Zakażenia szpitalne Dr n. med.Witold Woźniak I Katedra i Klinika Chirurgii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie

Definicje Zakażenie szpitalne (nozokomialne) to takie, które nie występowało, ani nie znajdowało się w okresie wylęgania wówczas, gdy chory był przyjmowany do szpitala a nastąpiło podczas pobytu w szpitalu.

Czas pojawienia się zakażenia szpitalnego: podczas hospitalizacji po wypisaniu chorego Umownie przyjęto, że zakażenia występujące po 48 h od przyjęcia są zakażeniami szpitalnymi. Wyjątki: Legionella ok.2 tygodnie HBV, HCV ok. 6 miesięcy HIV wiele lat

Rezerwuar drobnoustrojów to naturalne środowisko dla danego mikroorganizmu, które umożliwia mu metabolizm i rozmnażanie (człowiek, zwierzę, roślina, martwa natura). Źródło zakażenia miejsce, z którego czynnik chorobotwórczy zostaje przeniesiony na osobę wrażliwą. Kolonizacja(zasiedlenie) obecność drobnoustrojów, bez jakichkolwiek objawów klinicznych.

Epidemiologia Zakażenia szpitalne są przyczyną bezpośrednią ok. 3% zgonów chorych, zaś pośrednią 8,3%. Według WHO zakażenia szpitalne występują u 9% chorych hospitalizowanych. W Polsce dopiero od 1983 jest obowiązek rejestracji zakażeń szpitalnych, brak danych o rozmiarach tego zjawiska!

Etiologia Wirusy: RSV, grypy, paragrypy, ECHO, coxackie, varicella-zoster, rotawirusy, odra, różyczka, świnka, HBV,HCV,HDV,HGV, CMV, HIV Bakterie: Staphylococcus aureus i epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Serratia marcescens, Pseudomnas aeruginosa, Bacteroides, Clostridium difficile Grzyby: Candida albicans

Wielooporne szczepy: Staphylococcus aureus metycylinooporny (MRSA) Staphylococcus metycylinooporny koagulazoujemny(MRCNS) Enterococcus faecalis Pseudomonas aeurginosa Klebsiella pneumoniae

Źródła zakażenia miejsca suche – pościel, opatrunki (gronkowce, paciorkowce) miejsca wilgotne – zlewy, ręczniki, inhalatory, baseny, nawilżacze, zbiorniki moczu, żywność, woda (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Salmonella, E.coli, Enterobacter) źle wyjałowiony sprzęt medyczny po krwi (HBV, HCV, HDV, HGV, HIV) przetoczenie krwi (j.w. + CMV) ręce personelu( gronkowce, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella) sprzęt anestezjologiczny (Pseudomonas)

Drogi szerzenia powietrzno-pyłowa (zakażenia układu oddechowego) kontaktowa (rany pooperacyjne St. aureus) pokarmowa (Klebsiella, Salmonella) poprzez źle wyjałowiony sprzęt medyczny i krew

Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego Biologiczny stan chorego (niedobory immunologiczne związane z podeszłym wiekiem, chorobami: cukrzyca, nowotwory, urazy wielonarządowe, oparzenia, odleżyny, niewydolność nerek i wątroby, alkoholizm, przeszczepy narządów...) Metody diagnostyczno – lecznicze (operacje, antybiotykoterapia, immunosupresja, cewnikowanie naczyń i pęcherza, intubacja, hemodializa, dializa otrzewnowa, wentylacja płuc...)

Często u jednego chorego występuje więcej niż jeden czynnik, przez co zwiększa się ryzyko zakażenia szpitalnego. Wydłużenie czasu hospitalizacji zwiększa ryzyko zakażenia

Częstość zakażeń na poszczególnych oddziałach OIOM 19% Neurochirurgia 11% Geriatria 9,3% Chirurgia gastroenterologiczna 7% Interna 5,3% Ortopedia 4,4% Chirurgia urazowa 3,6% Urologia 2,3% Położnictwo 2% Onkologia 1,6% Transplantologia 1,3%

Kliniczne postacie zakażeń szpitalnych Oddziały zachowawcze Oddziały operacyjne Układ moczowy 42,5% 30,9% Układ oddechowy 24,2% 18,1% Posocznica 14,6% 10,2% Zakażenia miejscowe 10,6% 19,5% Zakażenia ran operacyjnych 0% 10%

Najczęstsze postacie zakażeń szpitalnych Dróg moczowych Układu oddechowego Posocznice Zakażenia ran operacyjnych

