Hanna Drac Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie NEUROPATIE OBWODOWE Hanna Drac Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie

NEUROPATIE OBWODOWE 3.4-3.6 % populacji w starszym wieku 50 % chorych w oddziałach ogólnych 10-20 % etiologia nieznana – zwykle są to aksonopatie o łagodnym przebiegu.

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE AKSONALNE 20 % ETIOLOGIA NIEZNANA PRZEWLEKŁE NEUROPATIE AKSONALNE NABYTE GENETYCZNIE UWARUNKOWANE TOKSYCZNE METABOLICZNE W CHOROBACH UKŁADOWYCH

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE AKSONALNE METABOLICZNE (cukrzyca, mocznica, nadczynność tarczycy) NIEDOBOROWE (B1, B12, E) TOKSYCZNE (przemysłowe, leki) CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (RA, z.Sjögrena, krioglobulinemia) INNE UKŁADOWE (paranowotworowe, sarkoidoza) ZAKAŹNE (borelioza, HIV) PARAPROTEINEMIE (MGUS, szpiczak) DZIEDZICZNE (CMT2, amyloidoza)

MECHANIZMY NEUROPATII Zaburzenia metaboliczne Mechanizmy immunologiczne Niedokrwienie nerwu Zaburzenia genetyczne

OBJAWY NEUROPATII + -

NEUROPATIE BÓLOWE – NEUROPATIE MAŁYCH WŁÓKIEN śr<7µm OBJAWY: BÓL SPONTANICZNY (parestezje, dyzestezje) BÓL WYWOŁANY (allodynia) HYPERALGEZJA NABYTE NEUROPATIE cukrzyca paraproteinemie toksyczne niedoborowe (alc) zespół G-B CIDP HIV, borelioza zespół Sjögrena GENETYCZNE NEUROPATIE HSAN amyloidoza choroba Fabry’ego

KLINICZNE KATEGORIE NEUROPATII SYMETRYCZNE ZAJĘCIE NERWÓW polineuropatia, poliradikuloneuropatia. USZKODZENIE POJEDYŃCZEGO NERWU mononeuropatia USZKODZENIE KILKU NERWÓW mononeuropatia mnoga mononeuropatia wieloogniskowa

PRZYCZYNY MONONEUROPATII MNOGIEJ Cukrzyca Pierwotne i wtórne układowe vasculitis Chłoniaki Borelioza Sarkoidoza Neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia Wieloogniskowa neuropatia czuciowo-ruchowa Krioglobulinemia Dziedziczna neuropatia z ucisku Nieukładowe vasculitis w nerwie

ROZPOZNANIE NEUROPATII DOKŁADNY WYWIAD!! POCZĄTEK OBJAWÓW (ostry? podostry? przewlekły? ) PRZEBIEG NEUROPATII (szybko – powoli postępujący?, zwalniająco – nawracający? KATEGORIA OBJAWÓW SUBIEKTYWNYCH ruchowe? czuciowe? mieszane? OBECNE I PRZEBYTE CHOROBY, UŻYWKI (LEKI) WYWIAD RODZINNY

NEUROPATIE O OSTRYM POCZĄTKU zespół G-B porfiria neuropatia stanu krytycznego idiopatyczna neuropatia czuciowa

DIAGNOSTYKA NEUROPATII – OCENA KLINICZNA ROZKŁAD NIEDOWŁADU I ZANIKU MIĘŚNI ROZKŁAD UBYTKU ODRUCHÓW ROZKŁAD ZABURZEŃ CZUCIA RODZAJ ZABURZEŃ CZUCIA Zajęcie małych włókien? Zajęcie dużych włókien? Zajęcie obu rodzajów włókien? WADY KOSTNE (stopy, kręgosłupy, podniebienie)

NEUROPATIA - BADANIA DODATKOWE ELEKTROFIZJOLOGICZNE Badanie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych i ruchowych Zapis z mięśni dosiebnych i odsiebnych kończyn Badanie wywołanych potencjałów czuciowych (somatosensorycznych) Badanie wywołanych potencjałów skórnych Analiza zmienności interwału R-R

