Rola NPR w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób kobiecych lek. Maria Szczawińska specj. ginekolog – położnik

NPR w profilaktyce chorób Opieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

PLANOWANIE POCZĘCIA cykl ciążowy prezentacja wykonana przy pomocy programu CTLife

Planowanie ciąży (Prekoncepcja) ● gotowość i dojrzałość psychiczna małżonków do podjęcia funkcji rodzicielskich, ● ocena stanu zdrowia kobiety i mężczyzny, ● badanie ginekologiczne, cytologia, ● samoobserwacja– poznanie głównych wskaźników płodności; prowadzenie kart obserwacji cyklu miesiączkowego, ● profilaktyka wad cewy nerwowej u dziecka (suplementacja kwasem foliowym), ● ocena przeciwciał przeciw wirusowi różyczki (ewentualne szczepienie),

Planowanie ciąży (Prekoncepcja) - c.d. ● ocena przeciwciał przeciw toxoplazmozie, ● unikanie używek (alkohol, nikotyna), leków, ● badanie antygenu HBs i ewentualne szczepienie, ● unikanie szkodliwych czynników środowiska zewnętrznego, ● unikanie kontaktu z osobami chorymi zakaźnie, ● modyfikacje przyzwyczajeń żywieniowych i unormowanie masy ciała, ● możliwość towarzyszenia dziecku i nawiązywania z nim więzi psychicznej od pierwszych chwil jego życia.

Towarzyszenie w rozwoju dziecka w kolejnych miesiącach jego życia płodowego

NPR w profilaktyce chorób Opieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

Najczęstsze zmiany śluzu szyjkowego w cyklu miesiączkowym kobiety samoobserwacja: ● nie stwierdza się wydzieliny śluzowej, suchość lub stała niezmieniająca się wydzielina śluzowa ● śluz gęsty, lepki, wilgotny ● śluz przejrzysty, rozciągliwy, przypominający konsystencją białko surowego jaja kurzego, daje odczucie śliskości, naoliwienia w przedsionku pochwy ● nie stwierdza się wydzieliny, suchość

Upławy - nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych ● zaburza obraz śluzu ● wymaga diagnostyki (badanie biocenozy pochwy z antybiogramem, cytologia) ● wymaga leczenia

STAN ZAPALNY POCHWY                           Z.S. lat 35 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle 26-28 dni grzybica pochwy

Upławom sprzyja: ● ciasna, uszyta ze sztucznych tworzyw bielizna i ubranie ● stałe noszenie podpasek ● tampony dopochwowe ● stosowanie środków drażniących chemicznie ● niektóre rodzaje pachnących mydeł i dezodorantów, środków higieny intymnej i środków dezynfekujących

Każda wydzielina śluzowa podbarwiona krwią a nie związana z okresem okołoowulacyjnym wymaga konsultacji lekarskiej ● wykluczenia zmian organicznych np.: polipa, nadżerki, chorób nowotworowych ● diagnostyki krwawień czynnościowych ● leczenia

NPR w profilaktyce chorób Opieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

Określenie terminu porodu 1. Według reguły Naegelego termin porodu = data ostatniej miesiączki – 3 miesiące + 7 dni średni czas trwania ciąży = około 280 dni = 40 tygodni = 10 miesięcy księżycowych (wiarygodność w cyklach regularnych nie sprawdza się w cyklach długich) 2. Według poczęcia termin porodu = data poczęcia – 3 miesiące – 7 dni średni czas trwania ciąży = od dnia zapłodnienia do porodu = około 266 dni = 38 tygodni = 9,5 miesięcy księżycowych                          

TERMIN PORODU B.S. lat 24 nie rodziła nie roniła cykle 29-94 dni wszystkie dwufazowe, dł. II fazy 11-12 dni USG w 19.28 i 35 tyg. ciąży potwierdziło termin porodu wg poczęcia wg reg. Naegelego: 28.07.92  04.05.93 wg poczęcie 27,28.09.92  20 – 21.06.93 poród 20.06.93 syn 3300g/57 cm                          

NPR w profilaktyce chorób Opieka przedkoncepcyjna Profilaktyka stanów zapalnych i chorób nowotworowych Określenie terminu porodu Powrót płodności po porodzie

Powrót płodności po porodzie zależy od sposobu karmienia dziecka Karmienie sztuczne i mieszane: - niepłodność tylko 3 pierwsze tygodnie po porodzie, - samoobserwacja od 22 dnia ( w 4.tygodniu) po porodzie. Pełne karmienie piersią: - niepłodność zwykle do czasu wprowadzenia innego pokarmu niż mleko matki, nie wcześniej niż po 12 tygodniach, najczęściej 6-8 miesięcy, czasem nawet po zakończeniu karmienia, - samoobserwacja od 5-6 tygodnia po porodzie.

