Ginekologia zachowawcza Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Ginekologia zachowawcza

Zapalenia i zakażenia narządów płciowych. 5 głównych objawów zapalenia ból zaczerwienienie obrzęk ucieplenie utrata funkcji

Zapalenia i zakażenia narządów płciowych. Upławy i świąd krocza Najczęstsza przyczyna wizyty kobiet u ginekologa.

Zapalenie sromu i pochwy. Vulvovaginitis. Zaburzenie homeostazy mikroflory pochwy Prawidłowa flora bakteryjna u kobiet aktywnych seksualnie: Lactobacillus acidophilus Koagulazoujemne ziarniniaki Inne (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Enterococcus, Actinomyces sp., Gardnerella vaginalis, Escherichi coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Kliebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, niektóre grzyby i wirusy.)

Zapalenie sromu i pochwy. Vulvovaginitis. Wywołane florą skórną (endogenną) zapalenie mieszków włosowych czyraczność sromu (S. aureus) róża (Streptococcus A i B) Wywołane florą przenoszoną drogą płciową (egzogenną) wrzód miękki (szankroid) (Haemophilus Ducrei) opryszczka sromu (HSV) kłykciny sromu (HPV) - owrzodzenie kiłowe (Treponema pallidum)

Zapalenie grzybicze sromu i pochwy. Vulvovaginitis mycotica 25% wszystkich zapaleń pochwy spowodowane jest grzybicą! 80-90% wywołane przez Candida albicans. Wzrost zachorowań w ciągu ostatniego 20 – lecia Zazwyczaj zakażenie dotyczy pochwy i sromu, ale może dotyczyć tylko pochwy. Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy 16 a 30 rż. (wysoka aktywność seksualna + okres prokreacujny)

Kandydioza pochwy i sromu. (Candidosis vulvae et vaginae) Bezobjawowe nosicielstwo brak objawów zakażenia dodatni wynik badania posiewu w kier. kandydiozy ujemny wynik badania mikroskopowego wydzieliny pochwowej w kierunku grzybni. Pełnoobjawowa kandydioza pochwy i sromu świąd okolicy krocza zaczerwienienie warg sromowych obrzęknięte i zaczerwienione ściany pochwy gęsta, biała („serowata”) wydzielina ew. dyzuria

Kandydioza pochwy i sromu. (Candidosis vulvae et vaginae) Postacie NIEPOWIKŁANA POWIKŁANA Sporadyczne epizody zakażenia pochwy i sromu Łagodna i umiarkowana kandydioza Cz. etiologiczny: C. Albicans Występuje u zdrowych, nieciężarnych kobiet Nawrotowa kandydioza pochwy i sromu Kandydioza wywołana przez Candida inne niż albicans Choroby i objawy towarzyszące (cukrzyca, osłabienie, immunosupresja, dieta bogatotłuszczowa)

Kandydioza pochwy i sromu. (Candidosis vulvae et vaginae) Leczenie Preparaty miejscowe: klotrimazol (Clotrimazol, Canesten) butokonazol (krem) mikonazol (Gyno-Femidazol, Gyno-Daktarin) ekonazol (Gyno-Pevaryl) tiokonazol (Gyno-Trosyd) fentikonazol nystatyna (Nystatyna, Macmirror) ketokonazol (Nizoral, Ketozol)

Bakteryjne zapalenie pochwy. Bacterial Vaginosis. najczęstsze zakażenie pochwy aktywnych seksualnie kobiet. głównym objawem jest nieprzyjemny, „rybi” zapach oraz niewielkie lub umiarkowane upławy (w przedsionku pochwy i na wargach mniejszych). wydzielina jest jednorodna, nieco pienista o szarawym zabarwieniu. pH w pochwie podwyższone > 4.5 (Norma 3.8 – 4.4) Gardnerella vaginalis (92 – 98%) Leczenie: Metronidazol p.o i dopochwowo w dużych dawkach przez tydzień. Ew. klindamycyna (krem dopochwowy)

Rzęsistkowica. Trichomoniasis. Wywołany przez Trichomonas vaginalis. choroba przenoszona drogą płciową, cuchnące, obfite, pieniste upławy, świąd sromu i pochwy. śródnabłonkowe wylewy krwawe, 25% kobiet – bezobjawowe nosicielstwo. Leczenie: oboje partnerzy, metronidazol doustnie i dopochwowo. (Uwaga, doustne podawanie w ciąży jest przeciwskazane.)

