RODZAJE ĆWICZEŃ LECZNICZYCH

Ćwiczenia rozluźniające Ćwiczenia oddechowe Ćwiczenia bierne Ćwiczenia wspomagane-prowadzone Ćwiczenia samowspomagane Ćwiczenia izometryczne Ćwiczenia czynne w odciążeniu Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem Ćwiczenia czynne wolne Ćwiczenia czynne z oporem Ćwiczenia synergistyczne Zasady prowadzenia ćwiczeń w wodzie Ćwiczenia poranne Ćwiczenia ogólnie usprawniające

Zasady wykonywania ćwiczeń leczniczych Leczenie ruchem (kinezyterapia) jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym. Ćwiczenia zalecane chorym, a będące swoistym środkiem leczniczym, muszą bowiem być indywidualnie dobierane, dawkowane i poprawnie wykonywane. Konieczne jest więc nawiązanie ścisłej współpracy między chorym a kinezyterapeutą. Zasady wykonywania ćwiczeń leczniczych przedstawiają się w ogólnym zarysie następująco. Nieodzownym warunkiem prawidłowego wykonywania wszelkich ćwiczeń jest opanowanie świadomego kontrolowanego zmniejszania nadmiernego napięcia mięśni, czyli ich „rozluźniania". Ćwiczenia należy wykonywać w izolowanych pozycjach wyjściowych stwa­rzających warunki dla stabilizacji nie ćwiczonych stawów oraz zapewniających choremu poczucie wygody sprzyjające rozluźnieniu mięśni. Najczęściej są to pozycje: leżenie lub siad, rzadziej inne. W czasie wykonywania ćwiczeń konieczna jest stabilizacja odcinka bliższego ćwiczonego stawu, której celem jest wyeliminowanie współruchów w sąsiednich stawach. Stabilizację uzyskuje się przez dobór odpowiedniej pozycji wyjściowej, chwyt lub założenie pasa stabilizującego.

Ruch powinien się odbywać płynnie wokół fizjologicznej osi stawu i we właściwej dla danego ruchu płaszczyźnie. Zasadą jest ćwiczenie wszystkich ruchów w stawie w pełnym ich zakresie - jeżeli to jest możliwe.   Ćwiczenie prowadzi się w odpowiednim dla rodzaju ćwiczenia rytmie, uwzględniając fazę skurczu i rozkurczu mięśni oraz przerwę przed następnym skurczem. Nasilenie ćwiczeń musi być takie, aby nie powodowały one odczynów zapal­nych w stawach i nadmiernego zmęczenia słabych mięśni. Chory może odczuwać niewielkie bóle związane z ruchem tylko w czasie trwania ćwiczeń lub do 2 godzin po ich zakończeniu. Ćwiczenia nie powinny nigdy wywoływać silnych bólów utrzymujących się przez wiele godzin lub przeciągających się do następnego dnia. Ćwiczenia prowadzi się wg konspektu, którego treść ulega zmianom lub uzupełnieniom w zależności od wyników usprawniania. Ćwiczenia należy tak zorganizować, aby zapewnić chorym pełne bezpieczeństwo. Wskazania i przeciwwskazania dotyczące określonego rodzaju ćwiczeń ustala zespół rehabilitacyjny, biorąc pod uwagę rodzaj choroby lub dysfunkcji oraz aktu­alną sprawność i wydolność fizyczną chorego. Najczęstszymi przeciwwskazaniami są: ostry stan zapalny stawu, tkanek okołostawowych, mięśni, ostry okres chorób układów krążenia i oddechowego, niewydolność krążenia i oddechowa, stany gorączkowe, ciężki ogólny stan chorego.

Pozycje wyjściowe do ćwiczeń Przy opisie pozycji wyjściowych do ćwiczeń używaliśmy określeń powszechnie znanych, a tylko niektóre zaczerpnęliśmy z podręczników gimnastyki. Podajemy poniżej objaśnienia dotyczące tych określeń oraz opis pozycji wyjściowych do ćwiczeń. Leżenie tyłem: chory leży na wznak na równym podłożu (stół do ćwiczeń, kozetka lekarska, materac do ćwiczeń, ewentualnie łóżko) mając kończyny górne i dolne wyprostowane w pozycji zerowej. Pod głowę podkładamy mu małą płaską poduszkę, a pod uda tuż powyżej stawów kolanowych cienki wałek z koca. Leżenie przodem: chory leży na brzuchu na równym podłożu, mając kończyny dolne wyprostowane. Stopy znajdują się poza brzegiem podłoża lub pod V3 dalszą goleni podkładamy wałek z koca o takiej grubości, aby palce stóp znajdowały się tuż nad podłożem. Kończyny górne są zgięte, a splecione palce rąk spoczywają pod brodą. Leżenie na boku: chory leży na boku lewym lub prawym mając kończynę dol­ną bliższą podłoża zgiętą w stawach biodrowym i kolanowym (lepsza stabilność ciała), a kończynę dolną dalszą od podłoża wyprostowaną. Kończyna górna bliższa podłoża jest zgięta, a jej ręka spoczywa pod głową, kończyna górna dalsza od podłoża jest wyprostowana wzdłuż tułowia. Wskazane jest umieszczenie między udami i goleniami płaskiej poduszki z mikrogumy w celu zapobiegania ustawianiu się kończyny dolnej w przywiedzeniu. Pod głowę podkładamy małą płaską poduszkę.

Siad chory siedzi na krześle lub taborecie z kończynami górnymi wyprostowanymi wzdłuż tułowia. Wysokość krzesła lub taboretu musi być taka, aby uda i golenie były zgięte pod kątem 90°, a podeszwy stóp spoczywały całą po­wierzchnią na podłożu. Dla uzyskania takiej pozycji przy zbyt wysokim krześle podkładamy deseczki pod podeszwy stóp. Stanie: chory stoi swobodnie w nieznacznym rozkroku, kończyny górne wyprostowane wzdłuż tułowia. Siad prosty, chory siedzi na podłożu (stół do ćwiczeń, materac do ćwiczeń, ewentualnie łóżko) z wyprostowanymi i złączonymi kończynami dolnymi. Kończy­ny górne są wyprostowane wzdłuż tułowia, dłonie oparte o podłoże. Siad rozkroczny. chory siedzi na podłożu z kończynami dolnymi wyprostowa­nymi i odwiedzionymi. Kończyny górne są wyprostowane wzdłuż tułowia, dłonie oparte o podłoże. Siad skrzyżny chory siedzi na podłożu z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz skrzyżowanymi goleniami i stopami opartymi o podłoże. Kończyny górne są wyprostowane wzdłuż tułowia, dłonie oparte o podłoże.

Klęk obunóż. chory klęczy na obu kolanach mając uda wyprostowane, pod­udzia zgięte pod kątem 90°, a stopy zgięte podeszwowo. Kończyny górne wypro­stowane wzdłuż tułowia. Klęk podparty, chory klęczy na obu kolanach mając uda i golenie zgięte pod kątem 90°, a tułów ustawiony równolegle do podłoża. Ramiona są zgięte pod ką­tem ok. 90°, przedramiona wyprostowane, dłonie oparte o podłoże. Zwis przodem: chory zwrócony twarzą do drabinki trzyma oburącz jej szczebel na takiej wysokości, aby ramiona były zgięte pod kątem 180°, przedramiona wy­prostowane, a stopy nie dotykały podłoża (ciało swobodnie zwisa). Zwis tyłem: chory zwrócony plecami do drabinki trzyma oburącz jej szczebel na takiej wysokości, aby ramiona były zgięte pod kątem 180°, przedramiona wy­prostowane, a stopy nie dotykały podłoża (ciało swobodnie zwisa). Wszystkie zmiany ułożenia kończyn w wymienionych pozycjach wyjściowych uwzględniliśmy przy opisie poszczególnych ćwiczeń.

