Zapalenie zatok przynosowych

Opis przypadku Pacjent lat 32 zgłosił się do lekarza rodzinnego z utrzymującym się od kilku dni połowiczym bólem głowy strony prawej z towarzyszącym uczuciem rozpierania okolicy oczodołu prawego, nieżytem ropnym nosa, podwyższoną temperaturą ciała (38,2 st. C) oraz uczuciem ogólnego rozbicia. Ból o charakterze tępym nasilał się przy schylaniu i kaszlu. Pacjent otrzymał antybiotyk (Augmentin), który stosował przez 7 dni oraz lek przeciwzapalny (Ibuprom). Po kilku dniach leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego z miernym efektem terapeutycznym stanu miejscowego. W badaniu przedmiotowym utrzymywała się tkliwość w rzucie zatoki szczękowej prawej, obrzęk błony śluzowej jamy nosowej z obecnością ropnej wydzieliny w przewodzie nosowym prawym z zaciekaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Pacjent został skierowany do specjalisty.

Definicja Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) jest to proces zapalny błony śluzowej zatok przynosowych, który rozwija się z powodu zaburzeń ich drenażu i wentylacji jako następstwo zakażenia, alergii lub odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa. Zwykle zapalenie zatok przynosowych przebiega łącznie z zapaleniem błony śluzowej jamy nosa (rhinosinusitis).

Zapalenie zatok przynosowych możemy podzielić ze względu na czas trwania procesu chorobowego na: ostre ropne zapalenie zatok- proces chorobowy trwający do 3 tygodni, podostre ropne zapalenie zatok- proces chorobowy w zatokach trwający od 1 do 3 miesięcy, przewlekłe ropne zapalenie zatok- proces chorobowy występujący w zatokach dłużej niż 3 miesiące.

Ze względu na przebieg kliniczny rozróżnia się: ostre zapalenie zatok przynosowych (sinusitis acuta) - epizodyczny proces zapalny, który po przeprowadzonym leczeniu zachowawczym nie pozostawia istotnych uszkodzeń błony śluzowej, nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych (sinusitis acuta recidivans) - powtarzające się epizody ostrego zapalenia, które poddają się leczeniu zachowawczemu bez trwałych zmian w błonie śluzowej zatok, przewlekłe zapalenie zatok (sinusitis chronica) - przetrwały przebieg zapalenia z trwałymi zmianami w błonie śluzowej, które wymaga dodatkowo postępowania chirurgicznego.

Czynnikami etiologicznymi zapalenia zatok są: bakterie tlenowe: Streptococcus pneumoniae 30-40%, Haemophilus influenzae 20-30%, Moraxella catarrhalis %, Streptococcus pyogenes do 3%, Staphylococcus aureus ; bakterie Gram(-): Pseudomonas aeruginosa ok. 15%, Escherichia coli 7%, Proteus mirabilis 7%, Klebsiella pneumoniae- spotykane głównie w zakażeniach wewnątrzszpitalnych; bakterie beztlenowe: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, wirusy: rynowirusy, wirusy grypy, paragrypy, wirusy Echo, grzyby: Aspergillus, Alternaria, Candida (C. albicans, C. krusei, C. parapsilosis), Cryptococcus, Trichophyton Ok. 10% zapalenia zatok jest pochodzenia odzębowego: ropnie przywierzchołkowe, ropnie okołozębowe, stany po ekstrakcji zębów.

Czynniki usposabiające do wystąpienia zapalenia zatok przynosowych: ogólne –poprzedzająca infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych, –alergia, –mukowiscydoza, –zaburzenia odporności (pospolity zmienny niedobór odporności, niedobór IgA, jatrogenne niedobory odporności, zespół nabytego upośledzenia odporności AIDS) –zaburzenia ruchomości rzęsek (zespół nieruchomych rzęsek), –nagłe zmiany temperatury, –podróże samolotem w czasie trwania zakażenia górnych dróg oddechowych

Czynniki usposabiające do wystąpienia zapalenia zatok przynosowych: anatomiczne - uraz twarzoczaszki, - uraz twarzoczaszki, - pływanie, nurkowanie, wspinaczka na dużej wysokości, dużej wysokości, - ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, oddechowych, - nieżyt polekowy (leki miejscowe stosowane donosowo) mechaniczne - nie wykształcenie nozdrzy tylnych, - skrzywienie przegrody nosa, - polipy, ciało obce, - guz, - przerost migdałka gardłowego

Ostre zapalenie zatok przynosowych Najczęściej powstaje w przebiegu zakażeń bakteryjnych lub wirusowych oraz w następstwie urazów. Początek choroby jest nagły i zazwyczaj wiąże się z ostrym nieżytem błony śluzowej nosa określanym jako przeziębienie lub z zakażeniem wirusowym górnych dróg oddechowych. U dorosłych proces zapalny najczęściej dotyczy zatok szczękowych, sitowych, czołowych oraz klinowych.