DIAGNOSTYKA ELEKTROFIZJOLOGICZNA NEUROPATII Topografia uszkodzenia Neuropatie czysto czuciowe ! Neuropatie czysto ruchowe ! (różnicowanie morfologiczne) neuropatie demielinizacyjne (8%), neuropatie aksonalne JEŚLI PRZYCZYNA PRZEWLEKŁEJ NEUROPATII JEST ZNANA BADANIE ELEKTROFIZJOLOGICZNE NIE JEST KONIECZNE.

NEUROPATIE – BADANIE PŁYNU M-RDZENIOWEGO neuropatie demielinizacyjne neuropatie infekcyjne (borelioza, HIV) chłoniak W PRZEWLEKŁYCH AKSONALNYCH NEUROPATIACH NL JESTDIAGNOSTYCZNIE NIEPRZYDATNE

NEUROPATIE – BADANIA DODATKOWE PRZYCZYNA NEUROPATII OCZYWISTA: cukrzyca, mocznica, alkoholizm, leki PRZEBIEG: typowy NIE WYKONYWAĆ DALSZYCH BADAŃ DODATKOWYCH

NEUROPATIE PRZEWLEKŁE BADANIA „PIERWSZEJ LINII” pełna morfologia , OB, wit. B12, kwas foliowy, glukoza, parametry nerkowe, parametry wątrobowe, TSH BADANIA „DRUGIEGO ETAPU” proteinogram, immunoelektroforeza, ACE, czynnik Rh, ANA, ANCA, anty – Ro, anty –La, anty HCV, HBS, anty – Hu, (porfiryny), rtg klatki piersiowej. BADANIA „ TRZECIEGO ETAPU” – ZALEŻNE OD ENG I EMG białko monoklonalne, anty – MAG, anty – GM1, badanie DNA, biopsja nerwu.

BIOPSJA NERWU – WSKAZANA ZAPALENIA NACZYŃ układowe nieukładowe PROCESY SPICHRZENIOWE AMYLOIDOZA (CELE BADAWCZE)

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z BIOPSJĄ NERWU infekcja rany miejscowe zapalenie żył bolesne przewlekłe parestezje nerwiaki

POLINEUROPATIE STANOWIĄCE SAMODZIELNY ZESPÓŁ CHOROBOWY NABYTE (G-B, CIDP) GENETYCZNIE UWARUNKOWANE (CMT, HNPP)

POLINEUROPATIE W CHOROBACH OGÓLNOUSTROJOWYCH W CHOROBACH METABOLICZNYCH W CHOROBACH ZAKAŹNYCH W NOWOTWORACH ZŁOŚLIWYCH W CHOROBACH KRWI W ZATRUCIACH W KOLAGENOZACH W PIERWOTNYCH ZAPALENIACH NACZYŃ

Neuralny strzałkowy zanik mięśni Charcot, Marie (1886), Tooth (1886) Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (Hereditary Motor Sensory Neuropathy-HMSN), Thomas i wsp. 1974; Dyck 1975 Choroba Charcot-Marie-Tooth – CMT (genetycy – lata 80-te XX w.) Występowanie: 1:2500 osób

CMT podział elektrofizjologiczno-morfologiczny postacie demielinizacyjne postacie pośrednie postacie aksonalne

Postacie demielinizacyjne przerostowa (hypertrophic neuropathy HN) hipomielinizacyjne (congenital hypomyelinating neuropathy, CHN) dysmielinizacyjne (pofałdowana mielina FFN, tomakule)

CMT Neuropatia heterogenna: klinicznie (elektrofizjologicznie, morfologicznie) genetycznie CMT AD PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, KIF1b, MFN2, RAB7, GARS, NEFL, HSPB1, 12q23-24, 3q31 CMT AR GDAP1, MTMR2, SBF2, KIAA, NDRG1, EGR2, PRX, MPZ, PMP22, 10q23 Russe, 8q21.3 CMTX (AD, AR) CX32 DICMT10q24.1 Poznano (2005)  30 genów związanych przyczynowo z chorobą