Ćwiczenia rozluźniające Powodują zmniejszenie napięcia mięśni na skutek odpo­wiedniego ułożenia ciała lub wykonywania określonych ruchów. Cel: możność świadomego i kontrolowanego zmniejszania napięcia mięśni, czyli ich „rozluźniania". Wskazania: są konieczne przed rozpoczęciem i w czasie wykonywania ćwiczeń leczniczych. Rozpoczynając ćwiczenia mięśni bez uprzedniego uzyskania zmniejszenia ich napięcia napotyka się na duże trudności w przeprowadzaniu wszelkich ćwiczeń. Ćwiczenie napiętych mięśni powoduje bowiem ból, przed którym chory się broni, a występujący odruch na rozciąganie wzmaga jeszcze ich napięcie. Rozróżnia się rozluźnienie mięśni: ogólne, miejscowe.

Wykonanie: a. Rozluźnienie ogólne mięśni uzyskuje się przez wygodne ułożenie chorego na wznak, w pozycji półsiedzącej, siedzącej, w leżeniu przodem, na boku lub przez podwieszenie całego ciała. Chcąc uzyskać rozluźnienie ogólne mięśni w pozycji leżącej tyłem, należy chorego ułożyć na materacu (najlepiej piankowym), podkładając mu poduszkę pod głowę i kark oraz poduszeczkę pod kolana. Stopy w pozycji zerowej są oparte podeszwami o woreczek z piaskiem. Ramiona w nieznacznym odwiedzeniu, a przedramiona w zgięciu spoczywają na poduszkach. W pozycji półsiedzącej i siedzącej chory powinien mieć wygodne oparcie dla tułowia i głowy. Ułożenie poduszek jest takie samo jak w pozycji leżącej tyłem. W pozycji leżącej przodem głowa jest zwrócona do boku i spoczywa na poduszeczce. Pod biodra i brzuch podkłada się poduszki. Poduszkę podkłada się również pod golenie w celu uzyskania ich zgięcia i ustawienia stóp w pozycji zerowej. W tym ułożeniu palce stóp nie dotykają podłoża. Kończyny dolne powinny być ułożone w niewielkiej rotacji do wewnątrz. Kończyny górne spoczywają na podłożu w nieznacznym odwiedzeniu, a przedramiona w zgięciu.

W pozycji leżącej na boku głowa spoczywa na poduszce, a pod kończynę górną i dolną dalszą od podłoża podkłada się poduszki. Kończyny górne są zgięte w stawach barkowych i łokciowych, kończyny dolne są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 30-40°. Rozluźnienie ogólne mięśni uzyskuje się również przez podwieszenie całego ciała chorego. Każda część ciała jest podwieszona za pomocą podwieszek i linek przymocowanych do ramy lub kraty stalowej. Podwieszki obejmują: głowę, klatkę piersiową, miednicę, stawy kolanowe, stawy skokowe i śródstopia oraz stawy łokciowe i śródręcza. .Podwieszenie na sprężynach daje jeszcze większe uczucie wygody. Ogólnemu rozluźnieniu mięśni sprzyjają: uspokajająca atmosfera, spokojne i ciche wydawanie poleceń oraz unikanie pośpiechu. Sprzyjają mu również ćwiczenia oddechowe, którymi należy rozpoczynać i kończyć ułożenie chorego w pozycji sprzyjającej rozluźnieniu mięśni, oraz cicha, spokojna muzyka.

b. Rozluźnienie ogólne mięśni nie zawsze jest konieczne b. Rozluźnienie ogólne mięśni nie zawsze jest konieczne. Często wystarcza uzyskanie miejscowego rozluźnienia, np. w obrębie kończyny górnej lub dolnej. Przy nauczaniu zmniejszania napięcia mięśni należy starać się, aby chory odczuł różnicę między skurczem a rozkurczem mięśni. Należy więc nauczyć go napinania mięśni, a następnie szybkiego ich rozluźniania. Sposób ten zaleca się we wstępnym okresie nauczania - z biegiem czasu chory nabywa umiejętności rozluźniania mięśni bez ich uprzedniego napinania. Można również uczyć zmniejszania napięcia mięśni następująco: kinezyterapeuta unosi kończynę cho­rego, który zachowuje się biernie, zezwalając, aby uniesiona kończyna opadła bezwładnie na podłoże. Rozluźnienie miejscowe mięśni można również uzyskać przez podwieszenie kończyny i wykonywanie nią rytmicznych ruchów czynnych lub biernych. Do trudniejszych ćwiczeń należy bierne poruszanie kończyną powodowane ruchami tułowia. Zmniejszenie napięcia określonych grup mięśni uzyskuje się również przez powodowanie silnego skurczu ich antagonistów. Na przykład przy wzmożonym napięciu mięśni kulszowo-goleniowych - poleca się choremu prostować goleń przeciw znacznemu oporowi stwarzanemu ręką kinezyterapeuty. Zarówno ogólnemu, jak i miejscowemu zmniejszeniu napięcia mięśni sprzyja stosowanie ciepła suchego lub wilgotnego oraz delikatnego masażu.

Ćwiczenia oddechowe Celem ćwiczeń oddechowych jest nauczenie prawidłowego oddychania, zwiększenie wydolności narządu oddechowego oraz uzyskanie prawidłowego rozwoju klatki piersiowej. Wskazania: ćwiczenia oddechowe należy wykonywać podczas wszelkich ćwiczeń leczniczych, przed i po zabiegach chirurgicznych oraz w chorobach układu oddechowego. Przeciwwskazania: ostry okres chorób narządu oddechowego i narządu krążenia. Wykonanie: przed rozpoczęciem ćwiczeń oddechowych trzeba nauczyć cho­rego prawidłowego oddychania. Najczęstszym błędem jest wciąganie brzucha w czasie głębokiego wdechu. Aby tego uniknąć chory powinien położyć dłoń na nadbrzuszu i starać się oddychać tak, aby w czasie wdechu brzuch się uwypuklał, a w czasie wydechu - zapadał. Wdech musi się odbywać zawsze przez nos, a wydech przez nos lub przez usta.

