Standardy postępowania z pacjentem HIV+

Powody testowania w kierunku HIV Podejrzenie pacjenta – Podejrzenie pacjenta – zachowania grożące zakażeniem HIV w zachowania grożące zakażeniem HIV w wywiadzie wywiadzie Podejrzenie lekarza – Podejrzenie lekarza – objawy sugerujące obniżoną odporność objawy sugerujące obniżoną odporność

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia HIV 1.Ustalenie drogi zakażenia - dożylne stosowanie substancji odurzających - dożylne stosowanie substancji odurzających < współzakażenia HBV, HCV < współzakażenia HBV, HCV < uzależnienie < uzależnienie - kontakty seksualne - kontakty seksualne < powiadomienie partnerów < powiadomienie partnerów < wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci < wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na przebieg zakażenia Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na przebieg zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia 2. Badanie fizykalne pacjenta 2. Badanie fizykalne pacjenta węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica), wątroba, węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica), wątroba, śledziona śledziona 3. Ustalenie etapu zakażenia 3. Ustalenie etapu zakażenia objawy kliniczne objawy kliniczne CD4 CD4 4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa 4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa (genotypowanie) (genotypowanie)

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia 5. Wykrywanie współzakażeń 5. Wykrywanie współzakażeń HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie HCV (anty HCV, HCV RNA) HCV (anty HCV, HCV RNA) HAV (anty HAV) - ew. szczepienie HAV (anty HAV) - ew. szczepienie CMV CMV toksoplazma toksoplazma EBV EBV panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…) panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…) próba tuberkulinowa próba tuberkulinowa

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia Pacjent z zakażeniem objawowym Leczenie infekcji oportunistycznych CD4 < 200 <50 kom/mm3 profilaktyka zakażeń oportunistycznych Leczenie antyretrowirusowe (ARW) Usuwanie ognisk infekcji (zęby)

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia Pacjent bezobjawowy CD4 < 350 kom/mm3 CD kom/ mm3 i wiremia HIV > kopii/ml Leczenie ARW CD4 >500 kom/mm3 Wiremia HIV < kopii/ml Kontrola co m-cy CD4 < 200 < 50 kom/mm3 Leczenie ARW Profilaktyka zakażeń oportunist.

Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+. Ich czas przeżycia zależy teraz od uwarunkowań genetycznych i chorób współistniejących. Problemy obecne: uzależnienie od narkotyków uzależnienie od narkotyków adherencja adherencja współzakażenia (HBV, HCV) współzakażenia (HBV, HCV) oporność wirusa HIV oporność wirusa HIV długofalowa toksyczność terapii ARW długofalowa toksyczność terapii ARW

Wschodnia Centralna Zachodnia Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w latach w poszczególnych regionach Europy EuroHIV Update at 31 December Rok Przypadki na 1 mln mieszkańców EuroHIV Update at 31 December 2003

26.7% 20.0% Definicje: 15.0% 14.0% 16.0% 14.1% 8.9% 30.0% 31.0% 34.0% PR-HIV(%) 38.0% Adler et al., AIDS Care 2008, 21:284–93. Późne rozpoznanie (PR) zakażenia HIV AIDS CD4 <350 kom/mm 3

Izolowanie pacjentów HIV+ w oddziale szpitalnym Nie ma takiej potrzeby Nie ma takiej potrzeby Wyjątki: Wyjątki: - ze względu na samego zakażonego przy bardzo niskiej odporności - ochrona przed nadkażeniem - ze względu na samego zakażonego przy bardzo niskiej odporności - ochrona przed nadkażeniem - pacjent prątkujący - pacjent prątkujący

Odpowiedzialność pacjenta za zakażenie HIV innej osoby Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie innego pacjenta przebywającego w oddziale – niezależnie od tego, czy poinformował personel o swoim statusie serologicznym, czy nie. Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie innego pacjenta przebywającego w oddziale – niezależnie od tego, czy poinformował personel o swoim statusie serologicznym, czy nie. Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach oddziału. Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach oddziału. Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie. Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.

