* Dr n. med. Małgorzata Bednarek 07/16/96 Borelioza z Lyme Dr n. med. Małgorzata Bednarek *

Kleszcze (pajęczaki) Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy: Twarde (Ixodidae) Miękkie (Argasidae) Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza

Kleszcze - charakterystyka Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi, głównie kręgowców Okres zimowy spędzają pod ściółką leśną, wraz ze wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywność Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności Są odporne na brak pożywienia, wytrzymują głod przez kilka lat Potencjalny posiłek rejestrują dzięki zmysłom, odnotowując stężenie dwutlenku węgla, zmiany temperatury, oraz zapachy np.. Potu

Transmisja kleszczy w środowisku

Choroby przenoszone przez kleszcze Choroby wirusowe Kleszczowe zapalenie mózgu Choroba skokowa owiec Kleszczowa gorączka Colorado Wirusowe gorączki krwotoczne Krymsko – kongijska Omska Gorączka Lasu Kyasanur Choroby bakteryjne Borelioza z Lyme Tularemia Gorączka powrotna Riketsjozy i parazytozy Babeszjoza Ehrlichioza (Anaplazmoza) Gorączki plamiste Nużyca

Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) Przewlekła wieloukładowa, wielofazowa choroba odzwierzęca, wywołana przez krętki przenoszone przez kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus) Rezerwuarem kleszczy są drobne gryzonie, jaszczurki, ptaki,duże ssaki Krętki - bakterie G ( -), spiralnie zwinięte o długości 20-30um Chorobotwórcze dla człowieka : Borrelia burgdorferi sensu lato: Borrelia garinii, Borrelia afzeli, Borrelia spielmani, Borrelia bavariensis – w Europie Borrelia garinii – w Azji Borrelia burgdorferi sensu stricto– w USA Krętki wykazują tropizm narządowy: B.garinii – neuroborelioza B. afzelii – zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie skóry Zakażenie poprzez ślinę, lub wymiociny kleszcza, ryzyko zakażenia wzrasta z czasem kontaktu kleszcz - człowiek

Krążenie krętków w przyrodzie

Patogeneza Boreliozy z Lyme Krętki bytują w środkowej części przewodu pokarmowego zakażonych kleszczy Podczas wysysania krwi przez kleszcza liczba krętków w jego przewodzie pokarmowym wzrasta i przechodzi zmiany fenotypowe, min ekspresji białek powierzchniowych C (OspC). Ekspresja OspC umożliwia wnikanie krętków do do gruczołów ślinowych kleszczy i inwazję skóry żywiciela Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze Drogą krwi i chłonki dostają się do różnych narządów (tropizm narządowy gatunków)

Patogenaza Boreliozy z Lyme cd. Wprowadzone do organizmu żywiciela wyzwalają nieswoistą i swoistą odpowiedź ze strony układu immunologicznego Zaktywowane komórki żerne i przeciwciała starają się zniszczyć krętki Kretki mają zdolność „wymykania się spod kontroli” układu immunologicznego poprzez zmianę właściwości antygenowych, inaktywację składowych dopełniacza, aktywację enzymów proteolitycznych Krętki nie wytwarzają toksyn W stawach - odpowiedź immunologiczna prowadząca do rozpoznawania białek niskocząsteczkowych krętka przez makrofagi, synteza cytokin prozapalnych, tworzenie nacieków zapalnych W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych, zmiany w istocie białej

Okresy choroby Borelioza wczesna Postać wczesna skórna – rumień wędrujący Postać wczesna narządowa neuroborelioza, postać stawowa, postać sercowa, pseudochłoniak boreliozowy Borelioza późna Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia (encephalomyelitis) > 12 miesięcy Zapalenia stawów > 12 miesięcy Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn

Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) Ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1–3 tygodniach (może sięgać 3 miesięcy). Początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne Rzadko ujawniają się mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie zakażenia; zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie zabarwione

Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) Dodatkowe objawy: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy zmiany , objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe) EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej antybiotykoterapii, co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji zakażenia. Ujawnienie się zmiany rumieniowej w czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciw rozpoznaniu ( reakcja hyperergiczna)

Rumień wędrujący

Zapalenia mięśnia sercowego Lyme carditis - LC Zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu Są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustępują, nawet bez leczenia w ciągu kilku tygodni. Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych zaburzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu choroby cofają się powoli.

Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL Ujawnia się u mniej niż 1% chorych (częściej u dzieci niż dorosłych), zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony, niebolesny guzek. Najczęstsza lokalizacja to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe. Jest łagodną zmiana proliferacyjną limfocytów B , powstającą jako wynik stymulacji immunologicznej przez obecne w skórze antygeny B. afzeli Zmianie skórnej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić samoistnie. Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z limfocytow, komórek plazmatycznych i kwasochlonnych)

Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL

Neuroborelioza – postać wczesna Objawy: łagodny, ale uporczywy ból głowy, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia, ospałość, podenerwowanie, sztywność karku Charakterystyczna jest zmienność objawów Postacie kliniczne Porażenie i niedowład nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII, niedowład n. III, IV, VI-podwójne widzenie, n.V-drętwienie, parestezje twarzy, n. VIII-uszkodzenie słuchu, n.IX i X-trudności w połykaniu, chrypka porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis) zapalenie mózgu (encephalitis) zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) Zespół Bannawatha (meningoradiculoneuritis) – limfocytowe zap. opon m-rdz + zespół korzeniowy + porażenie nn. czaszkowych