Należy usilnie dążyć do uzyskania rozluźnienia mięśni klatki piersiowej w razie ich nadmiernego napięcia. Osiąga się to przez masaż klatki piersiowej połączony z jej „sprężynowaniem", oklepywanie klatki piersiowej opuszkami pal­ców lub przez ćwiczenia rozluźniające, np. za pomocą ruchów wahadłowych kończyn górnych. W ćwiczeniach oddechowych duże znaczenie ma dobór pozycji wyjściowej, która wpływa zarówno na pracę przepony, jak i na ruchy klatki piersiowej. Pozycja stojąca, półsiedząca, siedząca ułatwiają pracę przepony. Pozycja siedząca z pochyleniem tułowia w przód, leżenie tyłem (zwłaszcza z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych) utrudniają pracę przepony. Zwiększa się wówczas amplituda ruchów klatki piersiowej. Fazy oddechowe można również utrudniać lub ułatwiać przez współruchy tułowia lub kończyn. Prowadząc ćwiczenia oddechowe posługujemy się zazwyczaj komendami regulującymi czas trwania poszczególnych faz oddychania. Ćwiczenia rozpoczyna się od głębokiego wydechu. Wdech wykonuje chory w rytmie na: raz, dwa, a wydech w rytmie na: trzy, cztery, pięć. Na szczycie wydechu następuje pauza, tj. bezdech trwający przeciętnie 3 sekundy. Chory może również wykonywać

Ćwiczenia bierne W ćwiczeniach biernych ruchy w stawach pacjenta wykonuje kinezyterapeuta - stąd nazwa: ćwiczenia bierne. Współdziałanie pacjenta polega tylko na usiłowaniu jak największego rozluźnienia mięśni. Cel : niedopuszczenie do wytworzenia się zrostów w stawie, przykurczów torebki stawowej, mięśni, ścięgien, ułatwienie krążenia krwi i chłonki, zapobieganie odleżynom, zachowanie czucia proprioceptywnego i pamięci ruchowej. Wskazania: porażenia i niedowłady mięśni zarówno wiotkie, jak i spastyczne, stan po długotrwałym unieruchomieniu kończyny, początkowy okres uruchamia­nia stawu po zabiegu operacyjnym, choroby układu krążenia, w których wysiłek związany z samodzielnym wykonywaniem ćwiczeń nie jest jeszcze wskazany (np. wczesny okres zawału mięśnia sercowego). Przeciwwskazania: ostry stan zapalny stawu i tkanek okołostawowych, żył, znacznie podwyższona temperatura ciała.

Wykonanie: ruchy w stawach pacjenta wykonuje kinezyterapeuta Wykonanie: ruchy w stawach pacjenta wykonuje kinezyterapeuta. Dla ułatwie­nia pracy może on podwiesić ćwiczone części ciała chorego, np. ciężką kończy­nę dolną przy ruchach przywodzenia i odwodzenia uda. Pozycją wyjściową dla ćwiczeń biernych ruchów w stawach kończyn górnych jest pozycja siedząca na krześle z wygodnym oparciem dla tułowia, sprzyjająca rozluźnieniu mięśni. Oparcie krzesła nie może być zbyt szerokie, ponieważ utrudniałoby to niektóre ruchy w stawie ramiennym. Ćwiczenia bierne ruchów w stawach kończyn górnych wykonuje się w pozycji leżącej tylko wówczas, kiedy chory nie potrafi siedzieć lub gdy pozycja siedząca nie jest dla niego wskazana. Przy wykonywaniu ruchów biernych w stawie ramiennym pacjent leży w ten sposób, aby ramię kg. ćwiczonej znajdowało się poza brzegiem podłoża. Pozycją wyjściową dla ćwiczeń ruchów biernych w stawach kończyn dolnych, tułowia oraz głowy i szyi jest pozycja leżąca. Ćwiczenia bierne najwygodniej jest wówczas wykonywać na stole do ćwiczeń mającym uchwyty, a niekiedy i otwory do zamocowania pasów stabilizujących. Gdy nie ma takiego stołu, ćwiczenia bierne wykonuje się na kozetce lekarskiej. U chorych, których stan zdrowia stanowi przeciwwskazanie do opuszczenia łóżka, wykonuje się ćwiczenia bierne w łóżku, w pozycji leżącej lub półsiedzącej z wygodnym oparciem dla tułowia i głowy, sprzyjającej rozluźnieniu mięśni.

Odcinek bliższy ćwiczonego stawu musi być ustabilizowany tak, aby ruch odbywał się tylko w tym stawie i nie był wspomagany przez ruch w innych stawach. Stabilizację uzyskuje się przez odpowiednio dobraną pozycję wyjściową lub przez zastosowanie pasów stabilizujących. Chwyt stosowany przy ćwiczeniach biernych musi być pewny - nie może jed­nak sprawiać choremu bólu. Ruch należy wykonywać płynnie we właściwej płaszczyźnie i wokół fizjologicz­nej osi stawu. Należy ćwiczyć wszystkie ruchy w stawie w pełnym zakresie, jeżeli jest to możliwe. W stawach bolesnych nie wolno nigdy przekraczać granicy bólu. Wykonując ruchy bierne w stawie trzeba odciągać od siebie kości tworzące staw, aby zmniejszyć nacisk i tarcie powierzchni stawowych o siebie. Wszystkie ruchy w ćwiczonym stawie powtarza się 20-30 razy w czasie jednego zabiegu, z uwzględnieniem fazy ruchu, powrotu do pozycji wyjściowej i krótkiej przerwy. Tempo ćwiczeń jest wolne i rytmiczne. Ćwiczenia bierne wykonuje się 1-2 razy dziennie.

Ćwiczenia wspomagane - prowadzone. Kinezyterapeuta prowadzi ruch odciążając ćwiczoną kończynę, a chory współdziała w wykonywaniu ruchu w miarę swoich możliwości. Cel: wzmacnianie mięśni przez umożliwienie im pracy, której nie mogłyby wykonać bez pomocy, odtwarzanie i utrwalanie w pamięci wzorców ruchowych w przypadkach niedowładów. Wskazania: osłabienie siły mięśni. Wykonanie: choremu należy dokładnie objaśnić ruch, który ma on wykonać, przy niedowładach jednostronnych przykładem mogą być ruchy wykonywane kończyną zdrową. Siła wspomagająca powinna być tak dawkowana, aby umożliwiała wykonanie ruchu , a nie zastępowała pracy ćwiczonych mięśni, jak to ma miejsce w ćwiczeniach biernych. Ćwiczone mięśnie muszą bowiem maksymalnie pracować, aby nastąpił przyrost ich siły. Kinezyterapeuta prowadzi ruch w całym jego zakresie w ten sposób, że wspomaganie jest największe w początkowej fazie ruchu (pokonanie bezwładności) i w końcowej fazie (pokonanie oporu mięśni antagonistów). Rozciąganie mięśni przed rozpoczęciem ruchu sprzyja uzyskaniu silniejszego ich skurczu. Liczba powtórzeń oraz tempo ćwiczenia zależą od aktualnej sity mięśni. Ćwiczenia dawkuje się tak, aby nie doprowadzić do nadmiernego zmęczenia słabych mięśni.

Ćwiczenia samowspomagane Chory wykonując ruch jedną kończyną wspomaga wykonanie ruchu w stawach drugiej kończyny, zwiększając równo­cześnie jego zakres. Jest to rodzaj redresji, którą chory sam wykonuje, zwanej „autoredresją". Cel: zwiększenie zakresu ruchów w stawach, uzyskanie rozluźnienia nadmier­nie napiętych mięśni. Wskazania: ograniczenie zakresu ruchów w stawach, przygotowanie do re­dresji wykonywanych przy współudziale kinezyterapeuty, przygotowanie do ćwi­czeń czynnych wolnych. Wykonanie: ćwiczenia samowspomagane najdogodniej jest wykonywać w urządzeniu opisanym na stronie 83, ponieważ na jego ścianach i suficie zbu­dowanych z metalowej siatki można zawiesić bloczek kierunkowy na pożądanej wysokości. Pozycja wyjściowa i odpowiednie umocowanie bloczka umożliwiają przebieg ruchu we właściwej płaszczyźnie. Na ćwiczoną kończynę zakłada się podwieszki połączone z linką, która biegnie przez bloczek kierunkowy, a drugi jej koniec trzyma chory w ręce.