Pracodawca a pracownik HIV+ Nie ma obowiązku ujawniania zakażenia pracodawcy Nie ma obowiązku ujawniania zakażenia pracodawcy Fakt zakażenia HIV nie może być powodem do zwolnienia lub odmowy przyjęcia do pracy Fakt zakażenia HIV nie może być powodem do zwolnienia lub odmowy przyjęcia do pracy

Obowiązek udzielenia pomocy medycznej Dotyczy każdego lekarza w zakresie posiadanej przez niego specjalizacji. Dotyczy każdego lekarza w zakresie posiadanej przez niego specjalizacji. Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+ należy się liczyć z ich zachorowaniami na choroby powszechnie występujące w społeczeństwie i wymagające opieki specjalistycznej. Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+ należy się liczyć z ich zachorowaniami na choroby powszechnie występujące w społeczeństwie i wymagające opieki specjalistycznej.

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności GINEKOLOG GINEKOLOG grzybica sromu grzybica sromu rozległe, niegojące się zmiany opryszczkowe sromu rozległe, niegojące się zmiany opryszczkowe sromu inne zakażenia przenoszone drogą płciową inne zakażenia przenoszone drogą płciową rak szyjki macicy rak szyjki macicy dysplazja szyjki macicy >2 stopnia dysplazja szyjki macicy >2 stopnia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności INTERNISTA INTERNISTA stan gorączkowy o niejasnej etiologii stan gorączkowy o niejasnej etiologii grzybica jamy ustnej grzybica jamy ustnej nawracające zapalenie płuc nawracające zapalenie płuc nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii utrata masy ciała o niejasnej etiologii utrata masy ciała o niejasnej etiologii biegunka przewlekła biegunka przewlekła zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia limfadenopatia limfadenopatia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności DERMATOLOG DERMATOLOG mięsak Kaposi`ego mięsak Kaposi`ego rozsiew łuszczycy rozsiew łuszczycy chłoniak skóry chłoniak skóry półpasiec>2 dermatomy/ nawracający półpasiec>2 dermatomy/ nawracający łojotokowe zapalenie skóry łojotokowe zapalenie skóry zakażenia przenoszone drogą płciową zakażenia przenoszone drogą płciową

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności OKULISTA OKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności NEUROLOG NEUROLOG polineuropatia polineuropatia poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego zespół Guillain-Barre zespół Guillain-Barre zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) padaczka padaczka encefalopatia encefalopatia kryptokokowe zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych kryptokokowe zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ENDOSKOPISTA ENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności STOMATOLOG STOMATOLOG grzybica jamy ustnej grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - (b.liczne próchnicze zęby - korzenie) korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności OKULISTA OKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ENDOSKOPISTA ENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności STOMATOLOG STOMATOLOG grzybica jamy ustnej grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - (b.liczne próchnicze zęby - korzenie) korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności PULMONOLOG PULMONOLOG mykobateriozy płucne i rozsiane mykobateriozy płucne i rozsiane nawracające bakteryjne zapalenie płuc nawracające bakteryjne zapalenie płuc śródmiąższowe zapalenie płuc śródmiąższowe zapalenie płuc drożdżyca tchawic lub oskrzeli drożdżyca tchawic lub oskrzeli

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ONKOLOG/HEMATOLOG ONKOLOG/HEMATOLOG chłoniaki nieziarnicze chłoniaki nieziarnicze rak/dysplazja nabłonkowa odbytu/szyjki macicy rak/dysplazja nabłonkowa odbytu/szyjki macicy rak płuc rak płuc nasieniaki nasieniaki ziarnica złośliwa ziarnica złośliwa małopłytkowość, neutropenia, limfopenia małopłytkowość, neutropenia, limfopenia

Testowanie w kierunku zakażenia HIV Badanie w kierunku zakażenia HIV powinno być przeprowadzane u kazdej ciężarnej. Badanie w kierunku zakażenia HIV powinno być przeprowadzane u kazdej ciężarnej.

Testowanie w kierunku HIV Należy wyjaśnić przyczyny badania i dlaczego podejrzewa się zakażenie HIV. Należy wyjaśnić przyczyny badania i dlaczego podejrzewa się zakażenie HIV. Należy uzyskać zgodę ustną lub pisemną na badanie w kierunku HIV. Należy uzyskać zgodę ustną lub pisemną na badanie w kierunku HIV.