Zapalenie szyjki macicy. Colpitis. Najczęstszy czynnik etiologiczny: Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Zaledwie 30% kobiet z rzeżączkowym zapaleniem szyjki macicy ma objawy (obfite, ropne upławy) W infekcji Chlamydia trachomatis subtelne zmiany występują na szyjce u 80 – 90% zakażonych kobiet, a u zaledwie 19 – 32% występuje przerostowe zapalenie szyjki macicy. Chlamydia – jedna z częstszych przyczyn porodów przedwczesnych. Leczenie: penicyliny, klindamycyna.

Zapalenie gruczołu przedsionkowego większego (Bartholina). Etiologia: flora beztlenowa lub mieszana (Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum) Objawy zapalenia (typowy dyskomfort w czasie siedzenie i chodzenia) W bardzo wczesnym etapie można leczyć antybiotykami podawanymi doustnie Większość pacjentek zgłasza się w późnym stadium choroby. Zamknięcie przewodu wyprowadzającego z wtórnym rozdęciem gruczołu przez zalegający śluz (bez zakażenia) Leczenie: marsupializacja

Ropień gruczołu Bartholina po str. prawej.

Ropień gruczołu Bartholina Ropień gruczołu Bartholina. Owalne nacięcie na granicy skóry i śluzówki w przedsionku pochwy. Po dokładnym opróżnieniu ropnia następuje obszycie brzegu rany szwami pojedynczymi.

Zapalenie błony śluzowej macicy. Endometritis. Okoliczności sprzyjające zakażenie po poronieniach (resztki jaja płodowego lub jatrogenne) zakażenie podczas porodu i połogu (resztki łożyska, doczesnej, odchodów lub jatrogenne) zakażenie wstępujące z kanału szyjki (najczęściej Neisseria gonorrhoe i Chlamydia trachomatis) jatrogenne zapalenie po zabiegach ginekologicznych wewnątrzmacicznych (biopsja endometrium, HSG, persulfacja, założenie IUD)

Zapalenie błony śluzowej macicy. Endometritis. Objawy: nieprawidłowe krwawienie bolesność w badaniu ginekologicznym temperatura ew. cuchnące odchody Rozpoznanie na podstawie objawów i bad. USG Leczenie: leżenie, dieta, lehi rozkurczowe i p/bólowe antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem ew. glikokortykosterydy i profilaktyka posocznicy. w zapalenmiu przewlekłym preparaty estrogenowo - progesteronowe

= + Zapalenie przydatków. Adnexitis. Zapalenie jajowodu Zapalenie jajnika +

Zapalenie przydatków. Adnexitis. zwykle u kobiet w okresie dojrzałości (rzadko przed menarche czy po menopauzie) zakażenie na drodze wstępującej z pochwy przez kanał szyjki i jamę macicy zakażenie na drodze zstępującej (drogą krwi) lub bezpośredniego przejścia na przydatki z otaczających narządów po operacjach Zakażeniu na drodze wstępującej sprzyjają: miesiączka poronienie poród i połóg skrobanie jamy macicy IUD HSG, persulfacja

Zapalenie przydatków. Adnexitis. Charakterystyczna TRIADA objawów: Ból podbrzusza Gorączka Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej (w postaci podostrej brak podrażnienia otrzewnej) W badaniu ginekologicznym bardzo charakterystyczna bolesność uciskowa tylnego sklepienia pochwy, bolesnośc także w obrębie zmienionej zapalnie okolicy przydatków i przy poruszaniu macicą.