Neuroborelioza późna zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej. Rezonans magnetyczny, może przypominać stwardnienie rozsiane obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a niekiedy niedowładami. przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA Pojawia się w okresie od 2 tygodni do 2 lat po ekspozycji Postacie kliniczne: Stadium wczesne zakażenia: Wędrujące, nawracające bóle kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, i ścięgien, zwykle dotyczy dużych stawów np. stawów kolanowych i łokciowych

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA Zakażenie przewlekłe Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z długimi okresami samoistnych remisji, są asymetryczne i najczęściej dotyczą stawów kończyn. Epizody zaostrzeń mogą być wielokrotne, w sporadycznych przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn acrodermatitis chronica - ACA Sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat). Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych. Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia. W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje Przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje scieńczenie naskórka z widocznym poszerzeniem żył

Diagnostyka Boreliozy z Lyme Wywiad Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia (serologiczna ) - badania przeciwciał IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną ELISA, w surowicy krwi i / lub płynie mózgowo – rdzeniowym – nie eliminują testow fałszywie dodatnich np. przy obecności czynnika reumatoidalnego, wirusów HSV i EBV Testy potwierdzenia Western – Blot Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Przeciwciała klasy IgM mogą być wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność ujawnia kilka tygodni później, ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby mogą wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzkomórkowego, a także wydzielania protein wiążących przeciwciał Wykrywanie kwasów nukleinowych krętka PCR – tylko razem z testami serologicznymi. Dodatni wynik badań serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości diagnostycznej

Specyficzna diagnostyka różnych postaci boreliozy Neuroborelioza OUN Badanie płynu m-rdz Ocena biochemiczna Badania serologiczne – wykazanie wysokiego „wskaźnika przeciwciał” dokumentującego wyższą zawartość swoistych immunoglobulin w ogólnej puli gamma-globulin w płynie m-rdz niż w surowicy Badanie PCR Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, pseudochłoniak boreliozowy – Badanie histopatologiczne

Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme Leczymy chorobę, a nie wyniki badań Rumień wędrujący, pseudochłoniak boreliozowy, zapalenie stawów: Amoksycyklina, Doxycyclina, {Azytromycyna ( tylko przy oporności na antybiotyki β-laktamowe, w przypadku EM)} Neuroborelioza, zapalenie mięśnia sercowego: Ceftriakson, Cefotaksym, leczenie objawowe Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry: Amoksycyklina, Doksycyklina, Ceftriakson, Cefotaksym, Terapia niezależnie od wybranego antybiotyku powinna być kontynuowana przez 21 dni (min 14 dni) Leczenie powtarzamy tylko przy reinfekcji Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200mg), jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze, podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.

Zapobieganie

Tularemia Etiologia: Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensis Nieruchoma, wrażliwa na działanie środków chemicznych, oporna na działanie niskiej temperatury Epidemiologia: rozpowszechniona głównie na półkuli północnej, źródłem zakażenia w Polsce mogą być zające, zanieczyszczona woda, przenosicielem zarazka są kleszcze, nie przenosi się bezpośredni z człowieka na człowieka Patogeneza: zakażenie najczęściej następuje poprzez uszkodzone powłoki skórne, spojówki, czy śluzowki

Tularemia – obraz kliniczny Okres wylęgania: 3-5dni W miejscu zakażenia zmiana pierwotna o charakterze grudki, potem krosty, a następnie owrzodzenia Początek ostry z gorączką dreszczami, bólami głowy i bólami mięśniowymi Postacie kliniczne: Wrzodziejąco – węzłowa Węzłowa Oczno –węzłowa Anginowa Płucna Trzewna (durowata)

Tularemia – diagnostyka i leczenie Odczyn immunofluorescencji Test ELISA Odczyn śródskórny Badania bakteriologiczne Antybiotykoterapia aminoglikozydy, streptomycyna, tetracykliny, cefalosporyny

Babeszjoza Choroba wywołana przez wewnątrz erytrocytarne pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka przez kleszcza Ixodes. Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upośledzoną odpornością może stanowić zagrożenie dla życia.

Babeszjoza Etiologia: pierwotniaki występujące u nornic, i bydła (Babesia bovis, Babesia divergens) W Europie i USA występuje rzadko, chorują osoby z obniżona odpornością Sporozoity wnikając do krwinek czerwonych powodują zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów Powoduje to anemię , żółtaczkę hemolityczną, gorączkę, powiększenie wątroby, śledziony, bóle brzucha

Babeszjoza – diagnostyka i leczenie Morfologia krwi Badanie moczu Badanie stężenia mocznika, kreatyniny oraz aktywności aminotransferaz Diagnostyka mikrobiologiczna Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia Leczenie: chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+ azytromycyna, lub transfuzja wymienna krwi

Ludzka anaplazmoza granulocytarna (Ehrlichioza) Ostra bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza przenoszona przez kleszcze, wywołana przez zakażenie Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule ) Droga zakażenia: poprzez skórę, zakażenie okołoporodowe, zakażona krew

Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie Objawy kliniczne: nagły początek, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, bóle brzucha, atypowe zapalenie płuc Diagnostyka: wywiad epidemiologiczny, leukopenia, trombocytopenia, wzrost aktywnośći ALAT i ASPAT, wzrost stężenia CRP, leukogram z obecnością moruli w granulocytach, badania serologiczne Leczenie: doksycyklina, u dzieci rifampicyna