CMT Różne mutacje w tym samym genie mogą powodować różny fenotyp choroby Przykłady MPZ, PMP22, GDAP1, LMNA A/C

mutacje w genie koneksyny

DZIEDZICZNE NEUROPATIE CZUCIOWE I AUTONOMICZNE (HSAN)

LECZENIE PORFIRII zapobieganie atakom niepodawanie większości leków – mogą wywołać napad porfirii postępowanie w napadzie hematyna (normosan) glukoza (200-400 g/dobę) propranolol dostarczanie białka (respirator)

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna PZPD (CIDP) - schemat leczenia Encorton 1 mg/kg Azathiopryna 1 mg/kg Endoksan Immunoglobuliny Plazmafereza Rehabilitacja

Leczenie powtarzane wlewy immunoglobulin

ODSIEBNA, SYMETRYCZNA POLINEUROPATIA CUKRZYCOWA (OSPC) Z przewagą objawów czuciowych Polineuropatia z ubytkami lub opacznymi zaburzeniami czucia skórnego, i miernego stopnia zab. autonomicznymi oraz ruchowymi (najczęstsza postać) Ostra, bólowa neuropatia (‘acute, painful neuropathy) Postać ataktyczna (‘pseudotabes diabetica’) Z przewagą zaburzeń autonomicznych Mieszana: czuciowo-autonomiczno-ruchowa Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (PZPD)

PATOLOGIE POZAWĄTROBOWE W ZAKAŻENIU WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C krioglobulinemia zaburzenia funkcji tarczycy autoimmunologiczne zapalenie wątroby zespoły dermatologiczne uszkodzenie nerek zaburzenia neurologiczne – zwykle neuropatie

heterogenna grupa chorób ze wzmożoną NEUROPATIE PARAPROTEINEMICZNE (MONOKLONALNE, POLIKLONALNE GAMMAPATIE) heterogenna grupa chorób ze wzmożoną syntezą immunoglobulin klas IgG, IgM, IgA ŁAGODNE ZŁOŚLIWE

POLINEUROPATIE W PRZEBIEGU PARAPROTEINEMII (obecne białko monoklonalne) łagodna gammapatia monoklonalna (MGUS) szpiczak pojedyńczy szpiczak mnogi szpiczak osteosklerotyczny! makroglobulinemia Waldenströma choroba Castelmana zespół POEMS ( polineuropatia, organomegalia, endokrynopatia, białko M, zmiany skórne)

P polineuropatia O organomegalia E endokrynopatia M białko monoklonalne S zmiany skórne

Zespół POEMS Objawy wielonarządowe+ neuropatia uwzględnienie zespołu POEMS w diagnostyce różnicowej Rozpoznanie zespołu POEMS szczegółowa diagnostyka w kierunku szpiczaka osteosklerotycznego: rtg kości płaskich celowana biopsja!

Neuropatie polekowe statins

ZESPOŁY PN Z OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO PODOSTRA CZUCIOWA NEURONOPATIA OSTRA NEUROPATIA CZUCIOWO-RUCHOWA ZESPÓŁ GUILLAIN BARRE ZAPALENIE SPLOTU BARKOWEGO PODOSTRE I PRZEWLEKŁE NEUROPATIE CZUCIOWO-RUCHOWE NEUROPATIE W WYNIKU ZAPALENIA NACZYŃ (VASCULITIS) NEUROPATIE AUTONOMICZNE PRZEWLEKŁA RZEKOMA NIEDROŻNOŚĆ ŻOŁĄDKA I JELIT OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU AUTONOMICZNEGO (PANDYSAUTONOMIA) zespoły klasyczne przeciwciała onkoneuronalne tylko w niektórych guzach przeciwciała onkoneuronalne nieznane