Ciąża u kobiet z chorobami nerek

Zmiany w homeostazie ustrojowej podczas ciąży zmiany adaptacyjne nerek: Powiększenie objętości nerek (do ok. 30%) Wzrost wartości nerkowego przepływu osocza (RPF) Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) Wzrost wydalania z moczem aminokwasów Przemijajacy cukromocz Zmiany w układzie wyprowadzającym Zastój moczu :poszerzenie i zwiotczenie ścian układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodów Zaburzenie kinetyki dróg moczowych (estrogeny, progesteron)

Najczęstsze powikłania ze strony układu moczowego w czasie ciąży: Zakażenia w układzie moczowym Krwiomocz Wodonercze Ostra niewydolność nerek

Zakażenie układu moczowego (z.u.m.) Występuje u ok. 10% ciężarnych Występuje częściej u chorych z: 1. przebytym w przeszłości z.u.m. 2. obecnością wad w układzie moczowym 3. towarzyszącymi innymi chorobami (cukrzyca)

Zakażenie układu moczowego Bezobjawowe Objawowe Najczęstsze patogeny: Escherichia coli (80 - 90%) Proteus mirabilis(10 - 15%) Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus sp. ,Klebsiella sp., Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, Candida sp.

Bezobjawowe z.u.m. Obecność bakterii w moczu w ilości 100 000 w 1 ml, przy jego prawidłowym pobraniu W badaniu ogólnym moczu stwierdza się zwykle obecność znacznej liczby leukocytów oraz bakterii Nie leczone bezobjawowe z.u.m. w 30-40% prowadzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek Częściej u ciężarnych występują porody przedwczesne, niższa masa urodzeniowa noworodków

Bezobjawowe z.u.m. Leczenie w oparciu o antybiogram (uzasadnione bezpieczeństwem i ekonomicznie) Lek z wyboru: Nitrofurantoina (100mg co 8 godz.) -po zakończeniu I trymestru Amoksycilina, Augmentin, Cefalosporyny Czas leczenia : 7 – 10 dni Działania wzmacniające obronę naturalną: poprawa przepływu nerkowego- leżenie na boku Większa podaż płynow Częste opróżnianie pęcherza moczowego

Objawowe z.u.m. Zapalenie pęcherza moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza moczowego Ostre zaburzenia w oddawaniu moczu: Parcie na mocz Pieczenie Ból nad spojeniem łonowym Końcowy krwiomocz Prawidłowa ciepłota ciała

Zapalenie pęcherza moczowego Pobranie moczu na badanie bakteriologiczne Leczenie: leki jak w leczeniu z.u.m bezobjawowego przez okres 10-14 dni Korekcja po otrzymaniu wyniku antybiogramu Kontrolne badanie ogólne moczu oraz posiew pod koniec leczenia Kontrolne badanie za 2 tygodnie i następnie 1 raz w miesiącu Nawrót choroby: Leczenie prze 6 tygodni Diagnostyka układu moczowego badaniem USG Po porodzie diagnostyka radiologiczna

Odmiedniczkowe zapalenie nerek Zwykle ostry przebieg: dreszcze, gorączka,bóle w okolicy lędżwiowej, bóle brzucha, objawy dyzuryczne

Odmiedniczkowe zapalenie nerek HOSPITALIZACJA: Badanie ogólne moczu, posiew moczu, posiew krwi Określenie stężenia w surowicy krwi glukozy, kreatyniny, mocznika, elektrolitow stanu układu krzepnięcia Ocena biocenozy pochwy, ocena USG układu moczowego LECZENIE: Leżenie Antybiotyki:cefalosporyny, penicyliny (14 dni, w ciągu pierwszych 3 – 5 dni dożylnie) Korekcja antybiotyku po otrzymaniu wyniku antybiogramu Kontrola stanu ogólnego , nawodnienie, leki przeciwgorączkowe Kontrola posiewu moczu i badania ogólnego moczu pod koniec leczenia Kontrolny posiew moczu po 15 dniach i następnie 1 raz w miesiącu Nawroty: postępowanie takie jak w nawracającym zapaleniu pęcherza moczowego

Ostre kłębkowe zapalenie nerek (bardzo rzadko w ciąży) Może być zagrożeniem dla chorej i płodu Objawy: podwyższone RR, białkomocz, liczne erytrocyty w moczu Leczenie: jak poza ciążą (penicyliny, cefalosporyny) Przebycie o.z.k.n. przed ciążą nie wpływa na losy ciąży po około 1 roku od wygaśnięcia choroby

Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek (u ok.0,5 – 1,5% ciężarnych) Objawy Białkomocz Białkomocz i nadciśnienie Białkomocz, nadciśnienie, niewydolność nerek Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi i brak niewydolności nerek u 90% ciężarnych prowadzi do pomyślnego kończenia ciąży Występowanie nadciśnienia i niewydolności nerek pogarsza rokowanie. Zwykle dochodzi do nasilenia nefropatii, zwiększa się ryzyko wystąpienie stanu przedrzucawkowego i ryzyko dla płodu

Im bardziej zaawansowana jest niewydolność nerek tym większe jest ryzyko gwałtownego pogorszenia ich czynności w ciąży (szczególnie występowanie źle kontrolowanego nadciśnienia powoduje pogorszenie niewydolności nerek i wybitne zwiększenie śmiertelności okołoporodowej i wcześniactwa) Przewlekła niewydolność nerek przy stężeniu kreatyniny > 1,4mg% przed ciążą pogarsza o około 30 – 50% niewydolność nerek

Monitorowanie pacjentki z p.n.n. w ciąży Kontrole co 2 tygodnie do 32 tygodnia ciąży Po 32 tygodniach kontrole co 1 tydzień Ocena położnicza Kontrola stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, dobowego białkomoczu, okresowo klirensu kreatyniny Kontrola RR, samokontrola Badania moczu: ogólne, bakteriologiczne (bezobjawowe z.u.m.)

Leczenie zabiegowe schyłkowej niewydolności nerek u pacjentek w ciąży Bezwzględne wskazania: Stężenie kreatyniny > 8 mg% klirens kreatyniny < 15 ml/min

Leczenie zabiegowe schyłkowej niewydolności nerek u pacjentek w ciąży Poprawa kontroli RR Poprawa nawodnienia Liberalizacja diety Wzrost podaży białka  Lepszy rozwój płodu

Ciąża u chorych dializowanych (1 : 200) Zaburzenia czynności jajników, zaburzenia miesiączkowania, wtórny brak miesiączki , osłabienie libido  zmniejszona płodność Późne rozpoznanie Często nadciśnienie (50 – 80%) Częściej zagrażające poronienie, poronienie, poród przedwczesny Wysoka śmiertelność okołoporodowa (10 x częściej) Nasilenie objawów niedokrwistości Często IUGR Lepsze rokowanie, gdy zachowana jest resztkowa czynność nerek

Naturalna potrzeba macierzyństwa Transplantacja nerki Szybki powrót do dobrej formy Powrót czynności endokrynnej ( u ok. 40 % chorych występują cykle owulacyjne zbliżone do prawidłowych – Phocas, Sarandacou) Powrót libido  Naturalna potrzeba macierzyństwa

Ciąże u chorych po transplantacji nerki 1958 - Pierwsza udana ciąża u chorej po TN (bez leczenia immunosupresyjnego) - Murray 1963 1967 - Pierwsze udane ciąże u chorych po TN od żyjącego dawcy przy jednoczesnej immunosupresji (Azt i P); Porody drogami natury, o czasie - Board, Kaufman 1970 - Pierwszy przypadek urodzenia żywego dziecka przez chorą, która otrzymała nerkę od zmarłego dawcy - Caplan 1972 - Odkrycie właściwości immunosupresyjnych Cyklosporyny - Borel Ponad 3000 porodów - Rejestr ciąż u chorych po TN

Wpływ ciąży na losy przeszczepionej nerki, dziecka i matki niejednoznaczne poglądy 40% ciąż kończy się w I trymestrze pozostałe w 90% kończą się urodzenie żywego dziecka w 30% przypadków występuje nadciśnienie w 50% występuje poród przedwczesny u 40% ciężarnych pojawia się zakażenie układu moczowego nie zwiększa się częstość występowania wad wrodzonych lepsze rokowanie, gdy nie ma białkomoczu przed ciążą

Wpływ ciąży na przeszczepioną nerkę: Hiperfiltracja - możliwość nasilenia przewlekłego odrzucania, co prowadzić może do pogorszenia czynności graftu Zmiany immunologiczne u matki warunkujące rozwój płodu – możliwość większej “tolerancji” dla przeszczepionej nerki Ostre odrzucanie graftu po porodzie - wzmożona aktywność układu immunologicznego po ustąpieniu naturalnej immunosupresji

Ciąża u chorej po TN Częstsze kontrole, wcześniejsza hospitalizacja (32-34 tydzień) Leki immunosupresyjne (CyA, E, Aza)- modyfikacja dawki Kontrola przeciwciał CMV, HCV, HBS, Toxo Poród : drogami natury, osłona antybiotykowa Porody zabiegowe – ze wskazań położniczych Po porodzie kontynuacja antybiotyku, zwiększenie dawki sterydów, modyfikacja stosowanej w ciąży dawki CyA Powikłania: porody przedwczesne, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, stan przedrzucawkowy, niska masa urodzeniowa