Dr n. med. Małgorzata Bednarek Kierunki zmian w programie szczepień ochronnych Fakty i mity dotyczące szczepionek Dr n. med. Małgorzata Bednarek

Historia szczepień Starożytność – wzmianki o epidemiach 1796 – Edward Jenner – wakcynacja 1901 – Ludwik Pasteur – szczepienia przeciwko wściekliźnie 1954 John Salk - szczepienie przeciwko Polio W Polsce: 1919 – ospa 1921 – cholera i dur brzuszny (TETRA) 1928 – błonica (po wojnie od 1958) 1931 – dur plamisty 1959 – gruźlica, polio, krztusiec 1960 - DTPw

Ospa prawdziwa painting by Robert A. Thom 14 maja 1776 r. - Edward Jenner (1749-1823) zaszczepił po raz pierwszy Jamesa Phippsa syna swojego ogrodnika, 1 lipca wszczepił mu ospę prawdziwą

Wścieklizna 1885 rok - Ludwik Pasteur (1822-1895) zastosował u Józefa Meistera pokąsanego przez psa szczepionkę przeciw wściekliźnie

Polio 1954 - John Salk zastosował u swojego syna szczepionkę przeciw polio

Czynniki wpływające na epidemiologię chorób zakaźnych Kultura zdrowotna społeczeństwa Drogi przenoszenia choroby Struktura wiekowa społeczeństwa Stosowanie szczepień

Cele szczepień ochronnych Zapobieganie zachorowaniu u osoby szczepionej Zmniejszenie liczby chorujących ( zapadalności) Eliminacja choroby z danego obszaru Eradykacja (wykorzenienie) choroby na świecie

Pacjenci są podmiotem szczepień Celem szczepień jest zabezpieczenie dzieci i dorosłych przez zachorowaniem na choroby zakaźne szczepienia są wykonywane dla dobra pacjentów

Podział szczepionek Monowalentne Poliwalentne antygeny jednego typu danego drobnoustroju, uodporniają przeciw jednemu typowi choroby zakaźnej (np. polio typ 1 lub typ 2 lub typ 3) Poliwalentne antygeny różnych typów tego samego drobnoustroju (np. polio typ 1,2,3), uodporniają przeciw kilku typom drobnoustroju wywołujących tę samą chorobę zakaźną Skojarzone antygeny różnych drobnoustrojów, uodporniają przeciw różnym chorobom zakaźnym

Podział szczepionek w zależności od charakteru składników antygenowych Żywe szczepy drobnoustrojów o zmniejszonych właściwościach patogennych (atenuowane) Zabite szczepy drobnoustrojów (inaktywowane) Zawierające wybrane fragmenty drobnoustrojów o silnych właściwościach antygenowych Produkty przemiany materii lub egzotoksyny pozbawione właściwości toksycznych (toksoid)

Trwałość ochrony poszczepiennej Szczepionki zawierające żywe drobnoustroje zwykle powodują powstanie silnej, długotrwałej ochrony; wystarczy pojedyncza dawka powtórzona ewentualnie po kilku latach Pozostałe szczepionki, w celu uzyskania wystarczającej odporności, muszą być podawane kilkakrotnie (3 - 4 razy) w ciągu 1 do 1,5 roku

Cechy idealnej szczepionki Jednorazowa dawka antygenu Trwała odpowiedź (na całe życie) Pełna odporność u 100% szczepionych Nie wywołuje żadnych działań niepożądanych Niska cena (możliwość powszechnego stosowania)

Pojęcia podstawowe: Program Szczepień Ochronnych (PSO) ustalany jest corocznie przez Głównego Inspektora Sanitarnego PSO zawiera aktualny Kalendarz Szczepień Ochronnych Program Szczepień Ochronnych składa się z kalendarza szczepień obowiązkowych (finansowanych przez państwo lub w przypadku szczepień pracowniczych – pracodawcę) oraz szczepień zalecanych (finansowanych przez pacjenta). Kalendarz Szczepień Ochronnych jest corocznie modyfikowany, w zależności od sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych oraz postępu wiedzy dotyczącej szczepionek

Skrócony kalendarz szczepień według PSO na 2008 rok Wiek wykonania szczepienia Szczepienia obowiązkowe Szczepienia zalecane Po urodzeniu HBV, TBC 2 m.ż. HBV, DTPw, HiB, pneumokoki (grupy ryzyka) DTPa+IPV+HiB+HBV, pneumokoki, rotawirusy 3/4 m.ż. DTPw, IPV, HiB, pneumokoki (grupy ryzyka) 5/6 m.ż. DTPa+IPV+HiB+HBV, pneumokoki, 7 m.ż. HBV X 13/14 m.ż. MMR, ospa wietrzna (grupy ryzyka) Ospa wietrzna, meningokoki 16/18 m.ż. DTPw, IPV, HiB DTPa+IPV+HiB. pneumokoki 6 r.ż. DTPa, OPV HAV 10 r.ż. MMR 11 r.ż. lub 12 r.ż. 14 r.ż. HBV (3 dawki: 0, 1, 6 - dzieci nie szczepione), Td 19 r.ż. Td