Rola lekarza POZ Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u osoby niezakażonej Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u osoby niezakażonej Kierowanie do poradni specjalistycznych w przypadku stanów wymagających takiej opieki – jak u osoby niezakażonej Kierowanie do poradni specjalistycznych w przypadku stanów wymagających takiej opieki – jak u osoby niezakażonej Współpraca z lekarzem poradni AIDS w zakresie interakcji lekowych Współpraca z lekarzem poradni AIDS w zakresie interakcji lekowych

Chora ZC ur 1954 r W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS) Wykonała test anty HIV: dodatni Wykonała test anty HIV: dodatni Przedmiotowo : próchnica zębów depresja depresja CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2 HBsAg (-) sanacja zębów anty HBc (-) opieka psychiatry anty HCV (-) szczepienie p/wzw B anty CMV (-) anty toxo (+) Włączono leki ARW: Combivir 2 x 1 tabl Combivir 2 x 1 tabl Viramune 2 x 1 tabl Viramune 2 x 1 tabl

Wiremia HIV CD4 Wiremia HIV CD4 ( kopie/ml) (kom/mm3) ( kopie/ml) (kom/mm3) czerwiec czerwiec listopad 2000 nieoznaczalna 287 listopad 2000 nieoznaczalna 287 lipiec 2001 nieoznaczalna 654 lipiec 2001 nieoznaczalna 654 grudzień 2001 nieoznaczalna 380 grudzień 2001 nieoznaczalna 380 lipiec 2002 nieoznaczalna 412 lipiec 2002 nieoznaczalna 412 marzec 2003 nieoznaczalna 616 marzec 2003 nieoznaczalna 616 lipiec lipiec grudzień przeziębienie 206 ? grudzień przeziębienie 206 ? maj maj wrzesień 2004 nieoznaczalna - wrzesień 2004 nieoznaczalna - czerwiec czerwiec wrzesień wrzesień

Wiremia HIV CD4 Wiremia HIV CD4 kopie/ml kom/mm3 kopie/ml kom/mm3 luty lipiec styczeń maj 2007 nieoznaczalna 616

Profilaktyka poeksopzycyjna zakażenia HIV Potencjalnym źródła infekcji HIV, HCV i HBV są: Potencjalnym źródła infekcji HIV, HCV i HBV są: krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, mleko kobiece. krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, mleko kobiece. Nie istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu z moczem, śliną, potem, kałem i łzami osoby zakażonej HIV – o ile nie są zanieczyszczone krwią. Nie istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu z moczem, śliną, potem, kałem i łzami osoby zakażonej HIV – o ile nie są zanieczyszczone krwią.

Ekspozycja zawodowa Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem zakaźnym w związku z wykonywaną pracą: naruszenie ciągłości skóry przez zakłucie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry. Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem zakaźnym w związku z wykonywaną pracą: naruszenie ciągłości skóry przez zakłucie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry.

Ekspozycja pozazawodowa Ekspozycja pozazawodowa to narażenie na zakażenia niezwiązane z pracą zawodową (nPEP): – ekspozycje kryminalne (gwałt, umyślne zakłucie igłą lub innym narzędziem) – incydentalne (zakłucie igłą nieznanego pochodzenia, ryzykowne zachowanie seksualne). Ekspozycja pozazawodowa to narażenie na zakażenia niezwiązane z pracą zawodową (nPEP): – ekspozycje kryminalne (gwałt, umyślne zakłucie igłą lub innym narzędziem) – incydentalne (zakłucie igłą nieznanego pochodzenia, ryzykowne zachowanie seksualne).

Profilaktykę poekspozycyjna Profilaktykę poekspozycyjną należy rozpocząć jak najszybciej w ciągu 1–2 godzin od zdarzenia. Profilaktykę poekspozycyjną należy rozpocząć jak najszybciej w ciągu 1–2 godzin od zdarzenia. Wdrożenie PEP jest dopuszczalne przed upływem 72 godziny. Wdrożenie PEP jest dopuszczalne przed upływem 72 godziny. Czas leczenia w ramach postępowania poekspozycyjnego wynosi 28 dni. Czas leczenia w ramach postępowania poekspozycyjnego wynosi 28 dni.

Profilaktyka poekspozycyjna Stosuje się profilaktykę złożoną z trzech leków: dwóch leków z grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI) i jednego inhibitora proteazy (PI). Stosuje się profilaktykę złożoną z trzech leków: dwóch leków z grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI) i jednego inhibitora proteazy (PI).

Leki w PEP zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina+ lopinawir Combivir +Kaletra zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina+ lopinawir Combivir +Kaletra tenofowir + lamiwudyna/emtrycytabina + lopinawir Truvada +Kaletra tenofowir + lamiwudyna/emtrycytabina + lopinawir Truvada +Kaletra zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina + sakwinawir Combivir +Invirase zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina + sakwinawir Combivir +Invirase