Przypadek pacjenta z płynotokiem nosowym

K.G.,52 letni mężczyzna,zgłosił się do poradni z objawami przewlekłego nieżytu nosa

Wywiad: Od kilku miesięcy wyciek z nosa,jednostronny,wodojasny,nasilajacy się przy pochylaniu głowy,zaburzenia węchu Konsultowany laryngologicznie i alergologicznie,leczony lekami przeciwhistaminowymi,sterydami donosowymi,antybiotykami,bez poprawy. Dwa lata wcześniej doznał urazu czaszkowo-mózgowego w wyniku potrącenia przez samochód. Od czasu urazu napady padaczkowe,pojawiające się średnio raz na dwa miesiące,ostatnio częściej.

Cd Leków przeciwpadaczkowych zaleconych przez neurologa pacjent nie przyjmuje.

Badanie przedmiotowe: RR 130/70, ASM 80/min. Przy pochyleniu głowy wyciek bezbarwnego,przejrzystego płynu z prawego nozdrza. Próba Valsalvy nasila wyciek. Poziom glukozy (w płynie z nosa,zmierzony glukometrem)111 mg.

Pacjent otrzymał antybiotyk (klindamycynę) i został skierowany w trybie pilnym do Poradni Laryngologicznej.

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos zwany płynotokiem nosowym jest konsekwencją powstania przetoki między wnętrzem czaszki a stropem jamy nosa,sitowiem,zatoką czołową.klinową bądź jamą bębenkową.

Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego: 1 - zatoka czołowa, 2 - strop jamy nosowej i sitowia, 3 i 4 - górna i tylna ściana zatoki klinowej, 5 - z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową.

Płynotok: Pourazowy- 90% Niezwiązany z urazem- 10%

Podzial płynotoku w zależności od czau pojawienia się po urazie: Bezpośredni-w ciągu 48 godzin od urazu Wczesny-do 1 miesiąca od urazu Późny-trzy miesiące po urazie Odległy-wiele miesięcy,nawet lat po urazie

Diagnostyka płynotoku. 1.Identyfikacja płynotoku -badanie podmiotowe i przedmiotowe -diagnostyka biochemiczna płynu 2.Lokalizacja miejsca wycieku: -diagnostyka obrazowa -badania radioizotopowe -badania z zastosowaniem znaczników.

Parametry biochemiczne płynu mózgowo-rdzeniowego: Bezbarwny Przejrzysty Ciśnienie-100-200 mm H2O <4 komórek/mikrolitr Glukoza-40-90 mg%-ok.60% stężenia w surowicy krwi Chlorki-700-750mg% Białko-30-40mg%

Najbardziej czułym i swoistym testem w diagnostyce płynotoku jest test na obecność beta2 transferryny,ponieważ białko to występuje jedynie w płynie mózgowo-rdzeniowym,perylimfie i ciele szklistym.

Diagnostyka obrazowa: ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE-ujawnia jedynie wyraźne zmiany,jak duża szczelina złamania,poziom płynu w zatoce przynosowej,powietrze w jamie czaszki TK-wykonana w oknie kostnym pozwala zidentyfikować miejsce wycieku płynu,miejsce złamania kości podstawy czaszki

Cd diagnostyki MR-ma najwiekszą rozdzielczość kontrastową w odniesieniu do tkanek miękkich,jednak nie pokazuje zarysów kości,co ogranicza jego zastosowanie w rozpoznawaniu szczelin pourazowych struktur kostnych tworzących podstawę czaszki.

BADANIE SCYNTYGRAFICZNE-po podaniu dolędźwiowym albuminy znaczonej radioizotopem rejestruje się obraz w gammakamerze-w przypadku płynotoku dochodzi do przeciekania znacznika z przestrzeni wewnątrzczaszkowej do jamy nosowej,nosogardła lub przestrzeni zatok przynosowych.

ZNACZNIKI PŁYNU PODAWANE DOLĘDŹWIOWO- dokanałowe podanie fluoresceiny, a następnie endoskopowe wykazanie miejsca wycieku(obszar zabarwiony przez fluoresceinę na zielonożółty kolor).

Leczenie płynotoku nosowego to leczenie operacyjne.