Przyczyny modyfikacji kalendarza szczepień Cele ogólnospołeczne: zmniejszenie zapadalności obniżenie kosztów leczenia i częstości hospitalizacji Cele indywidualne: lepsza kontrola mniejsza ilość wizyt większa akceptacja mniejsza ilość injekcji poczucie bezpieczeństwa pacjenta i lekarza mniejsza częstość działań niepożądanych

Na czym mogą polegać nowości? Nowe czynniki zakaźne uwzględnione w szczepieniach Zastosowanie nowych szczepów w szczepionkach Zastosowanie nowych antygenów Łączenie szczepionek w jednym wstrzyknięciu (szczepionki skojarzone)

Rozwój szczepionek skojarzonych w XX wieku lata 50-te szczepionka skojarzona DT (błonica, tężec) lata 60-te szczepionka skojarzona DTP (błonica, tężec, krztusiec) lata 80-te szczepionka skojarzona przeciw odrze, śwince, różyczce lata 90-te liczne szczepionki skojarzone przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, wzw B, wzw A, polio (IPV), Hib, odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej

Jak jednoczesne stosowanie kilku szczepionek wpływa na odporność poszczepienną? skuteczność szczepionek skojarzonych w porównaniu ze szczepionkami monowalentnymi jest taka sama lub wyższa odczynowość szczepionek skojarzonych nie przekracza odczynowości najbardziej reaktogennej szczepionki monowalentnej wchodzącej w skład szczepionki skojarzonej

Stosowanie szczepionek skojarzonych Stosowanie szczepionek skojarzonych jest najbardziej uzasadnione w pierwszych dwóch latach życia celem uzyskania odporności we wczesnym wieku, zwłaszcza przeciwko: błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, w.z.w. B, odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej i zakażeniom Hib Wiesław Magdzik

Uzasadnienie Brak możliwości uzyskania odporności przeciwko wymienionym chorobom zakaźnym przy użyciu szczepionek monowalentnych, stosowanych z zachowaniem obowiązujących odstępów czasu między poszczególnymi dawkami

Zalety szczepionek skojarzonych mała liczba wstrzyknięć (mniej stresu i zachodu) lepsza akceptacja szczepień większa skuteczność programu szczepień mniejsze ryzyko błędów mniejsze i rzadsze NOP (mniej adsorbentów, konserwantów) umożliwienie indywidualizacji kalendarza szczepień

Hasley. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001 Czy stosując szczepionki skojarzone nie doprowadzimy do „przeciążenia” układu immunologicznego?      Przeprowadzone badania wykazały, że układ immunologiczny człowieka może odpowiedzieć na ponad 10 milionów antygenów. Hasley. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001

Ilość antygenów podawanych w szczepionkach Rok podawane szczepionki Liczba antygenów 1903 SP (smallpox) 200 1940 SP, D 201 1960 SP, DTPw, OPV 3217 1980 DTPw, OPV, MMR 3041 2002 DTPa, IPV, MMR, HiB, HB 118-122

Na czym mogą polegać nowości? Nowe czynniki zakaźne uwzględnione w szczepieniach (rotawirusy, ospa wietrzna, HPV, pneumokoki) Zastosowanie nowych szczepów w szczepionkach Zastosowanie nowych antygenów Łączenie szczepionek w jednym wstrzyknięciu (szczepionki skojarzone)

Zakaźne przyczyny biegunek Wirusy (około 75%) Bakterie Pierwotniaki i inne Wirusowe przyczyny ostrych biegunek u dzieci Rotawirusy Adenowirusy jelitowe Calcivirus Astrowirus

Chorobotwórczość Rotawirusów na świecie Najważniejsza przyczyna ciężkich, ostrych biegunek u dzieci

Zgony z powodu biegunek rotawirusowych w świecie

Chorobotwórczość Rotawirusów Okres wylęgania wynosi około 2-3 dni Zaczyna się od nudności i wymiotów, potem występuje biegunka Zwykle występuje gorączka do 39,50C Biegunka utrzymuje się przez 3 do 9 dni Biegunka rotawirusowa może być różnie nasilona

Drogi szerzenia się Rotawirusów Fekalno-oralna Na rękach do kilku godzin Na stałych powierzchniach do kilku tygodni W wodzie do kilku tygodni Inne drogi szerzenia Kropelkowa

Objawy kliniczne Odwodnienie – główna przyczyna śmiertelności Wtórne zaburzenia wchłaniania – zaburzenia tolerancji laktozy, tłuszczów Przechorowanie daję częściową odporność - ponowne zachorowania są łagodniejsze