Zakażenia dróg moczowych Najczęstsze spośród zakażeń szpitalnych W 70% przyczyną jest cewnikowanie pęcherza moczowego. Jednorazowe cewnikowanie jest obarczone 6% ryzykiem zakażenia. Drogą wtargnięcia jest przechodzenie drobnoustrojów ze skóry krocza wzdłuż zewnętrznej powierzchni cewnika. Objawy: gorączka, dyzuria, leukocyturia Badania: mocz badanie ogólne (ropomocz), posiew (bakteriuria 100.000 bakterii/ml)

Zakażenie dróg oddechowych Zwykle zapalenia płuc na drodze aspiracji soku żołądkowego, rozsiewu krwią z innego ogniska, podczas intubacji, tracheostomii, mechanicznej wentylacji. U osób starszych jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów (35%)! Zazwyczaj poprzedza je kolonizacja. Objawy: gorączka, ropna plwocina, zmiany osłuchowe Badania: rtg kl. piersiowej – nacieki zapalne

Posocznica – wstrząs septyczny Wskutek rozsiewu z innych ognisk (dróg moczowych i oddechowych, ran operacyjnych, skóry) oraz w wyniku zakażenia cewników naczyniowych. Ponad 50% czynnikiem etiologicznym jest Staphylococcus epidermidis i St. aureus, które wywołują zespół wstrząsu toksycznego poprzez działanie toksyny gronkowcowej. Ryzyko zakażenia znacznie wzrasta, gdy cewnik jest utrzymywany powyżej 48h! Duże ryzyko poprzez cewniki do naczyń centralnych (żywienie pozajelitowe).

Zakażenie ran operacyjnych Najczulszy wskaźnik jakości techniki operacyjnej w odniesieniu do ran czystych! Objawy: wydzielina ropna z rany, gorączka. Rodzaj rany a zakażenie Odsetek Rany czyste 2% Rany czyste skażone 9% Rany skażone 17% Rany brudne 40%

Czynniki ryzyka zakażenia ran operacyjnych Zaawansowany wiek chorego. Przedłużona hospitalizacja przed operacją. Otyłość, cukrzyca. Niedożywienie. Zaburzenia odporności. Golenie włosów przez operacją. Niewłaściwa technika operacyjna: brutalne postępowanie z tkankami, niedokładna hemostaza, pozostawianie ciał obcych i tkanek martwiczych, zbyt ścisłe zakładanie szwów, które prowadzi do niedokrwienia.

Pozostałe postacie zakażeń szpitalnych

Zakażenie Clostridium difficile Daje zespół choroby określany jako rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Objawy: wodnista biegunka, zwykle bez śluzu i krwi. Jest związane z antybiotykoterapią, może być bezpośrednio po leczeniu albo później (nawet do 4 tygodni). Antybiotyki niszczą florę jelitową i dochodzi do kolonizacji bakteriami patogennymi. Najlepszą metodą diagnostyczną jest oznaczanie toksyny A w kale.

Zakażenie wirusami hepatotropowymi 60% zakażeń HBV,HCV,HDV w Polsce jest pochodzenia nozokomialnego! Częstość zakażeń HCV i HBV jest zbliżona. Szczególne narażenie na zakażenie jest u chorych wymagających hemodializy, dializy otrzewnowej i przetoczenia krwi

Odleżyny Niewłaściwe ułożenie chorego (ucisk nad strukturami kostnymi) Brak ruchu z powodu ciężkiej choroby Błędy pielęgnacyjne Niedożywienie – wycieńczenie Niedokrwistość Skrajna otyłość

Inne postacie zakażeń szpitalnych Zakażenia związane z obecnością biomateriałów (protezy naczyniowe, stawowe itp.) Zakażenie opon mózgowo-rdzeniowych po operacjach neurochirurgicznych Zakażenie ran oparzeniowych Zakażenia pokarmowe

Walka z zakażeniami szpitalnymi Rejestracja zakażeń Właściwa polityka antybiotykowa Współpraca z mikrobiologiem szpitalnym Szczepienia przed przyjęciem do szpitala Wysoki poziom higieny szpitalnej

Rejestracja zakażeń szpitalnych Rejestracja zakażeń szpitalnych bierna tzw. retrospektywna W oparciu o raporty pielęgniarek i lekarzy Mało efektywna Niska czułość metody Rejestracja zakażeń szpitalnych czynna tzw. prospektywna Ciągła obserwacja nakierowana na zdefiniowane zakażenia szpitalne Wymaga rozwiązań systemowych Wysoka skuteczność i czułość

Właściwa polityka antybiotykami Ścisła kontrola racjonalności antybiotykoterapii poprzez stworzenie tzw. zespołów terapeutycznych działających w porozumieniu z mikrobiologiem i apteką. Stworzenie podstawowej listy ok. 20 antybiotyków. Ich dostępność użytkową powinno się określić na trzy poziomy: I dostępny dla wszystkich lekarzy oddziału II stosowany po konsultacji z ordynatorem III stosowany po konsultacji z mikrobiologiem

W Polsce wydatki na antybiotyki stanowią ogromną pozycję w budżecie ochrony zdrowia, gdyż wynoszą 22% udziału wartościowego!!!