Do zasadniczych objawów ostrego zapalenia zatok przynosowych zalicza się: jednostronne upośledzenie drożności nosa, obecność w jamach nosowych bezbarwnej śluzowej wydzieliny, która może zmieniać się w żółtą lub zieloną treść ropną, spływanie wydzieliny z nosa po tylnej ścianie nosa do nosogardła, ból twarzy i głowy lub uczucie rozpierania w okolicy oczodołu i w okolicy zatoki objętej procesem zapalnym Ostremu zapaleniu zatok przynosowych towarzyszą objawy ogólne w postaci podwyższonej temperatury ciała, złego samopoczucia, uczucia rozbicia i braku łaknienia.

Ból pochodzenia zatokowego jest kłujący, tętniący i nasila się w godzinach rannych oraz przy schylaniu, podnoszeniu, kaszlu i innych czynnościach zwiększających ciśnienie w zatokach. Umiejscowienie bólu może wskazywać na objęcie procesem zapalnym określonej zatoki: sitowie - jeżeli ból lub rozpieranie odczuwa się w przyśrodkowym kącie oka a okolica ta jest tkliwa przy dotyku oraz występuje ból głowy umiejscowiony w skroni lub okolicy oczodołu, zatoka szczękowa - jeżeli ból odczuwany jest w okolicy policzka, oczodołu lub jako ból zębów; przy ucisku przednia ściana zatoki szczękowej jest tkliwa, zatoka czołowa - jeżeli ból jest umiejscowiony w okolicy czołowej, a przy ucisku przedniej lub dolnej ściany zatoki czołowej stwierdza się ich tkliwość, zatoka klinowa - jeżeli ból jest opisywany jako wieloogniskowy lub występujący w potylicy i promieniuje do okolicy czołowej, skroniowej, oczodołowej lub w kierunku szczytu czaszki.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić : obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej jamy nosowej, obrzęk skóry w okolicy nasady nosa oraz w okolicy powiek wydzielinę śluzową, śluzowo-ropną lub ropną w jamie nosowej, wydzielinę śluzową lub ropną w nosogardle, wydzielinę ropną na bocznej ścianie jamy nosowej, która będzie napływać z przewodu nosowego środkowego, bolesność policzka przy ucisku dołu nadkłowego (w zapaleniu zatoki szczękowej) oraz przy ucisku górnej ściany oczodołu (w zapaleniu zatoki czołowej).

Czynniki sprzyjające nawrotom ostrego zapalenia zatok: czynniki anatomiczne: - skrzywienie przegrody nosa, - odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa, małżowiny nosowej środkowej, wyrostka haczykowatego, grobli nosa, czynniki morfologiczne: - polipy nosa, - guzy jam nosa, - przerost migdałka gardłowego. obrzęki błony śluzowej: - zakażenie, - alergia, - nieżyt naczynioruchowy, - zaburzenia hormonalne (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy). urazy: - miejscowe, - barotrauma, - ciała obce czynniki konstytucjonalne: - zespoły zaburzenia ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego, - mukowiscydoza, - niedobory immunologiczne

Podział przewlekłego zapalenia zatok przynosowych: - zapalenie w przebiegu infekcji wirusowo- bakteryjnych - aspirynowe zapalenie zatok - atopowe zapalenie zatok - alergiczne grzybopochodne zapalenie zatok - przewlekłe hyperplastyczne eozynofilowe zapalenie zatok - przewlekłe hyperplastyczne nieeozynofilowe zapalenie zatok

Objawy przewlekłego zapalenia zatok: przewlekle upośledzenie drożności nosa o różnym nasileniu, obecność wydzieliny w jamach nosowych o charakterze śluzowym, ropnym lub śluzowo-ropnym, bóle głowy i uczucie rozpierania twarzy najczęściej w okolicy nasady nosa lub przyśrodkowego kąta oka, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (mniej nasilone niż w zapaleniu ostrym), zaburzenia węchu narastające stopniowo zwłaszcza u chorych z obecnością polipów nosa nerwobóle nerwu nad- i podoczodołowego (n. V).

Wskazaniami do wykonania tomografii komputerowej w przebiegu ostrego zapalenia zatok są: brak poprawy po godzinach leczenia ostrego zapalenia zatok o ciężkim przebiegu, podejrzenie zatokopochodnych powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych Tomografię komputerową zatok powinno się wykonać u wszystkich chorych diagnozowanych w kierunku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Tomografię komputerową zatok powinno się wykonać u wszystkich chorych diagnozowanych w kierunku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. W celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania w przewlekłym zapaleniu zatok u dorosłych wykonuje się aspirację płynu z zatok i jego posiew.