Właściwości Rotawirusów Zaraźliwy przed pojawieniem się biegunki i kilka dni do kilku tygodni po zakończeniu biegunki Olbrzymie ilości wydalane ze stolcami biegunkowymi (miliony cząsteczek) 108 / 1,0 g kału Dawka zakaźna to zaledwie 10 – 100 cząstek wirusa

Serotypy Rotawirusów w Polsce G1 P8 55% G2 P4 13% G3 P8 3% G4 P8 26% 96,5% ciężkich biegunek rotawirusowych w Polsce wywołują cztery różne serotypy: G1[P8], G2[P4], G3[P8], G4[P8]

Leczenie Brak swoistego leczenia Nawadnianie doustne lub dożylne w zależności od stopnia odwodnienia Dieta lekko strawna

Zapobieganie Izolacja chorego Przestrzeganie zasad higieny Probiotyki SZCZEPIENIA

Zapobieganie przez szczepienia Doustna żywa, atenuowana szczepionka zawierająca szczep G1P[8] Daje odporność krzyżową 2 dawki (6 i 10 tydzień) Rozpocząć szczepienia od 6 tygodnia życia do maksymalnie 20 tygodnia życia (producent zaleca ukończenie szczepień do 24 tygodnia życia)

Przeciwwskazania Niemowlęta i dzieci >6. m.ż. Przebyte wgłobienie jelita Wady przewodu pokarmowego Niedobory odporności bezobjawowe zakażenie HIV Nietolerancja składników szczepionki, nadwrażliwość po poprzednich dawkach

Rotawirusy – argumenty za szczepieniem Chorują prawie wszystkie małe dzieci (do 2 roku życia) Rotawirusy to główna przyczyna biegunek u dzieci Rotawirusy często prowadzą do odwodnienia i hospitalizacji >70% przypadków ostrych biegunek rotawirusowych wymagających hospitalizacji dotyczy dzieci < 2 roku życia

Skuteczność szczepień Zmniejszenie ryzyka biegunki wywołanej przez rotawirusy = 87% Zmniejszenie ryzyka ciężkiej biegunki wywołanej przez rotawirusy =96% Zmniejszenie ryzyka hospitalizacji =100%

Varicella-zoster: jeden wirus - dwie choroby Wirus varicella-zoster Ospa wietrzna Półpasiec

Wiek zachorowań na ospę wietrzną zmieniający się trend 5 10 15 20 25 1967–70 1971–75 1976–80 1981–85 1986–90 1991–95 % zachorowań w wieku 15–44 lat Zachorowania na ospę wietrzną w Anglii i Walii Fairley CK, Miller E, J. Infect. Dis. 1996, 174 (Suppl. 3): 314-9

Drogi zakażenia VZV Inhalacja zakażonej wydzieliny na drodze kropelkowej Bezpośredni kontakt z osobą chorą Zakażenie przezłożyskowe

Zakażenie wirusem VZV aspekty ekonomiczne Koszty medyczne Leczenie Przenoszenie się wirusa – szerzenie się zakażenia Powikłania Opieka pielęgniarska Wizyty w przychodni, szpitalu, domowe wizyty lekarskie Hospitalizacja Koszty pośrednie Opieka nad chorym dzieckiem – utracone dni pracy Koszty transportu (wizyty u lekarza) Obniżony komfort życia

Ospa wietrzna - realne zagrożenie

Powikłania ospy wietrznej będące przyczyną hospitalizacji In the USA, an estimated 150,000 – 200,000 otherwise healthy children develop varicella complications each year. The risk of hospitalization is 1 in 600 cases, resulting in 100 deaths/year. The rate of complications is higher in patients aged over 15 years and under 1 year. This slide shows common diagnoses in children hospitalized with complications of varicella, shown as percentages.9 The total exceeds 100% as some children had multiple diagnoses. Other complications associated with varicella include: encephalitis, visceral dissemination and haemorrhagic varicella (which can lead to hepatitis and sepsis), haemolytic anaemia, aseptic meningitis, transverse myelitis, febrile seizures, Guillain-Barré syndrome, Bell’s palsy and conjunctivitis. Suma przewyższa 100% ponieważ część dzieci ma więcej niż jedno powikłanie Jackson et al, 1992

OSPA WRODZONA zakażenie VZV w I i II trymestrze ciąży Zakażenie płodu ryzyko urodzenia martwego dziecka poronienie poród przedwczesny urodzenie dziecka o niskiej masie ciała urodzenie dziecka z zespołem wrodzonej ospy płodu

Zespół ospy wrodzonej Trwałe blizny skórne Zaburzenia wykształcenia kończyn Zaburzenia w obrębie oczu Zaburzenia w OUN

Ospa noworodkowa Zakażenie matki wcześniej niż 6 dni przed porodem wytworzenie ochronnych przeciwciał w klasie IgG chroniących płód Zakażenie matki od 5 dni przed porodem do 2dni po porodzie ospa noworodkowa