Pociąganie za linkę ręką kończyny górnej nie ćwiczonej powoduje ruch w stawach kończyny ćwiczonej. Podwieszki zakłada się również na obie kończy­ny (górne lub dolne), łącząc je linką biegnącą przez bloczek kierunkowy. Ruch jednej kończyny powoduje wówczas ruch drugiej kończyny. Liczba powtórzeń jednego ćwiczenia wynosi przeciętnie 30. Ćwiczenia samowspomagane może chory również wykonywać za pomocą laski gimnastycznej o długości ok. 1 m. Laskę trzyma się oburącz, a szerokość chwytu powinna być większa od szerokości barków ćwiczącego.

Ćwiczenia izometryczne Polegają na czynnym napinaniu mięśni bez zmiany gości ich włókien. Skurcz izometryczny nie powoduje więc ruchu w stawie, ponieważ nie zmienia się odległość przyczepów mięśni do kości. Cel: przeciwdziałanie zanikom mięśni, uzyskanie przyrostu masy i siły mięśni, utrzymywanie aktywności mięśni w obrębie unieruchomionych odcinków ciała. Wskazania: wszelkiego rodzaju unieruchomienia, proste zaniki mięśni oraz te przypadki, w których ruch w stawie nie jest wskazany. Wykonanie: chorego trzeba nauczyć wykonywania skurczów izometrycznych mięśni. Na przykład ucząc go napinania mięśnia czworogłowego uda w pozycji leżącej tyłem należy pokazać, który to jest mięsień, a następnie polecić prostować silnie goleń napinając mięśnie. Nie zawsze udaje się to od razu. Należy więc podłożyć rękę pod piętę kończyny dolnej ćwiczonej i polecać choremu, aby usiłował on zmniejszyć nacisk pięty na rękę kinezyterapeuty. Można też trzymać rękę tuż nad palcami stopy i polecać choremu, aby usiłował on dotknąć palcami stopy ręki kinezyterapeuty nie odrywając przy tym kończyny dolnej od podłoża. Chory uczy się łatwiej napinania mięśni najpierw kończyny zdrowej, potem równocześnie kończyny zdrowej i chorej, a w końcu napinania mięśni kończyny chorej.

Przewidując konieczność unieruchomienia kończyny należy nauczyć chorego napinania mięśni przed założeniem unieruchomienia. Ćwiczenia izometryczne może wykonywać chory przy pomocy kinezyterapeuty lub samodzielnie. W pierwszym przypadku chory usiłuje wykonać określony ruch, jednak bez efektu, ponieważ napotyka opór nie do pokonania, stwarzany ręką kinezyterapeuty. W drugim przypadku chory usiłuje wykonać ruch przeciw nie dającemu się pokonać oporowi stwarzanemu bądź to przez drugą kończynę, bądź to różne przedmioty, np.: oparcie ćwiczonej kończyny o drabinkę, ścianę, stół, deskę lub paczkę umieszczoną w łóżku itp. Czas trwania skurczu izometrycznego wynosi ok. 5 sekund, a czas odpoczyn­ku między kolejnymi skurczami ok. 10 sekund. Okres odpoczynku po pracy sta­tycznej mięśnia musi być dłuższy, aby zapewnić m.in. dostateczne jego ukrwienie, które jest znacznie upośledzone w czasie skurczu izometrycznego. Liczba powtórzeń wynosi od 6 do 10. Bogaty zestaw ćwiczeń izometrycznych podał Hettinger w książce poświęconej tylko temu zagadnieniu.

Ćwiczenia czynne w odciążeniu Ćwiczenia te polegają na samodzielnym wykonywaniu ruchów w stawach p odciążeniu ćwiczonego odcinka ciała. Cel. przeciwdziałanie zanikom mięśni i uzyskanie przyrostu ich siły, zapobieganie przykurczom w stawie, zwiększenie zakresu ruchów w stawie. Wskazania: zaniki i znaczne osłabienie siły mięśni (od plus 1 do plus 2 w skali: Lovetta), słaby zrost kostny, zmiany chorobowe powierzchni stawowych, kiedy to dążymy do zmniejszenia ich tarcia o siebie w czasie ruchu. Przeciwwskazania: takie same jak przy ćwiczeniach biernych. Wykonanie: odciążenie uzyskuje się przez podwieszenie ćwiczonej kończyny, zmniejszenie tarcia o podłoże, zanurzenie chorego w wodzie, podtrzymywanie ćwiczonej kończyny rękami kinezyterapeuty.

Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem Umożliwiają słabym mięśniom nie tylko wykonywanie ruchów, lecz również pokonywanie nieznacznego oporu. Dzieje się to na skutek wyeliminowa­nia masy kończyny przez jej podwieszenie. Uzyskujemy więc możność dawko­wania oporu, co jest najlepszą metodą prowadzącą do zwiększania siły mięśni. Cel uzyskanie przyrostu siły słabych mięśni. Wskazania: osłabienie siły mięśni wynoszącej od plus 2 do 3, a nawet powyżej 3 wg skali Lovetta. Przeciwwskazania: ostry stan zapalny stawu lub mięśni. Wykonanie: ćwiczoną kończynę odciąża się najczęściej za pomocą podwie­szenia osiowego w wymienionym uprzednio urządzeniu, którego ściany są sporządzone z metalowej kraty Poza podwieszkami mającymi za zada­nie tylko odciążenie ćwiczonej kończyny zakłada się jeszcze mankiet, który łączy się z ciężarem linką biegnącą przez bloczek kierunkowy i bloczek dodatkowy. Bloczek kierunkowy umieszcza się na bocznych ścianach w celu uzyskania prze­biegu linki w płaszczyźnie ruchu. Bloczek dodatkowy umieszcza się na siatce su­fitowej w celu umożliwienia swobodnego i bezpiecznego dla chorego ruchu ciężaru. Długość linki regulujemy tak, aby w pozycji wyjściowej do ćwiczeń ciężar spoczywał na podłodze przykrytej w tym miejscu mikrogumą.

Tempo ćwiczeń zależy od aktualnej siły mięśni Tempo ćwiczeń zależy od aktualnej siły mięśni. Przy niewielkiej sile mięśni jest ono wolne, a w miarę przyrostu siły mięśni - szybsze. W ćwiczeniach w odciążeniu z oporem zasadniczą rolę odgrywa prawidłowe umieszczenie bloczka kierunkowego. Powinien on być tak umieszczony, aby w chwili wykonania V2 zakresu ruchu w stawie linka łącząca mankiet z bloczkiem kierunkowym przebiegała prostopadle do długiej osi ćwiczonego odcinka ciała. Opór narasta wówczas stopniowo osiągając maksimum w V2 zakresu ruchu, po czym stopniowo maleje. Opór jest zatem największy w środkowej części zakresu ruchu. W stawach o bardzo obszernych zakresach ruchu nie jest możliwe uzyskanie opisanego działania oporu w pełnym zakresie ruchu przy niezmiennym umiejsco­wieniu bloczka kierunkowego. W początkowej fazie ruchu opór byłby wówczas znikomy, natomiast w końcowej fazie ruchu mogłoby występować nawet wspo­maganie ruchu.