Zapalenie przydatków. Adnexitis. W przewlekłym zapaleniu nie występuje gorączka ani objawy podrażnienia otrzewnej miednicy mniejszej. Powstaje tkanka bliznowata tworząca zrosty unieruchamiające przydatki. Jajowody stają się grube, sztywne i tracą prawidłową perystaltykę. Zmiany te mogą być przyczyna niepłodności, ciąży ektopowej, bolesnych krwawień miesiączkowych, dyspareunii, upławów, zaburzeń miesiączkowania.

Zapalenie przydatków. Adnexitis. Leczenie: Ostre zapalenie przydatków hospitalizacja dieta, płyny, kontrola wypróżnień antybiotykoteriapia (szerokie spektrum) ew. glikokortykosterydy, ew. heparyna Podostre zapalenie przydatków dieta, odpoczynek w łóżku, regulacja wypróżnień, ciepłe, wilgotne okłady, leczenie objawowe Przewlekłe zapalenie przydatków leczenie uzdrowiskowe (kąpiele borowinowe), leczenie objawowe,

Endometrioza etiologia Nieprawidłowe umiejscowienie endometrium (poza jamą macicy) 10 – 15% kobiet przed menopauzą 90% wszystkich zachorowań między 20 a 50 rż

Endometrioza Teoria transplantacji (Sampsona). patogeneza Teoria transplantacji (Sampsona). Teoria metaplazji (Meyera). Teoria pozostawiania komórek przewodów okołośródnerczowych. Rola układu immunologicznego oraz miejscowego czynnika tkankowego. Czynniki genetyczne.

Endometrioza Endometrioza łagodna Endometrioza umiarkowana Podział Endometrioza łagodna a) drobne ogniska endometriozy b) drobne zrosty otrzewnowe Endometrioza umiarkowana a) ogniska o ogniskach średniej wielkości (ok. 2cm) b) drobne zrosty okołojajnikowe i okołojajowodowe c) płaszczyznowe zrosty otrzewnej miednicznej Endometrioza o ciężkim przebiegu a) ogniska endometriozy śr. > 2cm b) zrosty unieruchamiające jajniki i jajowody c) ogniska endometriozy w jelicie grubym lub pęcherzu moczowym.

Endometrioza jajnik tarcza części pochwowej szyjki macicy umiejscowienie jajnik tarcza części pochwowej szyjki macicy otrzewna zagłębienia odbytniczo – macicznego przegroda odbytniczo – pochwowa więzadła krzyżowo - maciczne

Endometrioza wywiad badanie ginekologiczne badanie USG rozpoznanie wywiad badanie ginekologiczne badanie USG KT i MR (różnicowanie np. ze zmianami nowotworowymi) białko CA-125 (dod. U 49% pacjentek z endometriozą) laparoskopia, laparotomia badanie histopatologiczne badanie płynu otrzewnowego

Najczęstsze dolegliwości Endometrioza rozpoznanie Najczęstsze dolegliwości Ból w miednicy mniejszej (30-50%) Bolesne krwawienia miesiączkowe (60-80%) Zaburzenia rozrodu (niepłodność, poronienia) (30-40%) Zaburzenia endokrynologiczne nieprawidłowa folikulogeneza brak owulacji luteinizacja niepękniętego pęcherzyka defekt fazy lutealnej Hiperprolaktynemia Zaburzenia immunologoczne

Endometrioza Operacyjne: leczenie usunięcie ognisk izolowanych usunięcie torbieli endometrialnych usunięcie całego jajnika usunięcie macicy z przydatkami (wyjątkowo) neurectomia

Endometrioza Farmakologiczne: leczenie Terapia hormonalna (Danazol, analogi gonadoliberyn, progestageny, preparaty estrogenowo-progesteronowe, kształtka wewnątrzmaciczna uwalniająca levonorgestrel) Leczenie objawowe (m.in. przeciwbólowe)

Ogniska endometriozy w otrzewnej

Ogniska endometriozy w otrzewnej

Choroby przenoszone drogą płciową. Rzeżączka Kiła Grzybica narządów płciowych Rzęsistkowica Opryszczka płciowa AIDS (HIV)

Kiła. Syphilis, Lues. Treponema pallidum (Krętek blady) Krętki przenikają przez bł. śluzowe (uszkodzone lub nie) Zakażenie przez kontakt bezpośredni (drogą płciową) Zmiana pierwotna (szankier) rozwija się w 10 – 90 dni po zakażeniu, utrzymuje się 1 – 5 tyg. a następnie goi się samoistnie. Kiła wtórna – wykwity skórne (2 tyg. do 6 m-cy po zmianie pierwotnej) goja się samoistnie w ciągu 2 – 6 tyg. Kiła utajona (brak objawów, dodatnie odczyny serologiczne) Kiła trzeciorzędowa.