Varilrix® na świecie i w Polsce Wprowadzona w USA w roku 1995 W latach 1995-1999 zaszczepiono ~ 70% dzieci Obniżenie zachorowalności na VZV i hospitalizacji z powodu jej powikłań o ~80% Zarejestrowana w Polsce od maja 2000r

Uodpornienie czynne przeciwko ospie wietrznej Wskazania Osoby zdrowe: niemowlęta od 9 mies. życia, dzieci, dorośli Osoby z grup ryzyka: pacjenci z ostrą białaczką (podczas leczenia podtrzymującego / konsolidującego), pacjenci poddawani leczeniu immunosupresyjnemu, pacjenci przed przeszczepami narządów, pacjenci z chorobami przewlekłymi Zdrowe osoby kontaktujące się na co dzień z ludźmi z grup ryzyka Zdrowi dorośli, którzy nie chorowali na ospę wietrzną (seronegatywni), np. młode kobiety przed zajściem w ciążę

Uodpornienie czynne przeciwko ospie wietrznej Zgodnie z zaleceniami ACIP i CDC propaguje się: Immunizację wszystkich zdrowych dzieci w przedziale wiekowym między 12 a 18 m.ż, jednocześnie ze wszystkimi innymi preparatami podawanymi w tym okresie, choć preferowane jest podanie jej równocześnie ze szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce w dwa różne miejsca Szczepienie dzieci wrażliwych na zakażenie, miedzy 18. miesiącem a 13. rokiem życia, nie szczepionych, które nie przechorowały w sposób naturalny ospy wietrznej lub Wszystkich wrażliwych na zakażenie osób powyżej 13 r. ż, od tego wieku znacząco wzrasta liczba powikłań.1 1.Profilaktyka ospy wietrznej. reprint z ”Ordynator leków” vol.5 nr 11-12. 2005 Prof.. Jacek Wysocki, dr. Małgorzata Kedziora

2 dawki szczepionki w odstępie 6 tygodni Dawkowanie Wiek w momencie rozpoczęcia dawkowania Szczepienie jedna dawka od 12 miesiąca życia do 12 roku życia 2 dawki szczepionki w odstępie 6 tygodni od 13 roku życia

Varilrix® szczepienie po ekspozycji Szczepienie szczepionką Varilrix® wykonane do 72 godzin po kontakcie z wirusem zapewnia ochronę lub łagodniejszy przebieg choroby.1, 2 1. Watson B et al: Pediatrics; 2000; 105(1): 84-88 2. Gentile A et al: Proc 37th Annu Meet Infect Dis Soc Am (IDSA) Philadelphia 1999;152

Nowości dotyczące VZV w POS w 2008 Od października 2008 szczepienie dla dzieci z grup zwiększonego ryzyka na zachorowanie znalazło się w grupie szczepień obowiązkowych Grupy zwiększonego ryzyka: dzieci do ukończenia 12 roku życia: z upośledzeniem odporności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażone HIV, - przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią, dzieci do ukończenia 12 roku życia z otoczenia osób określonych w ppkt 2- które nie chorowały na ospę wietrzną.

Dlaczego zajmujemy się zdrowiem nastolatków w aspekcie zakażeń HPV? Więcej niż 25% osób na świecie jest w wieku pomiędzy 10 i 24 lat Każdego roku ok 15 mln nastolatek (15-19 lat) rodzi dzieci; tj. ok 20% wszystkich porodów na świecie

Dlaczego zajmujemy się zdrowiem nastolatków w aspekcie zakażeń HPV? Każdego roku 1/20 nastolatków ulega zakażeniom przenoszonym drogą kontaktu seksualnego Połowa osób zakażonych HIV jest w wieku poniżej 25 lat

Nastolatki są bardziej narażone na zakażenia HPV Czynniki behawioralne: Brak lub niewłaściwe stosowanie prezerwatyw Brak lub niewielka wiedza na temat STIs Niechęć do korzystania z opieki medycznej I leczenia Liczni parnerzy seksualni Większe ryzyko STI

Częstość raka szyjki macicy na świecie 500 000 nowych przypadków rocznie 270 000 zgonów 80 % w krajach rozwijających się, gdzie jest on główną przyczyną zgonów z powodu nowotworu u kobiet oczekuje się, że do 2050 > 1 milion nowych przypadków raka szyjki macicy będzie stwierdzanych każdego roku Ferlay J i wsp. Globocan 2002. IARC 2004 Yang BH i wsp. Int J Cancer 2004 Sankaranarayanan R i wsp. WHO Bulletin 2001 Pisani P i wsp. Int J Cancer 1999

Problem zakażeń HPV w Polsce 4000 przypadków raka szyjki macicy rocznie 2000 zgonów z powodu raka szyjki Umieralność w Polsce jest najwyższa w Europie Wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce nie różni się od odnotowanego w innych krajach Europy Natomiast odsetek kobiet przeżywający 5-lat po rozpoznaniu tego nowotworu jest najniższy w Europie i nie przekracza 50%

Zakażenie HPV a rak szyjki macicy Potwierdzono obecność DNA-HPV w 99,7% materiałów biopsyjnych raków szyjki macicy Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 796–802.

