QALY: szanse i pułapki w podejmowaniu decyzji refundacyjnych Maciej Niewada Katedra Farmakologii Warszawski Uniwersytet Medyczny HealthQuest

Konflikt interesów Honoraria wykładowe Członkostwo w komitetach doradczych Współwłaściciel firmy konsultingowej HealthQuest zajmującej się przygotowywaniem raportów oceny technologii medycznej współpraca z firmami farmaceutycznymi, Narodowym Fundusze Zdrowia Agencją Oceny Technologii Medycznych, towarzystwami naukowymi Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research

Ustawa refundacyjna – 12 maj 2011 Minister właściwy do spraw zdrowia, mając na uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych, wydaje decyzję administracyjną o objęciu refundacją i ustaleniu urzędowej ceny zbytu, przy uwzględnieniu następujących kryteriów: (…): „wysokości progu kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, ustalonego w wysokości trzykrotności Produktu Krajowego Brutto na jednego mieszkańca”

QALY – gorący temat 13 – ostatnie miejsce wśród kryteriów refundacji (art. 12) lub 7 – ostatnie w negocjacjach (art. 19) lub ostatni obowiązkowy element analizy weryfikacyjnej (art. 35) Komisja Europejska – Projekt QALY System

QALY –uniwersalna miara efektu terapeutycznego JAKOŚĆ ŻYCIA - Użyteczność 100% 50% 1 2 LATA

QALY = użyteczność (jakość życia) x czas Ograniczenia QALY QALY = użyteczność (jakość życia) x czas Ale : użyteczność charakteryzuje „ciągłość przedziałowa” – zmniejszenie o 10 (na 100) ma taką samą wartość czy zmniejszamy startując z 90 czy 20! Brak preferencji względem ryzyka przeżycia – o ile średni czas przeżycia jest ten sam, nie ma znaczenia przebieg krzywej przeżycia!

Polemika QALYs are certainly not perfect and we should be looking for better ways of informing decision making but getting rid of an imperfect system without replacing it with a better one is not the way forward I can only speak for Scotland and the UK and with a limited health budget we do have to make decisions across diseases. If we want to spend more on cancer medicines it has to come from somewhere. The researchers speak as though there were no budget limits Prof John Cairns, Professor of Health Economics, London School of Hygiene and Tropical Medicine Dr Andrew Walker, economist at the University of Glasgow,

EQ-5D 12232

Which utility should you use??? There are numerous published utility estimates for lung cancer, spanning a very broad range of values In this study: Metastatic/Advanced lung cancer Range: 0-0.85 Nonmetastatic/Early stage lung cancer Range: 0.40-1.0 Mixed or unspecified severity lung cancer Range: 0.43-0.76 A Review and Meta-Analysis of Utility Values for Lung Cancer - Julie Migrin ASPH Environmental Health Fellow at the U.S. EPA

Czy Polacy inaczej „wyceniają” wartość swojego zdrowia?

3 główne ograniczenia QALY Kwestionariusz EQ-5D mało wrażliwy na zmiany w chorobach nowotworowych Brak informacji o witalności, zmęczeniu, itp. Metoda handlowania czasem trudna do wykorzystania w kontekście terapii „końca życia” Miyamoto i Eraker 1988 – „niewrażliwość na zmiany jakości życia w krótkiej perspektywie czasowej” Preferencje populacji ogólnej nie odzwierciedlają ważnych elementów w życiu chorych z chorobą nowotworową

Trudności w pomiarze QALY: Oczekiwana długość życia - badania Niewłaściwe komparatory Badania o krótkim okresie obserwacji lub analizy pośrednie Zastępcze punkty końcowe – konieczność modelowania odległych efektów terapeutycznych Zmiany grup w badaniu klinicznym – cross-over Jakość życia: Wiek Nasilenie objawów choroby Długość czasu trwania choroby Oczekiwana długości przeżycia

NICE - Skuteczność

Przykłady (zysk LYG – dodatkowy rok) Klopidogrel po STEMI: 0,14-0,19 Bisoprolol w niewydolności serca: 0,228 Glargina vs NPH: 0,05 Atorwastatyna (ASCOT): 0,09 Simwastatyna (HPS; 65 letni chory): 0,34-0,92