Ćwiczenia czynne wolne Polegają na samodzielnym wykonywaniu ruchów w stawach z pokonaniem tylko ciężaru ćwiczonego odcinka ciała. Chory ćwiczy więc bez przyborów i dlatego te ćwiczenia noszą nazwę ćwiczeń wolnych. Wykonuje się je przy sile mięśni 3, a także 4 i 5 wg skali Lovetta jako uzupełnienie innych ćwiczeń. Cel: zwiększanie siły i wytrzymałości przede wszystkim określonej grupy mię­śni, utrzymywanie i zwiększanie zakresu ruchów w stawach, poprawa koordyna­cji ruchowej. Wskazania: osłabienie mięśni, wszystkie przypadki, w których siła mięśni wy­nosi co najmniej 3 wg skali Lovetta, ograniczenie zakresu ruchów w stawach. Wykonanie: choremu należy dokładnie objaśnić sposób wykonania ruchu i pozycję wyjściową. Początkowo chory wykonuje ćwiczenia łatwe i proste w pozycjach izolowanych. Po ich opanowaniu i uzyskaniu przyrostu siły mięśni przechodzi się do ćwiczeń trudniejszych, coraz bardziej złożonych. Nie używając sprzętu pomocniczego można zwiększać stopień trudności ćwiczeń przedłużając czas ich trwania, zwiększając tempo, dobierając odpowiedni zestaw ćwiczeń.

Tempo ćwiczeń jest powolne w okresie zapoznawania się ze sposobem ich wykonywania, a w miarę opanowywania techniki ćwiczeń tempo wzrasta. Czas trwania ćwiczeń zależy od poziomu ogólnej wydolności i sprawności fi­zycznej chorego. Rozpoczyna się zwykle od 2 do 3 powtórzeń jednego ćwicze­nia, zwiększając stopniowo liczbę powtórzeń. Zestaw ćwiczeń musi być tak dobrany, aby praca ćwiczonej grupy mięśni trwała w sumie około 15 minut. Ćwiczenia czynne wolne wykonuje się indywidualnie, rzadziej zespołowo. Przy ćwiczeniach tych nie używa się wprawdzie przyborów, jednak dla ich uatrakcyj­nienia można się posłużyć piłeczkami do tenisa stołowego, pudełkami do zapałek, zabawkami zawieszonymi nad ćwiczącymi itp. Użycie wymienionego sprzętu jest bardzo pomocne przy prowadzeniu ćwiczeń z dziećmi. Ćwiczenia stają się wówczas bardziej urozmaicone i dlatego dzieci chętnie je wykonują. Do ćwiczeń zespołowych należy dobrać grupę zupełnie jednorodną, np. cho­rych z osłabieniem mięśni pośladkowych, czworogłowych uda itp. W czasie wykonywania ćwiczeń kinezyterapeuta sprawdza, czy ruch wykonuje właściwa gru­pa mięśni. W razie zastępowania pracy słabych mięśni pracą mięśni wspomaga­jących (substytucja) należy wnosić, że ćwiczenia są za trudne lub że liczba powtórzeń jest za duża.

Ćwiczenia czynne z oporem Polegają na pokonywaniu siły zewnętrznej przeciw­działającej wykonywanemu ruchowi. Cel: uzyskanie przyrostu siły i wytrzymałości mięśni. Wskazania: osłabienie mięśni. Wykonanie: przed przystąpieniem do ćwiczeń czynnych z oporem określonej grupy mięśni należy ustalić wielkość aktualnego oporu i liczbę powtórzeń ru­chów. W tym celu można się posłużyć wzorami opracowanymi przez różnych autorów, jak: de Lorme, Watkins, McQueen. Autorzy ci oznaczają wielkość oporu dla ćwiczonych mięśni następująco: dobierają maksymalny ciężar, który chory może dźwignąć tylko jednorazo­wo wykonując ruch w pełnym zakresie, dobierają maksymalny ciężar, który chory może dźwignąć tylko 10-krotnie wykonując ruch w pełnym zakresie i bez przerw między dźwignięciami. Próby mające na celu określenie wielkości tego ciężaru trzeba powtarzać co pewien czas w celu dobrania oporu dla aktualnej siły mięśni.

Metody ćwiczeń z oporem wg de Lorme'a i Watkinsa oraz wg McQueena przedstawiają się następująco: De Lorme i Watkins: 10 dźwignięć V2 maksymalnego ciężaru dla 10-krotnego dźwignięcia, 10 dźwi­gnięć 3/4 maksymalnego ciężaru dla 10-krotnego dźwignięcia, 10 dźwignięć peł­nego maksymalnego ciężaru dla 10-krotnego dźwignięcia. Po każdych 10 dźwi­gnięciach następuje przerwa trwająca 2 minuty. Wynosi to 30 dźwignięć wykona­nych 4 razy w tygodniu. Wielkość maksymalnego ciężaru określa się co tydzień.   McQueen: 10 dźwignięć pełnego maksymalnego ciężaru dla 10-krotnego dźwignięcia po­wtarza się 4 razy. Po każdych 10 dźwignięciach następuje przerwa trwająca 2 minuty. Wynosi to 40 dźwignięć wykonywanych 3 razy w tygodniu. Wielkość maksymalnego ciężaru określa się co 1-2 tygodnie. Bardzo ważny jest dobór pozycji wyjściowej, która powinna zapewniać wygo­dę oraz stabilizację odcinka bliższego stawu. Chory może wówczas skoncentro­wać uwagę na poprawności wykonywania ruchu i na mobilizacji mięśni do wykonania pracy. Rytm, tempo i wielkość oporu zależą od tego, czy dążymy do uzyskania przyrostu siły, czy zwiększenia wytrzymałości mięśni.

W celu uzyskania przyrostu siły stosuje się maksymalny opór dla aktualnej siły mięśni. Liczba powtórzeń jest niewielka, a tempo ćwiczeń powolne. W celu uzyskania zwiększenia wytrzymałości mięśni stosuje się opór znacznie mniejszy, bo tylko do ok. 50% aktualnego oporu maksymalnego. Liczba powtórzeń ruchów jest tu dużo większa, a tempo ćwiczeń - szybkie. Planując rodzaj ćwiczeń z oporem należy uwzględniać wiek chorego oraz stan jego ogólnej wydolności fizycznej. Jest to uzasadnione zmniejszaniem się ela­styczności tkanek oraz wydolności narządów krążenia i oddechowego z biegiem lat. Opór mogą stwarzać różnego rodzaju urządzenia ciężarkowo-bloczkowe, cię­żary nie podłączone do bloczków (ciężarki, woreczki z piaskiem, piłki lekarskie), sprężyny, substancje elastyczne i dające się modelować (gąbki, piłeczki gumowe, plastelina), środowisko wodne, ręce kinezyterapeuty. Zestaw ciężarkowo-bloczkowy ma duże zastosowanie przy ćwiczeniach z oporem. Dogodnym urządzeniem dla tego rodzaju ćwiczeń jest „Uniwersalny Gabinet Usprawniania Leczniczego" opisany na stro­nie 83. Do ścian bocznych przymocowuje się w od­powiednim miejscu bloczek kierunkowy, a do ściany sufitowej bloczek dodatkowy. Bardzo dogodnym urządzeniem do ćwiczeń z oporem jest również kolumna przyścienna