HPV warunek konieczny raka szyjki Czynnik niezbędny – zidentyfikowany we wszystkich przypadkach raka szyjki macicy W nieobecności czynnika niezbędnego rak szyjki macicy nie rozwija się Czynnik niezbędny nie jest czynnikiem wystarczającym dla rozwoju raka szyjki macicy 15 typów HPV związanych jest z rozwojem raków (OR >/= 5,0 - typy wysokiego ryzyka 1 de Villiers et al: Virology; 2004

Czynniki dodatkowe - kofaktory Wczesna inicjacja seksualna Duża liczba partnerów Duża liczba porodów Palenie tytoniu Długotrwała antykoncepcja Zaburzenia odporności Niski status socjo-ekonomiczny Zachorowania w rodzinie Dieta uboga w antyoksydanty Częste stany zapalne pochwy

Transmisja zakażenia HPV kontakt: Genitalno-genitalny Manualno-genitalny Oralno-genitalny Stosunek płciowy nie jest konieczny Każda osoba prowadząca normalne życie seksualne jest narażona na zakażenie wirusami HPV wysokiego ryzyka

Wirus brodawczaka ludzkiego Human Papilloma Virus Kolisty dwuniciowy DNA Nie posiada otoczki Rozpowszechniony u wyższych kręgowców Stary filogenetycznie Trwały w środowisku wilgotnym Przenoszony głównie drogą płciową

Klasyfikacja wirusów HPV Typy o wysokim potencjale onkogennym (High Risk HR HPV) - 16, 18, 26, 31,33, 35, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 – neoplazja śródbłonkowa CIN rak szyjki macicy Typy o niskim potencjale onkogennym (Low Risk HR HPV) – 6, 11, 40, 43, 44, 54, 61, 72, - łagodne zmiany brodawczakowate skóry i błon śluzowych Lipiec 1996 – WHO uznała HPV 16 i HPV 18 za karcynogenne dla człowieka

Podział szczepionek przeciwko HPV Szczepionki profilaktyczne - pomagają układowi immunologicznemu w rozpoznaniu i zniszczeniu czynnika chorobotwórczego przed rozwinięciem zakażenia. Ukierunkowane na białka L1 i L2. Szczepionki terapeutyczne - pomagają w zahamowaniu progresji zmian i odwracają postęp choroby

Profil szczepionek Szczepionka HPV 16/18 Szczepionka HPV 6/11/16/18 Producent GlaxoSmithKline MSD Objętość Na dawkę 0,5 mL adiuwant AS04: Al(OH)3 MPL® 500 g 50 g sole glinu 225 g Antygeny L1 HPV 16 L1 HPV 18 20 g L1 HPV 6 L1 HPV 11 40 g System ekspresji Hi-5 bakulowirus Drożdże Metoda podania domięśniowo 0, 1, 6 m-c 0, 2, 6 m-c Profil szczepionek Bibliografia: Giannini SL, Hanon E, Fourneau MA et al. Superior immune response induced by vaccination with HPV 16/18 L1 VLP formulated with either AS04 or aluminum salt only formulation. Poster B68. Presented at: Frontiers in Cancer Prevention Research, a meeting of American Association for Cancer Research (AACR), Baltimore, Maryland, 30 October–2 November 2005. Fernandez JM, Hoeffler J.P. [eds], Gene Expression Systems. Using nature for the art of expression. Academic Press, San Diego, 1999.

Opatentowany adiuwant ASO4: Al(OH)3+MPL® Pobudza odporność in vitro Zwiększa miano przeciwciał , utrzymując lepszy profil immunologiczny niż sam glin Stymuluje komórki pamięci B w większym stopniu niż sam glin

Profil szczepionek szczepionka HPV 16/18 Profilaktyka raka szyjki macicy Grupa docelowa: Dziewczęta i kobiety 10-25 lat Zarejestrowana w Polsce szczepionka HPV 6/11/16/18 Profilaktyka raka szyjki macicy i kłykcin narządów płciowych Grupa docelowa: Dziewczęta i kobiety 9-26 lat Zarejestrowana w Polsce Szczepionki przeciw HPV w końcowej fazie badań

Podsumowanie Wprowadzenie szczepień ochronnych jako metody komplementarnej do badań cytologicznych daje szansę na znaczne zredukowanie zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy w Polsce Konieczne są interdyscyplinarne działania mające na celu podniesienie świadomości społecznej o raku szyjki macicy i możliwości jego profilaktyki Szczepienia winny być prowadzone przez lekarzy różnych specjalności