NICE około 30 tys. funtów / QALY Powszechnie wykorzystywana w analizach i rekomendacjach NICE Oficjalnie nie usankcjonowana żadnym dokumentem prawnym Metoda wyznaczenia? 2 – krotność średnich zarobków netto

NICE – styczeń 2009 Appraising life-extending, end of life treatments Warunki brzegowe: oczekiwana długość życia <24 miesiące leczenie wydłuża życia o co najmniej 3 miesiące w porównaniu do obecnej terapii brak leczenia przynoszącego porównywalne korzyści mała liczba pacjentów (?) wiarygodna ocena korzyści klinicznych i kosztowej-efektywności http://www.nice.org.uk/media/88A/F2/SupplementaryAdviceTACEoL.pdf

Poprawa przeżycia > 3 miesięcy Nowe kryteria NICE zastosowane po raz pierwszy – lenalidomid w leczeniu szpiczaka mnogiego (TA171) Kryterium Wartość ICER – koszt QALY 41-44 tysiące funtów Oczekiwana długość życia 9 miesięcy Efekt kliniczny Poprawa przeżycia > 3 miesięcy Liczba chorych 2100

Doświadczenia NICE Nr Lek - wskazanie Koszt QALY (funty) Rekomandacja TA169 Sunitinib - rak nerkowokomórkowy <50,000 Pozytywna TA171 Lenalidomid - szpiczak mnogi 43800 TA179 Sunitinib - nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego 31800 TA184 Topotecan - rak drobnokomórkowy płuca 33900 TA185 Trabectedin mięsak tkanek miękkich 34500 TA190 Pemetreksed - rak niedrobnokomórkowy płuca 47000 TA 208 Trastuzumab - rak żołądka 45000-50000 TA 215 Pazopanib - rak nerkowokomórkowy 33000 vs BSC TA 218 Azacytydyna - zespół mielodysplastyczny 47200 TA 219 Everolimus rak nerkowokomórkowy 51700 Negatywna TA178 Sorafenib - rak nerkowokomórkowy 65900 Temsirolimus - rak nerkowokomórkowy >102000 TA189 Sorafenib - rak wątrobowokomórkowy 52600

NICE – nowe podejście - 2014 Podstawowy (obniżony) koszt QALY jako granica opłacalności – leczenie profilaktyczne Podwyższona granica opłacalności w przypadku: ciężkich, obecnie nie leczonych chorób leków wykazujących innowacyjność i korzyść terapeutyczną w porównaniu do innych leków Leki wykazujące korzyści dla społeczeństwa

I jak to robią w innych krajach Szkocja i Walia – podobnie do NICE Australia – rule of rescue Kanada - pan-Canadian Oncology Drug Review Niemcy – inne miary efektywności klinicznej

Wymagania agend rządowych dotyczące danych ekonomicznych w podejmowaniu decyzji refundacyjnych w wybranych krajach Woodward R.M., Menzin J., Neumann P.J. Quality-adjusted life years in cancer: pros, cons, and alternatives. European Journal of Cancer Care 2013; 22: 12–19

USA – 2010 The Patient Protection and Affordable Care Act The Patient-Centered Outcomes Research Institute . . . shall not develop or employ a dollars per quality adjusted life year (or similar measure that discounts the value of a life because of an individual's disability) as a threshold to establish what type of health care is cost effective or recommended. The Secretary shall not utilize such an adjusted life year (or such a similar measure) as a threshold to determine coverage, reimbursement, or incentive programs under title XVIII. Peter J. Neumann, Sc.D., and Milton C. Weinstein, Ph.D. N Engl J Med 2010; 363:1495-1497

Demonizowanie QALY Czy aby na pewno o to nam chodziło? Powód obniżania i podwyższania ceny leków Różnice między krajami – optymalizacja ceny podyktowana wynikami dla krajów, w którym spodziewana jest największa sprzedaż Czy te ostatnie kraje – oszczędzają czy przepłacają? Jak mierzyć tą samą miarą różne technologie?