Powrotowi płodności po porodzie sprzyja: – nagła redukcja karmienia piersią, – zmniejszenie ilości karmień, zwłaszcza nocnych, – odstawienie od piersi, – stres np.: choroba dziecka, niewiara w siebie, wątpliwości co do ilości pokarmu, – wprowadzenie dodatkowego pożywienia dla dziecka.

Charakterystyka cykli po porodzie: – owulacja może wystąpić przed pojawieniem się pierwszej miesiączki, – różna długość cykli, – zdarzają się cykle bezowulacyjne, – czasem cykle owulacyjne ze skróconą fazą lutealną, – czasem rozbieżność czasowa głównych objawów płodności.

A. C. lat 22, dwa razy rodziła, podstawowy model niepłodności = sucho

J. Z. lat 30, dziecko przez pierwsze 10 dni karmione butelką w szpitalu, w domu karmione wyłącznie piersią, okresowo smoczek. Pierwsza miesiączka 6 tyg. po porodzie.

Metoda LAM Metoda laktacyjnego braku miesiączek (Lactational Amenorrhea Method) – zalecana przez WHO do stosowania – obejmuje 6 pierwszych miesięcy życia dziecka – nie wymaga prowadzenia jakichkolwiek obserwacji – nie ma ograniczeń współżycia Bellagio (Włochy 1988)

Kryteria metody LAM Odpowiedz na 3 pytania: 1.czy dziecko ma mniej niż 6 miesięcy życia? 2.czy po 56 dniu po porodzie nie wystąpiło krwawienie? 3.czy dziecko karmione jest wyłącznie lub prawie wyłącznie piersią?

Kryteria metody LAM 3 x TAK – istnieje tylko 2% prawdopodobieństwo powrotu płodności w ciągu 6 miesięcy po porodzie – 0.7% przy wyłącznym karmieniu piersią – 2.9% przy prawie wyłącznym karmieniu piersią 1 lub więcej x NIE – metoda LAM nie ma zastosowania

NPR w diagnostyce chorób kobiecych Diagnostyka owulacji Zaburzenia cykli miesiączkowych u kobiet

Diagnostyka owulacji - objaw szczytu śluzu ● samoobserwacja: – obraz śluzu: przejrzysty, rozciągliwy, konsystencją przypomina surowe białko jaja kurzego – odczucie: śliskość, mokrość, naoliwienie ● badanie ginekologiczne: – objaw „źrenicy” – test ciągliwości – test krystalizacji śluzu – otwarcie szyjki macicy – Inslera max 12 punktów = pełne działanie estrogenne w okresie okołoowulacyjnym

Identyfikacja objawu szczytu śluzu ● potwierdzenie objawu szczytu śluzu: – wzrost PTC – szyjka miękka, otwarta, wysoko uniesiona ● dodatkowe objawy jajeczkowania: – ból owulacyjny – plamienie – dyskomfort jamy brzusznej – powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych po stronie owulacji – wrażliwość piersi – zmiana nastroju ● monitorowanie ultrasonograficzne ● nowoczesne technologie wspierające NPR

DIAGNOSTYKA OWULACJI MONITOROWANIE USG                           A.W., lat 28 nie rodziła, nie roniła cykle 28-32 dni

NPR w diagnostyce chorób kobiecych Diagnostyka owulacji Zaburzenia cykli miesiączkowych u kobiet

Cykl jednofazowy ● brak wzrostu PTC w cyklu miesiączkowym (cykl bezowulacyjny) ● najczęstsza przyczyna: zaburzenia czynności układu podwzgórze – przysadka - jajnik ● występuje często: – w okresie dojrzewania – w premenopauzie – u kobiet po porodzie – sporadyczne u niektórych zdrowych, prawidłowo miesiączkujących kobiet – w zaburzeniach płodności

CYKL JEDNOFAZOWY M.P. lat 28 2 razy rodziła 1 roniła cykl 30-32 dni

Cykle dwufazowe o nietypowej długości cykl krótki, cykl długi (owulacja występuje na 12-16 dni przed następną miesiączką) ● mogą utrudniać rozpoznanie okresu płodnego ● mogą wydłużać czas zachodzenia w ciążę ● nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji i różnicowania przyczyn ich występowania (stała cecha konstytucjonalna, przemijający skutek przejściowego wpływu czynników środowiskowych) ● jeśli jest to nasilający się objaw z innymi zaburzeniami, wymaga diagnostyki i leczenia przyczynowego