Streptococcus (diplococcus)pneumoniae - charakterystyka gram dodatnie ziarenkowce (coccus) Układajace się w dwoinki (diplo) Posiadaja otoczkę polisacharydową 90 serotypow chemicznie i strukturalnie różnych podzielonych na 46 grup serologicznych 10-15% odpowiada za >80%IChP u dzieci na świecie Najczęstszą chorobą jest zapalenie płuc (pneumoniae)

Co to jest otoczka bakteryjna? Otoczka to sztywna struktura zewnętrzna komórki bakteryjnej Otoczki są zbudowane z wielocukrów Otoczki chronią przed fagocytozą, zapobiegają aktywacji dopełniacza na drodze alternatywnej

Streptococcus pneumoniae – mechanizm działania Nie wytwarza toksyn Otoczka wielocukrowa  zahamowanie fagocytozy niekontrolowany rozwój drobnoustrojów  bardzo silny odczyn zapalny ze strony organizmu Manifestuje się to: Ciężkim zapaleniem płuc Zapaleniem opon mózgowych i mózgu (ciężki długotrwały przebieg, częste powikłania, w 20% zgon)

S.pneumoniae w Polsce według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Nosicielstwo od 30% do 70% populacji, największe w przedszkolach, żłobkach, PNSP (pneumokoki oporne na antybiotyki) od 25% do 50% wszystkich izolowanych szczepów najwięcej jest ich u dzieci< 5 roku życia W Polsce ponad 60% dzieci przebywających w żłobkach i przedszkolach jest nosicielami pneumokoków

Stopień nosicielstwa S.pneumoniae u dzieci u dorosłych 60 60 29 50 30 40 35 odsetek nosicieli (%) odsetek nosicieli (%) 20 30 25 20 10 6 10 wiek przedszkolny szkoła podstawowa szkoła wyższa gospodarstwa domowe z dziećmi Gospodarstwa domowe bez dzieci Fedson DS et al. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1999:553-607.

Streptococcus pneumoniae W dalszym ciągu stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia dzieci na całym świecie Wg najnowszych szacunków WHO w wyniku zakażeń pneumokokowych co roku umiera na świecie od 700 000 do ok. 1 miliona dzieci poniżej 5 roku życia.

Jakie choroby mogą wywołać pneumokoki? zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych posocznica PNEUMOKOKI zapalenie płuc z bakteriemią bakteriemia zapalenie ucha środkowego zapalenie zatok przynosowych zapalenie płuc bez bakteriemii zapalenie spojówek zapalenie kości i szpiku zakażenie tkanek miękkich zapalenie osierdzia Pneumokok - jedna bakteria = wiele chorób Zakażenia pneumokokowe. Durbin W.J., Pediatria Polska Vol. 9 Nr 6, grudzień 2005, str.47.

Nieinwazyjne zakażenia wywołane przez pneumokoki Mniej groźne, bardzo częste w wieku dziecięcym Zapalenie płuc (50%-60%) Ostre zapalenie ucha środkowego (30 – 50% ) Zapalenie zatok (30%-40%) Zapalenie spojówek

Inwazyjna choroba pneumokokowa Rozpoznawana gdy we krwi, lub innych fizjologicznie jałowych płynach ustrojowych pojawią się drobnoustroje chorobotwórcze Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu Bakteriemia bez znanego ogniska zakażenia- najczęstsza u dzieci < 2 roku życia Krwiopochodne zapalenie płuc Zapalenie otrzewnej i wsierdzia Piorunujące zakażenie uogólnione u pacjentów po usunięciu śledziony Purpura fulminans – możliwa, ale bardzo rzadko

Czynniki ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej Wiek < 2 roku życia i >65 roku życia Czynnościowa lub anatomiczna asplenia Pierwotne lub nabyte niedobory odporności Przewlekłe choroby nerek, układu krążenia, układu oddechowego Przewlekłe choroby wątroby Choroby metaboliczne Wady OUN (wrodzone lub pourazowe)

Skład Polskiej Grupy Roboczej Szczepienia ochronne Polska Grupa Robocza ds. Inwazyjnej Choroby Pneumokokowej (IChP) u dzieci zaleca szczepienia skoniugowaną, siedmiowalentną szczepionką pneumokokową wszystkich dzieci poniżej 2 roku życia – grupa zwiększonego ryzyka na zakażenia dzieci pomiędzy 24 – 59 miesiącem życia uczęszczające do skupisk dziecięcych Skład Polskiej Grupy Roboczej prof. dr hab. Waleria Hryniewicz – przewodnicząca, dr n. med. Piotr Albrecht, prof. dr hab. Ewa Bernatowska, prof. dr hab. Anna Dobrzańska, dr n. med. Paweł Grzesiowski, dr n. med. Ryszard Konior, dr n. med. Marian Patrzałek, prof. dr hab. Andrzej Radzikowski, doc. dr n. med. Leszek Szenborn, prof. dr hab. Jacek Wysocki