Składa się ona z dwóch trójkątnych płaszczyzn, z których jedna stanowi podstawę, a druga wierzchołek kolumny. Między tymi płaszczyznami znajdują się: szyna z przymocowanym do niej bloczkiem kierunko­wym, którego położenie można odpowiednio regulo­wać oraz dwie rurki tworzące prowadnicę dla ciężaru. Na płaszczyźnie stanowiącej wierzchołek kolumny są umieszczone dwa bloczki stałe w ten sposób, że je­den z nich znajduje się nad bloczkiem kierunkowym, a drugi nad ciężarem znajdującym się na podstawie kolumny. W płaszczyźnie tej znajduje się również otwór dla przeprowadzenia przez niego linki. Bloczek Skonstruowano różne modele kolumn przyściennych działających na opisanej zasadzie. Ćwiczenia z oporem przy zastosowaniu kolumny przyściennej prowadzi się następująco: dobiera się pozycję wyjściową odpowiednią dla ćwiczenia danej grupy mięśni. Na ćwiczony odcinek ciała zakłada się mankiet, który łączy się z linką biegnącą przez bloczek kierunkowy umocowany na właściwej dla ćwicze­nia wysokości oraz przez dwa bloczki stałe. Drugi koniec linki jest połączony z ciężarem poruszającym się w prowadnicy. Długość linki reguluje się tak, aby w pozycji wyjściowej do ćwiczeń ciężar spoczywał na podstawie kolumny. Ma to na celu umożliwienie mięśniom rozluźnienia i wypoczynku po wykonanym ruchu. Gdy nie ma kolumny przyściennej, ćwiczenia czynne z oporem można wykonywać przymocowując na szczeblach drabinki odpowiednio skonstruowane bloczki.

Ciężary nie podłączone do bloczków można trzymać w rękach lub przymocowywać je do kończyn pasami albo za pomocą innych uchwytów. Pozycje wyjścio­we i ruchy są takie same, jak przy opisanych niżej ćwiczeniach wykonywanych przy użyciu kolumny przyściennej. Ćwiczenia z oporem przy użyciu sprężyn wykonuje się w takich samych pozy­cjach wyjściowych jak ćwiczenia przy użyciu zestawu ciężarkowo-bloczkowego. Sprężyn używa się obecnie coraz rzadziej. Zasadniczą przyczyną tego jest trud­ność dobrania wymiernego oporu dla aktualnej siły mięśni. Używając sprężyn na­leży dobrać odpowiednie tempo wykonywania ruchów, ponieważ rozciągnięta sprężyna wraca gwałtownie do swojej długości wyjściowej. Substancje elastyczne i dające się modelować mają zastosowanie w stwarzaniu oporu dla mięśni rąk. Środowisko wodne daje również możność prowadzenia ćwiczeń z oporem. Wielkość oporu można regulować przez szybkość wykonywania ruchu lub przez użycie sprzętu pomocniczego, takiego jak: płetwy założone na kończyny górne lub dolne albo rakietki do tenisa stołowego trzymane w ręce w czasie ruchu. Najlepszym z wymienionych sposobów jest opór stwarzany ręką kinezyte­rapeuty, który może go dawkować odpowiednio do fazy ruchu. Wykonywanie ćwi­czeń czynnych z oporem przy współudziale kinezyterapeuty nie zawsze jest jednak możliwe ze względu na szczupłość kadr specjalistów leczenia ruchem.

Chorzy ćwiczą więc przeważnie przy użyciu zestawu ciężarkowo-bloczkowego, ciężarków trzymanych w rękach, a kinezyterapeuta stwarza opór własną ręką tylko podczas ćwiczeń ruchów w stawach rąk i stóp. Podobnie jak w ćwiczeniach czynnych w odciążeniu z oporem , również i w ćwiczeniach czynnych z oporem istotną rolę odgrywa prawidłowe umieszczenie bloczka kierunkowego. Powinien on być tak umocowany, aby w chwili wykonania 1/2 zakresu ruchu w stawie linka łącząca mankiet z bloczkiem kierunkowym przebiegała prostopadle do długiej osi ćwiczonego odcinka ciała.

Ćwiczenia synergistyczne W ćwiczeniach wykorzystuje się zjawiska promieniowania ru­chowego. Istotną cechą tej metody jest według M. Weissa „wykorzystanie zjawisk współdziałania mięśni w stale zmieniających się układach synergistycznych pod wpływem odpowiednio dobranych ruchów z określonym oporem i dozowaną pozycją". Cel uzyskanie na drodze skrzyżowanego odruchu fizjologicznego lub na dro­dze pobudzenia zespołów dynamicznych, napięcia izometrycznego mięśni. Wskazania: unieruchomienie kończyny całkowite lub częściowe w opatrunku gipsowym, ćwiczenie przeszczepionych mięśni. Wykonanie: rozróżnia się ćwiczenia synergistyczne: kontralateralne, ipsilateralne.

a) Ćwiczenia kontralateralne stosuje się w przypadku unieruchomienia całej kończyny w opatrunku gipsowym. Chory ćwiczy wówczas kończynę wolną od opatrunku gipsowego. Warunkiem uzyskania napięcia izometrycznego mięśni unieruchomionej kończyny jest ćwiczenie kończyny wolnej od unieruchomienia z maksymalnym oporem. b) Ćwiczenia synergistyczne ipsilateralne zleca się wówczas, kiedy opatrunek gipsowy nie obejmuje całej kończyny. Chory ćwiczy wolny od opatrunku odcinek kończyny z oporem maksymalnym, pobudzając przez to dynamiczne zespoły części kończyny objętej opatrunkiem gipsowym. Badania M. Weissa wykazały, że przez ćwiczenia synergistyczne można znacznie przyspieszyć zrost kostny oraz uzyskać najlepsze wyniki w transedukacji mięśni przeszczepionych w przebiegu choroby Heinego-Medina. Ćwiczenia te stanowią według tego autora najkorzystniejszy bodziec biologiczny w rehabilitacji chorych po urazach narządu ruchu.

Zasady prowadzenia ćwiczeń w wodzie Polegają na wykonywaniu różnych rodzajów ćwiczeń w środowisku wodnym. Cel: uzyskanie odciążenia, a przez to zmniejszenie nacisku powierzchni stawowych przy ruchu, zmniejszenie bólu przy ruchach, uzyskanie komfortu psychicznego. Wskazania: wszelkie rodzaje ćwiczeń z uwzględnieniem przeciwwskazań. Przeciwwskazania: wymienione na stronie 10, a ponadto padaczka, owrzodzenia i wypryski skórne. Wykonanie: rodzaj ćwiczeń w wodzie zależy od urządzeń, jakimi dysponuje ośrodek leczniczy (wanny, tanki Hubbarda oraz Jankowiaka, małe i duże baseny). W wodzie można ćwiczyć zespołowo i indywidualnie.

Ćwiczenia zespołowe prowadzi się z chorymi, którzy są już oswojeni ze śro­dowiskiem wodnym. Zasady doboru grupy są takie same jak w ćwiczeniach ze­społowych w sali gimnastycznej . Ze względu na konieczność ścisłego nadzoru i zapewnienia bezpieczeństwa grupa ćwiczących w wodzie nie może liczyć więcej niż 5-6 osób. Ćwiczenia indywidualne rozpoczyna się z chorymi nie oswojonymi jeszcze ze środowiskiem wodnym, a wymagającymi tego rodzaju ćwiczeń, których nie są oni w stanie wykonać bez pomocy kinezyterapeuty. Pomoc ta polega na podtrzymywaniu chorego w wodzie, prowadzeniu ruchu lub wykonywaniu redresji. Przed rozpoczęciem ćwiczeń zespołowych lub indywidualnych w wodzie ćwiczący muszą umyć dokładnie całe ciało pod natryskiem. Ćwiczenia w wodzie rozpoczyna się od stopniowego zanurzania ciała w wodzie, wykonywania ruchów dowolnych, zanurzenia głowy w wodzie, wykonywania wydechów do wody, przysiadów, leżenia przodem lub tyłem na kole gumowym itp. Stopniowe zanurzanie ciała w wodzie ma na celu również przyzwyczajanie chorego do zmienionych warunków oddychania pod wpływem ciśnienia hydrostatycznego wody. Zanurzenie człowieka w wodzie po szyję pobudza bowiem ośrodek oddechowy, a szczególnie wdech.

