-80 mg iv co 2-4 godziny (tiazydowe są przeciwwskazane) 4. fosforany doustnie (wiążą Ca w przewodzie pokarmowym) 5. kalcytonina sc, im, iv – 4-8 U/kgmc co 12h (Calcitonin, Miacalcic, Calcihexal 50, 100j / amp) 6. pamidronian(bifosfonian, Aredia) – powolny jednorazowy wlew w dawce 15-90 mg (efekt dopiero po 24-48 godzinach). Jeśli nie ma normalizacji kalcemii po tygodniu można powtórzyć dawkę. 7. sterydy (tylko w nowotworach) – prednizon 40-80 mg/dn iv/po

Hipokalcemia łagodna > 7,5 mg/dl umiarkowana 6,5-7,5 mg/dl ciężka < 6,5 mg/dl Często towarzyszy hipomagnezemia i hipokaliemia( powoduje oporność na leczenie preparatami wapnia) Hipokalcemia septyczna – ma charakter ochronny i nie wymaga leczenia, jeśli jest powyżej 0,8 mmol/l. Leczenie: Doraźnie w ciężkiej – 10 ml 10% CaCl iv przez 5-10 minut w bolusie lub szybkim wlewie w 50-100 ml 5% glukozy przez 30 minut. Podanie 15 mg/kgmc (0,375 mmol/kgmc) zwiększa stężenia wapnia całkowitego w osoczu o 2-3 mg% (0,5-0,75 mmol/l). Łagodna 1000-2600 g Ca na dobę w 2-4 dawkach witamina D: alfakalcydol - 0,5-1,0 ug dziennie kalcytriol – 0,5-1,0 ug dziennie

Hipofosfatemia < 2,5 mg/dl Hipofosfatemia redystrybucyjna – w refeeding syndrome, kwasicy cukrzycowej Leczenie (pilne < 1 mg%): Addiphos iv 10-20 ml w 500-1000 5% glukozy

Hiperfosfatemia > 4,5 mg/dl Niewydolność nerek, urazy, krwiaki, niedoczynność przytarczyc Leczenie: Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym (np. węglan wapnia, wodorotlenek glinu) iv glukoza + insulina krystaliczna (redystrybucja fosforanu do komórek)

Zadanie 1 Mężczyzna, lat 40 (70 kg), w pierwszej dobie po hemikolektomii prawostronnej. Dren – 500 ml. Sonda – 300 ml. Diureza – 1200 ml. Badania: Hb – 8 g%, Na – 130 mmol/l, K – 4,0 mmol/l. Proszę zaproponować zlecenia płynowe dla tego chorego. Zadanie 2 Kobieta, lat 60, (waga – 40 kg) z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Podsypiająca, apatyczna. HR – 90/min, RR – 90/50. Badania: Na – 165 mmol/l, K – 3,4 mmol/l. Jakie stwierdza się u tej chorej zaburzenia wodno-elektrolitowe? Proszę zaplanować płynoterapię dla tej chorej.