Szczepionki II generacji Zawierają otoczki polisacharydowe skoniugowane z białkiem nośnikowym Indukują T-zależną odpowiedź immunologiczną Indukują wytwarzanie komórek pamięci immunologicznej (booster daje szybką reakcję) Są skuteczne u dzieci <2 roku życia

Struktura szczepionki PCV-7 Wielocukry otoczki S.pneumoniae serotypów 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, oraz 23F (każdy wytwarzany w odrębnej linii produkcyjnej) Każdy z nich skoniugowany z białkiem nośnikowym CRM197 nietoksycznego szczepu maczugowca błonicy Szczepionka wysoko oczyszczona, nośnik stosowany w innych szczepionkach (HiB)

Zaledwie 10-15 serotypów Streptococcus pneumoniae wywołuje 80-90% przypadków IChP u dzieci Na całym świecie większa część przypadków IChP wywoływana jest przez zaledwie 10-15 serotypów. Proszę zwrócić uwagę na procentowy udział poszczególnych serotypów w etiologii IChP na świecie. Serotypy, przed którymi zabezpieczamy dzieci szczepiąc je 7-walentną skoniugowaną szczepionką na wykresie zostały zaznaczone kolorem fioletowym. Odpowiedzialne są one za 54-75% przypadków IChP na świecie, zaś w Europie ich udział procentowy w etiologii IChP zaczyna maleć, co chciał(a)bym Państwu zilustrować następującymi danymi z Hiszpanii i Niemiec (kolejne slajdy) 84

Munoz-Almagro Clin Infect. Dis 2008 W etiologii IChP wzrasta udział serotypów nie uwzględnionych w 7-walentnej, skoniugowanej szczepionce pneumokokowej W Hiszpanii rola serotypów, nie uwzględnionych w 7-walentnej szczepionce pneumokokowej, od 1999 r. znacząco rośnie. Proszę zwrócić uwagę, iż w 2006 roku aż 74% przypadków IChP zostało wywołanych przez serotypy nieobjęte 7-walentną szczepionką pneumokokową. Munoz-Almagro Clin Infect. Dis 2008 85

Coraz większe znaczenie serotypów 1,5,7F w Europie W Europie coraz większego znaczenia nabierają serotypy 1,5 oraz 7F S. pneumoniae, które wywołują nawet ponad 30% Inwazyjnej choroby pneumokokowej. 86

Aktualne zalecenia WHO dotyczące szczepionek pneumokokowych Skoniugowane szczepionki pneumokokowe powinny spełniać następujące kryteria: Powinny zawierać antygeny przynajmniej 60% szczepów izolowanych w przebiegu chorób inwazyjnych Muszą zawierać serotypy: 1, 5, oraz 14 WHO 4 Jan 2008

Nowości w POS dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom Od października 2008 szczepienie dla dzieci z grup zwiększonego ryzyka na zachorowanie znalazło się w grupie szczepień obowiązkowych Grupy zwiększonego ryzyka: dzieci od 2 miesiąca życia do ukończenia 5 roku życia po urazach i z wadami ośrodkowego układu nerwowego przebiegającymi z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub chorujące na: przewlekłe choroby serca z niewydolnością układu krążenia, - schorzenia immunologiczno-hematologiczne, małopłytkowość idiopatyczną, - ostrą białaczkę, chłoniaki, sferocytozę wrodzoną, - asplenię wrodzoną lub po splenektomii, - zespół nerczycowy o podłożu genetycznie uwarunkowanej strukturopatii, - pierwotne zaburzenia odporności, - zakażone HIV, - przed planowanym przeszczepem lub po przeszczepie szpiku, narządów wewnętrznych lub wszczepieniu implantu ślimakowego, dzieci przedwcześnie urodzone do ukończenia 1 roku życia chore na dysplazję oskrzelowo-opłucną; Od 01.04 2009 zarejestrowana 10 składnikowa szczepionka Synflorix dla dzieci do 2 –go roku życia

Fakty i mity na temat szczepień ochronnych

Praprzyczyna ruchów antyszczepionkowych Szczepienia dotyczą zdrowej populacji

Mity na temat szczepień „Szczepionki nie działają (choroby zakaźne zaczęły same zanikać, a większość zachorowań występuje wśród osób zaszczepionych)” „Szczepionki powodują szkodliwe działania uboczne, zachorowania a nawet zgony” „Liczne szczepienia w tym samym czasie (szczepionki skojarzone) zwiększają ryzyko działań niepożądanych i mogą przeciążyć układ immunologiczny bo są podawane za wcześnie”

Wpływ szczepień na występowanie choroby zakaźnej Częsta choroba Niska akceptacja szczepień Wysoka akceptacja szczepień Rzadka choroba

Wpływ szczepień na występowanie choroby zakaźnej cd. Częsta choroba Niska akceptacja szczepień Wysoka akceptacja szczepień PRASA, TV Rzadka choroba

Wpływ szczepień na występowanie choroby zakaźnej cd. Częsta choroba Niska akceptacja szczepień EDUKACJA Wysoka akceptacja szczepień PRASA, RTV Rzadka choroba