Wdech jest jednak w wodzie utrudniony na skutek ucisku wywieranego na klatkę piersiową przez ciśnienie hydrostatyczne wody (wdech przeciw oporowi) oraz ucisku na narządy jamy brzusznej i przesunięcie ich w kierunku przepony, co prowadzi do wysokiego, wydechowego jej ustawienia. Wydech jest w wodzie ułatwiony i pogłębiony, co jest spowodowane działa­niem ciśnienia hydrostatycznego wody na ściany klatki piersiowej i na narządy ja­my brzusznej. Dlatego też u chorych zanurzonych nagle w wodzie po szyję mogą wystąpić zaburzenia oddychania. Zaburzeń tych można uniknąć zanurzając cho­rego stopniowo w wodzie i kontrolując przy tym jego rytm oddechowy. Temperatura wody zależy od typu ćwiczeń i rodzaju choroby. I tak u chorych z niedowładami spastycznymi temperatura wody musi być wyższa, tj. około 38°C. Taka temperatura wody konieczna jest również wówczas, kiedy chory wy­konuje ćwiczenia w obrębie jednego stawu lub jednej kończyny, a pozostałe części ciała są zanurzone w wodzie bez ruchu. W wodzie o temperaturze niższej, tj. 27-30°C, prowadzi się ćwiczenia z chorymi, którzy wymagają tylko dużo wszechstronnego ruchu. Czas trwania ćwiczeń w wodzie wynosi przeciętnie 20-30 minut w zależności od wskazań i wydolności fizycznej ćwiczących. Utrzymanie pozycji wyjściowej do ćwiczeń w wodzie napotyka zwykle na trudności, ponieważ mamy tu do czynienia ze zjawiskiem pozornej utraty masy ciała w myśl prawa Archimedesa.

Stabilizacji nie można uzyskać przez samo ułożenie chorego, jak to ma miejsce przy ćwiczeniach wykonywanych w sali gimnastycznej. W celu utrzymania pozycji wyjściowej do ćwiczeń w wodzie chory powinien trzymać się uchwytów przytwierdzonych do ścian basenu, linek przeprowadzonych nad basenem lub poręczy zanurzonych w wodzie. Chory może również sie­dzieć na krześle stojącym na dnie basenu lub leżeć na desce skośnie ułożonej. Niezależnie ód tych sposobów kinezyterapeuta musi zawsze sam pomagać choremu przy stabilizacji w czasie ćwiczeń, przebywając również w basenie. Ćwiczenia bierne w wodzie wykonuje kinezyterapeuta wg zasad podanych dla tych ćwiczeń . Środowisko wodne stwarza szczególnie dobre warunki dla ćwiczeń wspomaganych - prowadzonych dzięki wykorzystaniu siły unoszącej ciało, zwanej dynamiczną siłą parcia. Na przykład w celu wspomagania ruchu odwodzenia uda kładzie się chorego na boku, na skośnie ustawionej desce. Leżenie na boku lewym wspomaga ruch odwodzenia uda prawego i na odwrót. W celu wspomagania ruchu odwodzenia ramienia sadza się chorego na krześle tak, aby barki były zanurzone w wodzie. Ruch odwodzenia ramienia jest wówczas wspomagany przez siłę unoszącą ciało. Dobierając pozycje wyjściowe w myśl przytoczonych wyżej za­sad można wykorzystywać siłę dynamicznego parcia wody dla wspomagania wielu ruchów. Warunkiem wspomagania jest, aby ruch odbywał się od dołu ku górze, tj. w kierunku powierzchni wody. Szybkość ruchu musi być zgodna z działaniem siły wypierającej ciało. Kończyna powinna więc „wypływać" w kierunku powierzchni wody. Zbyt szybkie wykonanie ruchu nie powoduje wspomagania, a przeciwnie - utrudnia ruch.

Przy ćwiczeniach z oporem wykonywanych w wodzie wykorzystuje się szybkość ruchu, odpowiednie ustawienie kończyny i różne przybory. Opór uzyskuje się zwiększając szybkość wykonywania ruchu lub ustawiając kończynę tak, aby jej powierzchnia stwarzała największy opór (np. przy zginaniu i prostowaniu po­ziomym w stawie ramiennym kończyna górna jest wyprostowana, a ręka ułożona tak, aby kciuk był skierowany w górę). Dla zwiększenia powierzchni kończyny, a tym samym utrudnienia ruchu stosuje się płetwy zakładane na stopy lub ręce, deseczki z uchwytami lub rakiety do tenisa stołowego. Ćwiczenia redresujące należy wykonywać zawsze pod koniec przebywania chorego w wodzie, tj. po uzyskaniu rozluźnienia mięśni. Środowisko wodne stwarza bardzo korzystne warunki do nauki chodu. Chory zanurzony w wodzie wykonuje bowiem ruchy łatwiej dzięki pozornej utracie masy ciała. Dla przemieszczania ciała w przód potrzebna jest wówczas mniejsza siła mięśni niż poza środowiskiem wodnym. Dlatego też najłatwiej jest chodzić choremu zanurzonemu w wodzie do połowy klatki piersiowej, a stopniowe zmniej­szanie zanurzenia ciała utrudnia chód. Naukę chodu należy więc rozpoczynać od głębokiego zanurzenia chorego (po uprzednim oswojeniu go z wodą) i zmniejszać zanurzenie w miarę opanowywania chodu. Do nauki chodu w wodzie używa się sprzętu pomocniczego, jak: równoległe poręcze, uchwyty, kule oraz podwie­szenie chorego na ruchomym bloczku.

Ćwiczenia poranne Polegają na wykonywaniu wszystkich ruchów w stawach do­stępnych dla ćwiczeń. Są to ćwiczenia łatwe, nie powodujące zmęczenia. Cel: pobudzenie funkcji ustroju po śnie i mobilizacja chorego do rozpoczęcia zajęć w ciągu dnia. Wskazania: ćwiczenia poranne powinien wykonywać każdy chory, jeżeli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań. Wykonanie: ćwiczenia poranne prowadzi się - w zależności od ośrodka leczniczego - w pokojach chorych, w sali gimnastycznej lub na wolnym powietrzu. W szpitalach ćwiczą chorzy w swoich pokojach, natomiast w większych ośrodkach rehabilitacyjnych i w sanatoriach w sali gimnastycznej ewentualnie na wolnym powietrzu. Pomieszczenie do ćwiczeń powinno być dokładnie przewietrzone, a w ciepłej porze roku ćwiczenia odbywają się przy otwartych oknach. Przed rozpoczęciem ćwiczeń pytamy chorych o ich samopoczucie, a w razie zgłaszania skarg zwalnia się chorego z ćwiczeń do czasu decyzji lekarza w tej sprawie.