CYKL DŁUGI K.R. lat 30 1 raz rodziła nie roniła cykle 36-40 dni

Niewydolność ciałka żółtego ● stale występujące skrócenie fazy lutealnej poniżej 8-10 dni, ● nie w pełni wyrażona faza lutealna przy prawidłowym czasie jej trwania 4-20% przypadkach niepłodności w 35% przypadków nawykowych wczesnych poronień ● stres ● duży wysiłek fizyczny w II fazie cyklu, ● w sytuacjach fizjologicznych: w okresie pokwitania, premenopauzy, po porodzie

NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO . . A. J. lat 30 2 razy rodziła 2 razy roniła cykle 28-32 dni skrócona faza lutealna (9 dni)

NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO B.M. lat 33 nie rodziła nie roniła cykle 27-31 dni nieadekwatna faza lutealna

Diagnostyka krwawień Definicja krwawienia miesiączkowego dla interpretacji kart Jest to krwawienie występujące po skoku temperatury w poprzednim cyklu, czyli po owulacji.

Pseudomiesiączka ● krwawienie nie poprzedzone wzrostem PTC, ale występujące w terminie przypadającej miesiączki ● okres potencjalnie płodny (krwawienie może być związane z okresem okołoowulacyjnym)

. . KRWAWIENIE OKOŁOOWULACYJNE                           . . M. C. lat 48, 3 razy rodziła, 1 raz roniła, model niepłodności: wilgotno lepko

Przyczyna innych krwawień z macicy ● miejscowe zmiany organiczne ze zmianami nowotworowymi ● krwawienia czynnościowe – zaburzenia hormonalne, które doprowadziły do zmniejszenia stężenia estrogenów lub progesteronu ● nagłe odstawienie estrogenów lub gestagenów stosowanych w celach leczniczych lub diagnostycznych

STRES J. S. lat 28, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle 24-26 dni, wyjazd do Wielkiej Brytanii przesunięcie owulacji . .

NPR w leczeniu chorób Stan obniżonej płodności Zaburzenia hormonalne

Stan obniżonej płodności (subinfertilitas) Jest to stan obniżonej zdolności do poczęcia dziecka wywołany czynnikami o charakterze przemijającym np.: styl życia, używki, leki, dieta ,wiek, warunki pracy.

Stany ograniczonej płodności J. L., lat 28, mężatka od dwóch miesięcy, cykle nieregularne 3 – 9 mies. nie rodziła, nie roniła, ostatnia miesiączka – rok temu 6 VII 1992 –samoistna miesiączka,17 VIII 1992 – próba ciążowa ujemna, 17-23 VIII 1992 – hormony (po odstawieniu brak krwawienia) 20 X 1992 – USG: jedno dziecko żywe CRL – 12 Hbd, 12 V 1993 – poród                          

Diagnostyka ● samoobserwacja (ocena długości cyklu, wzrost PTC, zmiany objawu śluzu, określenie objawu szczytu śluzu, intensywność miesiączki) ● badanie fizykalne i ginekologiczne ● ocena nasienia-test postkoitalny ● badanie ultrasonograficzne (m.in. monitorowanie jajeczkowania) ● badania hormonalne ● hysterosalgingografia (HSG) ● hysteroskopia ● laparoskopia

Czas wykonywania badań ● test postkoitalny - w okresie najwyższej płodności ● oznaczanie poziomu progesteronu-środkowa część fazy lutealnej ● histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia - I faza cyklu przed spodziewaną owulacją ● biopsja endometrialna 1-2 dni przed początkiem miesiączki

NPR w leczeniu chorób Stan obniżonej płodności Zaburzenia hormonalne

Przetrwałe ciałko żółte jest to tzw. luteinizacja niepękniętego pęcherzyka Graafa lub powiększenie się ciałka żółtego wypełnionego krwią ● czasem przedłużenie II fazy cyklu przy ujemnych testach ciążowych ● w badaniu ginekologicznym powiększony jajnik, czasem torbiel jajnika

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 55 dni, dł. fazy lutealnej 38 dni, test ciążowy ujemny

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M.Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 30 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M. Z. lat 33, 1 raz rodziła, nie roniła, cykle 28-30 dni, planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 48 dni, dł. fazy lutealnej 30 dni badanie ginekologiczne - torbiel jajnika prawego, USG - hypoechogenna torbiel jajnika prawego śr. 5 cm leczona hormonalnie 3 mies., badanie kontrolne nie stwierdzono torbieli cykle wróciły do normy, poczęcie dziecka

Znajomość podstawowych objawów płodności i ich codzienna obserwacja prowadzona przez pacjentkę ułatwia lekarzowi w wielu sytuacjach diagnostykę niepłodności. Zatem warto zachęcić kobiety do samoobserwacji i poznania swojego naturalnego rytmu płodności, aby wykorzystać to w codziennej praktyce lekarskiej.