Kiła. Syphilis, Lues. Rozpoznanie na podstawie typowego obrazu zmiany pierwotnej (szankier, szankroid) o róznej lokalizacji (srom, pochwa, szyjka macicy, jama ustna) Węzły chłonne pachwinowe są twarde, powiększone i niebolesne. Leczenie: Debecylina im. W każdy pośladek 1 200 000 jm

Opryszczka płciowa. Herpes genitalis. Wywołana przez wirusy Herpes (HSV – 1, HSV - 2) Zakażenie HSV – 1 występuje w dzieciństwie. Dorośli w 90% zakażają się przez jamę ustną. Zakażenie HSV – 2 dokonuje się prawie wyłącznie drogą płciową co powoduje wystąpienie wykwitów na sromie, cz. pochwowej i w pochwie. Wirus po zakażeniu usadawia się w zwojach krzyżowych skąd pod wpływem uogólnionych zakażeń, stanów upośledzonej odporności ulega reaktywacji. Objawy: pęcherzyki na podłożu rumieniowym, świąd, pieczenie, upławy, neuralgia, ból podczas mikcji, dyspareunia. Wykwity skórne ustępują po 10 – 20 dniach. Rozpoznanie: obraz kliniczny, hodowla wirusa Leczenie: acyklovir (Zovirax, Heviran), preparaty łagodzące ból

Acquired Immunodeficiency Syndrome. AIDS. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Wywołany przez wirus HIV (Human Immunodeficiency Virus) ludzki wirus upośledzenia odporności. Zidentyfikowany w 1983 r. Drogi szerzenia się zakażeń HIV: seksualna (homo – i heteroseksualna) krwiopochodna wertykalna (wewnątrzmaciczna, okołoporodowa w następstwie karmienia piersią) poprzez transplantacje (np. krwi – ryzyko 1:660 000 donacji) sztuczne zapłodnienie u 4% zakażonych nie udaje się ustalić drogi zakażenia

Acquired Immunodeficiency Syndrome. AIDS. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Okresy choroby: Pierwotne zakażenie HIV (Ostra choroba retrovirusowa) objawy mało swoiste, jak w przeziębieniu, czasami plamisto grudkowa wysypka na twarzy i tułowiu. Dopiero po 6 - 12 tygodniach możliwe jest wykrycie przeciwciał swoistych anty – HIV !!! Jak najwcześniejsze włączenie terapii antyretrowirusowej we wczesnym okresie choroby (do 6 mcy) stwarza największe szanse jej skuteczności. Okres zakażenia utajonego (często jedynym objawem tego okresu jest tzw. Przetrwała uogólniona limfadenopatia, czyli powiększenie węzłów chłonnych > 1 cm powyżej 3 m-cy w co najmniej 2 różnych regionach poza pachwinami)

Acquired Immunodeficiency Syndrome. AIDS. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Okresy choroby (c.d.) Okres zakażenia utajonego (c.d.) Inne objawy tego okresu: półpasiec zapalenie mieszków włosowych łojotokowe zapalenie skóry pleśniawki leukoplakia włochata Okres wczesnego zakażenia objawowego: nasilenie wcześniej opisanych chorób oraz inne, m.in.: dysplazja szyjki macicy, trombocytopenie, neuropatia obwodowa, zakażenia bakteryjne (zapalenie zatok, przyzębia, płuc) dodatkowo pojawia się Zespół wyniszczenia.