Leczenie W leczeniu ostrego zapalenia zatok przynosowych stosujemy leczenie zachowawcze( antybiotykoterapia) i leczenie uzupełniające: –leki obkurczające błonę śluzową, –leki mukolityczne, –leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

Antybiotykoterapia Leki pierwszego rzutu - amoksycylina (Amotaks, Duomox 0,5-1,0 g co 8 godzin) Leki drugiego rzutu - amoksycylina z kwasem klawulanowym (Amoksiklav, Augmentin, Curam 0,375- 0,625 g co 8 godzin lub 0,625-1,0 g co 12 godzin); cefalosporyny I generacji: cefradyna (Sefril 0,5 g co 6 godzin ) lub II generacji: cefaklor (Ceclor, Vercef 0,25- 0,5 g co 8 godzin), cefuroksym (Bioracef, Zinnat 0,25 co 12 godzin). Leki trzeciego rzutu (stosowane przy uczuleniu na penicyliny) - makrolidy, np: klarytromycyna (Klacid 0,25- 0,5 g co 12 godzin), azytromycyna (Sumamed 0,5-1,0 g przez 3 doby) oraz klindamycyna (Klimicin 0,3-0,45 g co 8 godzin). W bardzo ciężkich przypadkach stosowane mogą być fluorochinolony np: ciprofloksacyna (Ciprinol, Ciprobay 0,25-0,5 g co 12 godzin).

Leczenie uzupełniające Leki obkurczające błonę śluzową - przywracają drożność ujść zatok przynosowych, stosowane miejscowo na błonę śluzową w postaci kropli, żeli, aerozoli, np: oksymetazolina (Afrin, Nasivin, Oxalin), ksylometazolina (Otrivin, Xylogel, Xylometazolin) lub ogólnie doustnie, np: pseudoefedryna (Cirrus, Disophrol). Leki mukolityczne- stosowane miejscowo lub ogólnie powodują rozrzedzenie wydzieliny ułatwiając jej ewakuację z zatok, aerozole do nosa: Mucofluid, Mistabron, leki doustne: ACC, Fluimucil, Flegamina. Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe- niesteroidowe leki przeciwzapalne (Ibuprom, Diclac, Pyralgina).

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok Antybiotykoterapię stosuje się w trzech sytuacjach klinicznych: w leczeniu zaostrzeń jako radykalne leczenie zachowawcze jako leczenie zachowawcze w okresie przygotowawczym do zabiegu chirurgicznego oraz w okresie pooperacyjnym Czas leczenia powinien być nie krótszy niż 3 tygodnie. Jako lek pierwszego rzutu stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulanowym (Amoksiklav, Augmentin, Curam 0,375-0,625g co 8 godzin lub 0,625- 1,0g co 12 godzin), możliwe jest także zastosowanie makrolidu (Klacid 0,25-0,5 co 12 godzin, Klimicin 0,3-0,45 co 8 godzin) czy skojarzenie klindamycyny z doustną cefalosporyną II lub III generacji. Czas leczenia powinien być nie krótszy niż 3 tygodnie. Jako lek pierwszego rzutu stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulanowym (Amoksiklav, Augmentin, Curam 0,375-0,625g co 8 godzin lub 0,625- 1,0g co 12 godzin), możliwe jest także zastosowanie makrolidu (Klacid 0,25-0,5 co 12 godzin, Klimicin 0,3-0,45 co 8 godzin) czy skojarzenie klindamycyny z doustną cefalosporyną II lub III generacji.

Powikłania oczodołowe: - obrzęk zapalny powiek, - zapalenie tkanek miękkich oczodołu, - ropień podokostnowy, - ropień oczodołu wewnątrzczaszkowe: - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, - ropień mózgu płata czołowego, - ropień mózgu płata czołowego, - ropień nadtwardówkowy, - ropień nadtwardówkowy, - ropień podtwardówkowy, - ropień podtwardówkowy, - zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej - zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej Mogą wystąpić również zapalenia szpiku kości płaskich czaszki i szczęki.

Komentarz do przypadku Zastosowanie antybiotykoterapii wraz z podaniem leku przeciwzapalnego przy podejrzeniu zapalenia zatok przynosowych było poprawne lecz powinno być uzupełnione podaniem środków donosowych w postaci preparatów obkurczających błonę śluzową i upłynniających wydzielinę. Brak możliwości należytej ewakuacji zalegającej wydzieliny zapalnej z przestrzeni zatok przynosowych doprowadziło do konieczności nakłucia i opróżnienia zatoki szczękowej przez laryngologa. Dla rozpoznania stanu zatok szczękowych wskazane było wykonanie badania radiologicznego zatok przynosowych.