Gorączki o nieznanej etiologii

Definicja gorączki #1 Słowo to pochodzi z języka łacińskiego (forvere - ogrzewać) i powszechnie utożsamiane jest ze wzrostem temperatury ciała. Z patofizjologicznego punktu widzenia gorączka jest zaburzeniem termoregulacji polegającym na przestawieniu termostatu w przednim podwzgórzu na wyższy poziom, co objawia się wzrostem temperatury ciała, a czasem innymi objawami wynikłymi z mechanizmów regulacyjnych np. dreszczami, a w momencie spadku temperatury ciała obfitym poceniem.

Definicja gorączki #2 Kliniczna definicja gorączki to temperatura mierzona w odbytnicy powyżej 38°C , mierzona w ustach powyżej 37,8°C, a mierzona w dole pachowym powyżej 37,2°C. GORĄCZKA O NIEZNANEJ PRZYCZYNIE (Fever of Unknown Origin - FUO) definiowana jest jako temperatura wyższa iż 38,3'C utrzymująca się dłużej niż trzy tygodnie, której przyczyny nie udaje się znaleźć podczas rutynowej diagnostyki prowadzonej przez tydzień.

Etiologia Najważniejsze przyczyny: Zakażenia (25-50%)‏ bakteryjne wirusowe grzybicze pasożytnicze Choroby autoimmunologiczne (15-40%)‏ Nowotwory (5-25%)‏ Inne (np. leki, gorączka sztucznie wywoływana) U 5-15% chorych nie udaje się ustalić przyczyny gorączki.

Postępowanie diagnostyczne #1 Wywiad: Konieczne jest staranne przeprowadzenie rutynowego badania podmiotowego, poszerzonego o pytania na temat: wyjazdów zagranicznych kontaktów ze zwierzętami ukąszeń ran implantowanych materiałów kontaktu ze środkami toksycznymi sferę seksualną sposobów spędzania czasu wolnego chorób występujących w rodzinie wykwitów skórnych (np. erythema nodosum – ch. autoimmunolog., erythema migrans – borelioza)‏ stosowanych leków przebytych szczepień napadów potów utraty ciężaru ciała świądu

Postępowanie diagnostyczne #2 Badanie fizykalne: Powinno być gruntowne i regularnie powtarzane. Szczególną uwagę należy zwrócić na: stan skóry zatoki oboczne nosa węzły chłonne szmery w okol. przedsercowej narządy miąższowe gruczoł krokowy u mężczyzn badanie okolicy odbytu (przetoki)‏ wyrostki kolczyste kręgów (ból przy opukiwaniu w zapaleniu szpiku kostnego)‏

Diagnostyka różnicowa Choroby bakteryjne: ropnie umiejscowione w j. brzusznej gruźlica zakażenia układu moczowego zapalenie wsierdzia zapalenie dróg żółciowych zapalenie szpiku

Diagnostyka różnicowa Choroby wirusowe i in.: HIV Herpes wirusy: CMV i wirus Epsteina-Barra Grzyby Pasożyty Riketsjozy Chlamydia

Diagnostyka różnicowa Nowotwory: Chłoniaki Białaczki Guzy lite Histiocytoza

Diagnostyka różnicowa Kolagenozy i choroby autoimmunologiczne: Toczeń układowy Choroby ziarniniakowe: Sarkoidoza Choroba Leśniewskiego-Crohna Wytwórcze ziarninowe zapalenie wątroby Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie tętnicy skroniowej). Choroby endokrynologiczne: Nadczynność tarczycy i podostre zapalenie tarczycy Niewydolność nadnerczy

Diagnostyka różnicowa Inne choroby: Obwodowe zatory płucne i utajone zakrzepowe zapalenie żył Choroba Kikuchi Choroba Stilla Inne stany: Gorączka wywołana lekami Choroby dziedziczne: rodzinna gorączka śródziemnomorska Sztucznie wywoływana gorączka, w tym zespół Munchausena

Postępowanie diagnostyczne Etap I - diagnostyka rutynowa i rozszerzona morfologia krwi z rozmazem OB, CRP Elektrolity bad. ogólne moczu HBs antygen Transaminazy TSH czynnik reumatoidalny przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) odczyn tuberkulinowy Rtg kl. Piersiowej Ekg, Usg j. brzusznej Posiewy krwi (tlenowe i beztlenowe) Posiewy moczu Kał na drobnoustroje patogenne (Salmonella, Shigella, Yrsinia, Campylobacter)‏ Plwocina na tbc, grzyby i bakterie Diagnostyka serologiczna Badania serologiczne na obecność autoprzeciwciał

Postępowanie diagnostyczne etap II - gdy rozpoznanie nie zostało ustalone powtórzenie badania fizykalnego przy podejrzeniu zap. wsierdzia- 10 posiewów tlenowych i beztlenowych krwi w okresie narastania gorączki echokardiografia. scyntygrafia kości ew. TK kl piersiowej i j. brzusznej, NMR Ultrasonografia naczyń PET

Postępowanie diagnostyczne Etap III - diagnostyka inwazyjna gastroduodenoskopia, rekto-, kolonoskopia Bronchoskopia angiografia płucna badanie histopatologiczne węzłów chłonnych badanie szpiku kostnego wycinek skóry wycinek tętnicy skroniowej BAC laparoskopia z biopsją wątroby

Postępowanie diagnostyczne Etap IV - ultima ratio - leczenie na ślepo Antybiotykoterapia doustna - Cyprofloksacyna wraz z amoksycyliną z klawulanianem. Monoterapia, gdy nie ma wskazań do stosowania wankomycyny - cefepim, ceftazydym, imipenem lub meropenem. Leczenie dwoma antybiotykami bez wankomycyny. - aminoglikozyd i jeden z następujących antybiotyków: penicylina, cefalosporyna lub karbapenem. Leczenie wankomycyną w połączeniu z jednym lub dwoma antybiotykami.

Dziękuję za uwagę