Krwotok podpajęczynówkowy Dorota Kozera

Definicja Krwotok podpajęczynówkowy - bezpośrednie wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Czynniki ryzyka płeć żeńska nadciśnienie tętnicze zaburzenia krzepnięcia krwi (np. hemofilia, nieprawidłowe stosowanie leków) angiopatia amyloidowa tętniaki (najczęściej workowate) urazy malformacje naczyniowe kokaina, amfetamina nowotwór pierwotny lub przerzutowy nieokreślone

Najczęstsza przyczyna: 70% - pęknięcie TĘTNIAKA!!! Lokalizacja w obrębie koła tętniczego Willisa (najczęściej przedni krąg unaczynienia) lub w jego odgałęzieniach. Tętniak jest poszerzonym światłem tętnicy, powstaje w miejscach, gdzie ściana naczynia jest niepełnowartościowa, ma tendencję do powiększania się.

Objawy nagły ból głowy o dużym nasileniu utrata przytomności nudności i wymioty ból krzyża lub kończyny dolnej światłowstręt ogniskowe objawy neurologiczne tj. zaburzenia mowy, osłabienie kończyny

Badanie przedmiotowe Objawy oponowe (sztywność karku !) Zaburzenia świadomości Badanie dna oka: obrzęk tarczy n. II, krwotok do ciała szklistego. Skala Hunta-Hessa

Powikłania Powtórne krwawienie (ryzyko większe w ciągu doby od pęknięcia tętniaka) Skurcz naczyniowy  opóźnione niedokrwienie mózgu (największe nasilenie 1-2 tydz.) Wodogłowie Napady padaczkowe Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Zaburzenia krążenia (zawał, zaburzenia rytmu) i obrzęk płuc pochodzenia neurogennego, krwotok z żołądka

Typowy przebieg pęknięcia tętniaka

Diagnostyka tomografia komputerowa (CT), szczególnie w początkowym okresie rezonans magnetyczny (MR) wykonywany przede wszystkim po około tygodniu od udaru istotne znaczenie mają: nakłucie lędźwiowe, angiografia, angio-CT, angio-MR, przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska

CT…

CT…

Leczenie Zapobieganie ponownemu krwawieniu: - Leki p/bólowe (prep. kodeiny) - Leczenie p/krwotoczne (kwas traneksamowy, aminokapronowy)

Leczenie chirurgiczne Klipsowanie Wrapping (owinięcie tętniaka specjalną gazą) Trapping (wyłączenie tętniaka z krwioobiegu) Podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej Embolizacja sprężynkami Wycięcie malformacji tętniczo-żylnych

Tętniak- leczenie

Leczenie Leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina) Blokery kanału wapniowego zmniejszające skurcz naczyń (np. nimodypina, nikardypina) Leki: p/kaszlowe, leczenie zaparć

Gdy skurcz naczyń… Podać dużą objętość płynów Podać r-r koloidowe tj. białek osoczowych, dekstranu Wywołanie nadciśnienia układowego Nimodypina

Rokowanie Śmiertelność operacyjna  5-20% Śmiertelność w przypadkach nie operowanych  5-40%

Skala Hunta - Hessa (rok 1968) Stopień 0: Tętniak niepęknięty Stopień I: Bezobjawowy lub niewielki ból głowy i dyskretne objawy oponowe Stopień Ia: Bez ostrego zespołu oponowego, deficyt neurologiczny jako wynik odległego krwawienia Stopień II: Średni i ciężki ból głowy, objawy oponowe, lub uszkodzenie nerwów czaszkowych Stopień III: Somnolencja, objawy ogniskowe Stopień IV: Stupor, niedowład stronny, zaburzenia wegetatywne Stopień V: Śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, stan terminalny

Literatura: A. J. Moore, D. W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice. K. W. Lindsay, I. Bone: Neurology and Neurosurgery Illustrated. Lewis P. Rowland, red. wyd. pol. H. Kwieciński, A. M. Kamińska: Neurologia Merritta. A. Szczeklik: Choroby wewnętrzne, Tom2.