Acquired Immunodeficiency Syndrome. AIDS. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Okresy choroby (c.d.) Zespół wyniszczenia: - utrata masy ciała > 10% - przewlekła biegunka - gorączka o nieustalonej etiologii trwająca > 1 m-ca. AIDS występują tzw. Zakażenia oportunistyczne (m.in. Pneumocystozowe zapalenie płuc, Toksoplazmoza, Kryptosporidioza, Kryptokokoza, Kandydoza, zakażenia wirusami HSV, VZV, zakażenia CMV, EBV – leukoplakie włochata, mięsak Kaposiego )

Mięsak Kaposiego w przebiegu zakażenia HIV

Leukoplakia włochata w przebiegu zakażenia HIV

Endokrynopatie

Cykl miesiączkowy:

Menarche- pierwsza miesiączka w życiu Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i czasie trwania Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1) Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiączki, brak miesiączki do 16 roku życia Amenorrhoea paraprimaria – pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3 miesiące

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2): Oligomenorrhoea – rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni) Polymenorrhoea – zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni) Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi Hypermenorrhoea – Nadmiernie obfite miesiączki Metrorrhagia – acykliczne, przedłużające się krwawienia

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO

Grupa I Niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego Hypogonadyzm hypogonadotropowy (E2-niskie, LH,FSH-niskie) Jadłowstręt psychiczny - Anorexia nervosa Bulimia Zaburzenia związane z dietą - odchudzanie Zaburzenia związane z wysiłkiem fizycznym

Jadłowstręt psychiczny (Anorexia nervosa) Psychoza reaktywna z wtórnie rozwijającą się niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową. Związana jest z: 1. zaburzeniem dojrzewania - świadomy lub nieświadomy brak akceptacji własnej płci 2. konfliktem z dominującą matką lub starszą siostrą - nieprzyjmowanie wzorców zachowań, nieakceptowanie płciowości (miesiączka, ciąża) 3. ponadprzeciętna inteligencja, ”dobry dom”, ucieczka w naukę Objawy: 1. Brak łaknienia i/lub wstręt do jedzenia 2. Stopniowy ubytek masy ciała 3. Brak miesiączki

Jadłowstręt psychiczny (Anorexia nervosa) Badania laboratoryjne: LH, FSH - niskie E2 - niskie kortyzol - wysokie + zmieniony rytm wydzielania dobowego Inne objawy i konsekwencje choroby: bradykardia zatokowa (hypokaliemia) metaboliczna zasadowica (wymioty) osteoporoza niepłodność - szczególnie u chorych powyżej 1 roku śmiertelność: 8-18%

Bulimia Charakteryzuje się: 1. Okresami gwałtownego, niepohamowanego jedzenia 2. Prowokowaniem wymiotów lub zażywaniem leków rozwalniających lub diuretycznych Występuje u kobiet (18-30lat) Mniejsze odizolowanie się od społeczeństwa, ale z problemami rodzinnymi Dotyczy ok. 1% kobiet i 0,1% mężczyzn (zachowania bulimiczne ok.20%)

Zaburzenia związane z dietą Dieta wegetariańska z dużą ilością błonnika powoduje zmniejszenie ilości estrogenów poprzez zwiększenie ich wydalania z kałem. Utrata wagi 10-12% często jest niezamierzona - niepowodzenia szkolne, utrata bliskiej osoby, zmiana szkoły. Po powrocie wagi - miesiączka normalizuje się. Zaburzenia związane z ćwiczeniami fizycznymi Jeśli ćwiczenia wystąpią przed menarche do opóźniają ją do 3 lat. Ubytek masy tłuszczowej <17% (22% potrzebne do cyklu podwzgórze-przysadka-jajnik) Stres związany z zawodami Leczenie: przerwanie ćwiczeń, hormonalna terapia zastępcza

Grupa II Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa 1. Hypo- normoestrogenizm hypogonadotropowy - krwawienia młodocianych 2. Hyperestrogenizm z zaburzeniem cyklicznego wydzielania gonadotropin – PCO ad.1 - najczęściej w pierwszym półroczu od menarche - różnicować z zaburzeniami krzepnięcia krwi - leczenie: preparaty żelaza, leki zwiększające krzepliwość, gestageny, odtworzenie cyklu