Zaleca się zamieszczanie na kartach gorączkowych uwag dotyczących przeciwwskazań co do wykonywania ćwiczeń porannych, co znacznie ułatwia kinezyterapeucie pracę. Ćwiczeń nie rozpoczyna się u chorych nowo przyjętych, u których nie ma jeszcze ustalonego rozpoznania. Ćwiczenia dobieramy w zależności od rodzaju chorób lub dysfunkcji stwierdzonych u pacjentów przebywających w sali. Przeplatamy je często ćwiczeniami oddechowymi i rozluźniającymi. Tempo ćwiczeń jest umiarkowane, a czas ich trwania w pokoju chorych wynosi ok. 15 minut, a w sali gimnastycznej i na wolnym powietrzu ok. 30 minut. W placówkach zradiofonizowanych można prowadzić ćwiczenia poranne przez radiowęzeł przy akompaniamencie rytmicznej muzyki. Cały personel powinien wówczas zwracać uwagę, aby chorzy wykonywali ćwiczenia poranne.

Ćwiczenia ogólnie usprawniające Są to przede wszystkim ćwiczenia kształtujące, wykonywane z przyborem, przy drabince, na ławeczce lub ze współćwiczącym. Cel. podniesienie ogólnej sprawności i wydolności fizycznej ustroju, kształto­wanie prawidłowej postawy, koordynacji ruchowej, nawyku celowości i płynności ruchów, zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawach, długości i elastyczności oraz siły i wytrzymałości mięśni. Wskazania: ćwiczenia te powinien wykonywać każdy chory niezależnie od ćwiczeń specjalnych dostosowanych do konkretnej dysfunkcji narządu ruchu lub choroby. Wykonanie: ćwiczenia ogólnie usprawniające prowadzi się zespołowo i indywidualnie. Ćwiczenia zespołowe są podstawową formą ćwiczeń umożliwiającą wykonywanie ćwiczeń większej liczbie chorych w jednostce czasu. Ćwiczenia w zespole sprzyjają emocjonalnemu zaangażowaniu się ćwiczących, pobudzając ich do poprawnego wykonywania ćwiczeń. Ważną rolę odgrywa tu element współzawodnictwa.

Tworząc zespół należy mieć na uwadze wiek chorych, płeć, ogólną sprawność i wydolność fizyczną oraz rodzaj dysfunkcji lub choroby. Utworzenie jednorodnej grupy ułatwia dobór i prowadzenie ćwiczeń. Nie zawsze jest to jednak możliwe i dlatego należy ćwiczenia do pewnego stopnia indywidualizować. Zespół nie powinien liczyć więcej niż 15-17 osób, ponieważ przy liczniejszym zespole prowadzący nie jest w stanie dopilnować prawidłowego wykonywania ćwiczeń. Ćwiczenia ogólnie usprawniające odbywają się - w zależności od warunków i pory roku - na wolnym powietrzu, w sali gimnastycznej, a wyjątkowo w sali chorych jako tzw. ćwiczenia przyłóżkowe. Ma to miejsce wówczas, kiedy istnieją trudności we włączeniu chorego do zespołu lub przy braku sali gimnastycznej. Sala przeznaczona do ćwiczeń ogólnie usprawniających powinna być odpowiednio duża (ok. 4 m2 dla 1 chorego). Wyposażenie jej stanowią: drabinki przyścienne, ławeczki, piłki lekarskie, ciężarki, laski gimnastyczne, woreczki z piaskiem, wałki z koców, krążki i kocyki do ćwiczeń. Dodatkowym wyposażeniem sali są lustra przyścienne służące do samokontroli wykonywanych ćwiczeń. Ubiór ćwiczących powinien być lekki, nie krępujący ruchów. Bardzo wskazane jest ćwiczenie boso na odpowiednim podłożu, np. na macie filcowej. Dobór ćwiczeń i sposób ich prowadzenia zależy od rodzaju choroby, stopnia jej zaawansowania, wieku, płci, sprawności fizycznej i wydolności wysiłkowej oraz poziomu umysłowego i psychiki pacjenta. Ćwiczenia ogólnie usprawniające trwają przeciętnie 45 minut.

Nasilenie ich powinno stopniowo narastać osiągając maksimum obciążenia w połowie zajęć. Po osiągnięciu maksimum nasilenie ćwiczeń stopniowo maleje, zbliżając się pod koniec zajęć do punktu wyjściowego. Natężenie ćwiczeń można dawkować poprzez zmianę liczby powtórzeń, amplitu­dy ruchu, rytmu i tempa ćwiczeń. Ćwiczenia ogólnie usprawniające przeplata się ćwiczeniami oddechowymi i rozluźniającymi - szczególnie w początkowym okre­sie ich wykonywania. Dla każdego ćwiczenia dobiera się pozycję wyjściową umożliwiającą prawidło­we jego wykonanie. Początkowo zaleca się wykonywanie ćwiczeń w pozycjach izolowanych (leżenie, siad). W miarę czynionych postępów przechodzi się do ćwiczeń w staniu. Chorego trzeba pouczyć, jaki ruch ma on wykonać, a więc należy mu ten ruch pokazać i objaśnić. Ćwiczenia dobiera się tak, aby każdy ćwi­czący w zespole był w stanie je wykonać. Chorzy rozpoczynający ćwiczenia wy­konują z początku ruchy proste, będące przygotowaniem do ruchów złożonych. Każde nowe ćwiczenia wykonują oni wolno, a w miarę opanowywania poprawno­ści ruchów zwiększa się tempo i czas trwania ćwiczeń. W skład jednostki lekcyj­nej wchodzą ćwiczenia wszystkich grup mięśni ze szczególnym uwzględnieniem mięśni niepełnosprawnych. Początkowo chorzy ćwiczą bez przyborów, a w miarę poprawy wydolności i sprawności fizycznej używają oni przyborów, takich jak: woreczki z piaskiem, laski gimnastyczne, piłeczki. Przy dalszych postępach wprowadza się stopniowo ćwiczenia przy drabinkach, na ławeczkach, ze współćwiczącymi, z użyciem piłek lekarskich i ciężarków.

Niezależnie od tego, czy ćwiczenie jest dobrze znane, czy nowe, wymaga się prawidłowego jego wykonania. W prowadzeniu ćwiczeń zespołowych ważne jest umiejętne wydawanie poleceń (komend). Polecenia muszą być energiczne i stanowcze, należy jednak brać pod uwagę aktualne możliwości chorych i ich nadmierną pobudliwość emocjonalną. Bodźcem mobilizującym do ćwiczeń są pochwały, które często przywracają chorym wiarę we własne możliwości. Należy natomiast unikać nagan, zwłaszcza w stosunku do osób rozpoczynających ćwiczenia i mających niejednokrotnie duże trudności w ich opanowaniu. W celu uatrakcyjnienia ćwiczeń wskazane jest prowadzenie ich przy akompa­niamencie rytmicznej muzyki. Ćwiczenia ogólnie usprawniające indywidualne prowadzi się przy łóżku chore­go wówczas, kiedy nie może on brać udziału w zajęciach zespołowych ze względu na rodzaj choroby lub uszkodzenie ciała. Przy ćwiczeniach indywidualnych obowiązują te same zasady co przy zespołowych. Zestaw ćwiczeń musi być dobrany indywidualnie dla każdego pacjenta. Ćwiczenia ogólnie usprawniające prowadzi się wg toku lekcyjnego, którego przykład zamieszczamy niżej. W zależności od składu osób ćwiczących w grupie dokonuje się odpowiednich modyfikacji w toku lekcyjnym.

Bibliografia: Technika wykonywania ćwiczeń leczniczych. Adam Rosławski Tadeusz Skolimowski Opracowali: Adamczewski Jarosław Kruszyński Piotr II rok, II grupa, PWFiZ