Szczepionki i immunoglobuliny Szczepionka przeciw WZW B Szczepionka przeciw grypie Anatoksyna przeciwbłonicza i przeciwtężcowa Surowica przeciwtężcowa Immunoglobulina przeciw Varicella-zoster, CMV, Pseudomonas, antyHBs

Zadania mikrobiologia szpitalnego Opracowanie szczegółowych zasad pobierania próbek i dostarczania materiału do pracowni mikrobiologicznej Dozór nad badaniem materiału mikrobiologicznego Szkolenie personelu dotyczące zakażeń szpitalnych Gromadzenie danych o czynnikach etiologicznych i ich interpretacja Konsultacje w zakresie doboru antybiotyku

Elementy higieny szpitalnej Aseptyka Antyseptyka Dezynfekcja Sterylizacja Sprzątanie i i utrzymanie porządku Postępowanie z brudną bielizną Usuwanie i utylizacja odpadów

Aseptyka To model postępowania polegający na niedopuszczeniu do kontaktu z drobnoustrojami, a przez to ogranicza rozprzestrzenianie się zakażeń szpitalnych

Antyseptyka Niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych i ranach przy użyciu środków chemicznych. Ojcem antyseptyki jest Joseph Lister, który w 1867 wprowadził przemywanie ran i narzędzi roztworem karbolu.

Rodzaje flory bakteryjnej na skórze Flora przejściowa to bakterie bytujące na powierzchni skóry. Jest ja łatwo usunąć podczas mycia. Flora osiadła (stała) to drobnoustroje bytujące w głębi skóry w jej porach. Częściowo usuwa je mycie chirurgiczne. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo skażenia nią rany stosuje się środki chemiczne tzw. dwufazowe.

Chirurgiczne mycie rąk Jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania przenoszeniu mikroorganizmów między personelem a pacjentem w obrębie szpitala. Rodzaje mycia rąk: Zwykłe mycie rąk Higieniczne mycie rąk Chirurgiczne mycie rąk

Zwykłe mycie rąk Z użyciem mydła płynnego z dozownika i wody, usuwa 65% flory przejściowej ze średnio zabrudzonej skóry. Powinno trwać minimum 10 sek., po czym spłukanie strumieniem bieżącej wody i osuszenie jednorazowym ręcznikiem papierowym. Nie wolno używać ręczników wielorazowych!

Zwykłe mycie rąk Przed przygotowywaniem i podaniem żywności Przed jedzeniem Przy zabrudzeniu rąk

Higieniczne mycie rak Do tego rodzaju mycia używa się detergentu antyseptycznego lub oddzielnie mydła i środka antyseptycznego (70% etanol lub izopropyl). Niszczy całą florę przejściową. Powinno trwać 10-30sek, spłukanie i osuszenie jak przy myciu zwykłym.

Higieniczne mycie rąk Przed rozpoczęciem pracy Przed i po każdym zabiegu pielęgnacyjnym, lekarskim i inwazyjnym (niezależnie od używania rękawiczek) Po korzystaniu z toalety Po kontakcie z wydzielinami i wydalinami chorego i materiałami zawierającymi drobnoustroje

Chirurgiczne mycie rąk Usuwa florę przejściową i obniża koncentrację flory stałej. Celem zabiegu jest zmniejszenie ryzyka zanieczyszczenia rany przy uszkodzeniu rękawiczek. Trwa ok. 2-5minut, dodatkowo obejmuje przeguby i przedramiona. Do osuszania jałowe ręczniki.

Chirurgiczne mycie rąk Przed wszystkimi operacjami.

Używanie rękawiczek nie zastępuje mycia rąk Używanie rękawiczek nie zastępuje mycia rąk!!! Przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek obwiązuje higieniczne mycie rąk.