Grupa II cd. Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa PCO - Polycystic Ovary Syndrom, zespół Stein-Levental Objawy: Zaburzenia miesiączkowania : oligomenorrhoea lub brak miesiączki najczęściej wtórny Niepłodność : cykle bezowulacyjne USG: powiększone jajniki o wielu drobnych, obwodowo ułożonych pęcherzykach Hyperandrogenizm małego stopnia: hirsutyzm, trądzik, łysienie androgenne. Nie występuje maskulinizacja ( przerost łechtaczki, łysienie skroniowe, pogrubienie głosu) Otyłość - BMI> 25kg/m2, z towarzyszącym hyperinsulinizmem i insulinoopornością

PCO – cd. Badania hormonalne: Podwyższony poziom LH i stosunek LH/FSH > 2. Podwyższony poziom testosteronu i androstendionu Estrogeny jak w fazie owulacyjnej cyklu 17-ketosterydy i DHEA w normie (różnicowanie z androgenizacją pochodzenia nadnerczowego)

PCO – cd. Leczenie: 1. u młodych dziewcząt - uregulowanie rytmu krwawień miesięcznych (antykoncepcja, antyandrogeny, leki obniżające insulinooporność), - hamowanie rozwoju owłosienia typu męskiego, - zmniejszenie objawów trądziku, - regulacja masy ciała 2. u kobiet pragnących zajść w ciążę - farmakologiczna indukcja owulacji ( klomifen, gonadotropiny) - elektrokauteryzacja lub częściowa resekcja jajnika

Grupa III Pierwotna niewydolność jajników Hypogonadyzm hypergonadotropowy (E2-niskie, LH,FSH-wysokie) Brak czynności generatywnej i hormonalnej jajników pomimo prawidłowej stymulacji gonadotropowej Przyczyny: 1. Dysgenezje gonad z aberracją chromosomalną (45,X0 - z.Turnera) - niski wzrost, zaburzone pokwitanie, owłosienie karku nisko schodzące, zaburzenia w ukł. kostnym (śródstopie, śródręcze, opóźnienie dojrzewania kostnego), znamiona barwnikowe, szeroko rozstawione brodawki sutkowe 2. Dysgenezje czyste (46,XX), (46,XY - z.Swyera) 3. Przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (POF-premature ovarian failure) - uszkodzenie immunologiczne, jatrogenne, infekcyjne, metaboliczne (galaktoza i jej metabolity)

Grupa IV Brak miesiączki pochodzenia macicznego A. pierwotny - z. Rokitansky-Kustner-Hauser - wrodzony brak pochwy (i macicy), często z wadami układu moczowego ( Należy różnicować z z.Morrisa (brakiem wrażliwości na androgeny)) - gynatrezje - zarośnięcie błony dziewiczej - hematokolpos, hematometra B. wtórny - pozabiegowe zarośnięcie jamy macicy

Grupa V i VI Hyperprolaktynemia V - guzy wydzielające prolaktynę - gruczolaki i mikrogruczolaki przysadki VI - czynnościowa - poporodowa - polekowa (leki interferujące z Dopaminą: leki p-drgawkowe, p-wymiotne: Metoclopramid, obniżające ciśnienie krwi: metyldopa, przeciwhistaminowe: cymetydyna) - po doustnych lekach antykoncepcyjnych - w niedoczynności tarczycy - zwrotny nadmiar TRH - po operacjach lub przewlekłych zapaleniach klatki piersiowej - upośledzona degradacja PRL - choroby nerek i wątroby

Grupa V i VI Hyperprolaktynemia Hyperprolaktynemia prowadzi do: 1. Opóźnienia pierwszej miesiączki 2. Niewydolności ciałka żółtego - niepłodności 3. Braku owulacji 4. Rzadkich miesiączek - oligomenorrhoea 5. Wtórnego lub rzadziej pierwotnego braku miesiączki W przypadku guzów (najczęciej: prolactinoma) objawy są silniejsze, a poziomy PRL znacząco wyższe (>70ng/ml).