Widoczne i niewidoczne efekty szczepień Efekty szczepienia są niewidoczne dla osób szczepionych i dla laików NOP widzi każdy naiwnością jest oczekiwanie wdzięczności za szczepienie

„Naturalne przebycie choroby jest ważne dla prawidłowego rozwoju” Czy to znaczy, że dzieci po ciężkich zapaleniach mózgu czy leczeniu białaczki powinny rozwijać się lepiej od pozostałych? Ci którzy tak sądzą mieli szczęście, ci którzy mieli go mniej nie mogą wyrazić swojej opinii. dr E. Kuchar

„Naturalne przebycie choroby jest lepsze niż szczepienie” Tylko szczepionki przeciwko bakteriom otoczkowym, HBV i HPV są lepsze niż naturalne zakażenie ale … Za nabytą odporność płaci się różną cenę

Cena nabytej odporności Cena naturalnej odporności: porażenia (naturalne polio), upośledzenie umysłowe (naturalne zakażenie Hib) marskość wątroby (naturalne zakażenie HBV) zapalenie płuc (naturalne zakażenie pneumokokowe)

„Szczęśliwe zakończenie”

„Nie dość, że muszę płacić, to jeszcze chcą eksperymentować na moim dziecku” Szczepienia obowiązkowe wykonuje się łatwiej, są nam narzucone odgórnie Szczepienia zalecane wymagają większej wiedzy medycznej i umiejętności bezstronnego przekazania jej pacjentom

„Szczepienia są wykonywane za wcześnie, może poczekać aż dziecko podrośnie” Szczepionka chroni, o ile zostanie podana przed zakażeniem Ryzyko ropnego zapalenia opon m-rdz wywołanego przez H. Influenzae i S. pneumoniae jest najwyższe u niemowląt Zgony z powodu krztuśca występują głównie u niemowląt Tężec u noworodków i niemowląt jest prawie w 100% śmiertelny Zakażeniu HBV ulega 90% dzieci matek HBV (+) co bardzo często prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby

„Nie stać mnie na tak duży wydatek, muszę pilnie naprawić samochód i kupić lekarstwa dla starszego dziecka ” leki obniżające cholesterol (statyny): 1 zł / tabletkę 365 dni x 10, 20 lub 30 lat = 3,650; 7,300 lub 10,950 zł DTaP-Hib-IPV-HBV (Infanrix-Hexa) 200 zł / dawkę 4 dawki = 800 zł Dawki przypominające w wieku 5, 15….lat

Szczepionki są najbezpieczniejszym produktem leczniczym Prawdziwe przeciwwskazania do szczepień są rzadkie, fałszywe bardzo częste

Efekty szczepień ochronnych Efekt bezpośredni: zmniejszenie częstości inwazyjnej choroby pneumokokowej Efekty pośrednie: zmniejszenie częstości zakażeń nieinwazyjnych Zmniejszenie częstości kolonizacji noso-gardla przez wielooporne szczepy Efekt populacyjny: zmniejszenie zachorowalności we wszystkich grupach wiekowych

Cechy współczesnego społeczeństwa Łatwy dostęp do informacji (internet)‏ Możliwość tworzenia grup interesów i odnalezienie ludzi o zbieżnych celach i poglądach Brak zaufania do nauki Słabe przeciętne wykształcenie Niechęć do ryzyka i nastawienie roszczeniowe i gotowość do sądowego rozstrzygania sporów Lekarz jako „zarządzający wiedzą” a nie źródło wiedzy Muir Gray – Lancet 1999;354:1550-1553

Konkurencja na rynku informacji Media tworzą „ stories“ Artykuły na pierwszych stronach maja większą wagę i wartość Dobre historie wymagają konfliktu (→emocje) konflikt wymaga “ofiar”, “prześladowcy” i “wybawiciela – bohatera” („trójkąt dramatyczny”) Barwne cytaty i retoryczne apele “Równowaga” redaktor jako „bezstronny” dobra historia wymaga więcej niż jednego punktu widzenia Utrata szczegółów Fałszywe wnioski wyciągane z prawdziwych stwierdzeń T Anderson, IAC, 2003 Davies. Arch Dis Child 2002;87:22-25

Jak radzić sobie ze sceptykami? Bądź przygotowany Dla bardzo sceptycznych: bądź bardzo dobrze przygotowany Doceń argumenty oparte na braku logiki Scheifele, 1997

Klucze do porozumienia Wiarygodność Zaufanie / Uczciwość Wzajemny szacunek Zaangażowanie Fachowość (w tym dobra jakość informacji)‏ Empatia Uznanie, że osobiste decyzje mogą być oparte na wartościach innych niż dowody naukowe (osobisty przykład)

nie powinni bać się szczepień bardziej Lekarz i pielęgniarka nie powinni bać się szczepień bardziej niż ich pacjent