Dezynfekcja Niszczenie obecnych w środowisku drobnoustrojów w celu zapobieżenia zakażeniom egzogennym ze sprzętu i otoczenia. Rodzaje: chemiczna, termiczna promieniowanie nadfioletowe

Dezynfekcja – postępowanie wstępne Bezpośrednio po użyciu sprzęt jest na krótko dezynfekowany przez namoczenie w środku chemicznym, następnie mycie zimną wodą (nie koaguluje białek, pozwalając na ich spłukanie). Po zimnej kąpieli odbywa się mycie w ciepłej wodzie, a po osuszeniu płukanie w wodzie destylowanej lub dejonizowanej.

Dezynfekcja – właściwy proces W przypadku sprzętu termolabilnego dezynfekcja chemiczna poprzez moczenie w odpowiednim czasie w środku chemicznym według instrukcji (Aldesan, Cidex) W przypadku sprzętu termostabilnego gotowanie w wodzie 100o C przez 35 minut Dezynfekcja dużych powierzchni poprzez naświetlanie promieniowaniem nadfioletowym.

Dezynfekcja – metody nowoczesne Cały proces mycia wstępnego oraz właściwej dezynfekcji odbywa się w specjalnych myjniach-dezynfektorach, które wykorzystują metodę chemiczną i termiczną.

Sterylizacja Niszczenie zarówno form wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych drobnoustrojów. Rodzaje sterylizacji: Chemiczna Termiczna Promieniowaniem jonizującym

Sterylizacja – postępowanie wstępne Metodyka jak w przypadku dezynfekcji.

Sterylizacja termiczna Sterylizacja parowa (autoklawy)– metoda skuteczna, szybka, nietoksyczna i tania. Wymaga odpowiednich warunków temperatury i ciśnienia: 121oC (1atm) lub 134oC (2atm) Sterylizacja suchym powietrzem długotrwała, ograniczona skuteczność, nieekonomiczna. Sterylizuje się pudry, wazeliny, oleje, szkło.

Sterylizacja chemiczna Sterylizacja gazowa przy użyciu tlenku etylenu. TE jest toksyczny i mutagenny. Po procesie sterylizacji trzeba przeprowadzać tzw. degazację w celu wypłukania toksycznego związku ( w tzw. dopalaczach – rozkład do CO2 i wody). Sterylizacja zarezerwowana dla sprzętu termolabilnego. Sterylizacja parowa formaldehydem w Polsce rzadko wykorzystywana, zastosowana jak parowa tlenkiem etylu.

Kontrola procesu sterylizacji Wskaźniki fizyczne – termometry, manometry, kontrolki świetlne w urządzeniach sterylizujących. Wskaźniki biologiczne – posiewy mikrobiologiczne Wskaźniki chemiczne – związki chemiczne, które po osiągnięciu wymaganych parametrów procesu zmieniają barwę.

Sprzątanie i utrzymywanie czystości Gruntowne czyszczenie pomieszczeń personelu, kuchni, toalet i sal chorych 1x dziennie Sale operacyjne i zabiegowe muszą być czyszczone po każdym zabiegu Do dezynfekcji nie wolno używać środków antyseptycznych! Ograniczyć do minimum zastosowanie odkurzaczy (w przypadku użycia musi on posiadać filtr) Sprzęt do mycia musi być po każdym zastosowaniu umyty, zdezynfekowany i wysuszony przed kolejnym użyciem Osobny sprzęt do czyszczenia kuchni, toalet, sal chorych i sal zabiegowych

Postępowanie z brudną bielizną Bieliznę bezpośrednio po zdjęciu umieszczać w specjalnych workach (najlepiej, gdy worki te ulegają rozpuszczeniu w gorącej wodzie) Bielizna od chorych ze szczególnie niebezpiecznym zakażeniem w workach podwójnych Usuwanie worków 1x dziennie Pranie w temp. 90 oC przez 20 minut W pralni dwa pomieszczenia dla czystej i brudnej bielizny Drogi transportu brudnej i czystej bielizny nie mogą się krzyżować Bielizna czysta musi być transportowana w specjalnych szczelnych pojemnikach

Usuwanie i utylizacja odpadów Ekstrementy i płyny przez system ściekowy + oczyszczanie przez szpitalną oczyszczalnię ścieków Odpady gospodarcze (papier, plastik) pakowanie do plastikowych worków i usuwanie z oddziału 4x dziennie Odpady żywnościowe w pojemnikach w osobnym pomieszczeniu Odpady kliniczne: opatrunki, strzykawki, butelki po kroplówkach, tkanki w workach usuwanych 4 x dziennie. Potem likwidacja w spalarniach śmieci Odpady ostre (igły, skalpele) w specjalnych pojemnikach o twardych, nieprzekłuwalnych ściankach. Likwidacja w spalarniach.