Odma opłucnowa leczenie Wojciech Pachacz

Postępowanie w stanach nie zagrażających życiu 1) Obserwacja, leczenie spoczynkowe i tlenoterapia Stanowią podstawowe metody postępowania u chorych z małą zamkniętą odma jatrogenną bądź samoistną pierwotną i z niewielkimi objawami podmiotowymi. U tych chorych można rozważyć leczenie ambulatoryjne, jeżeli w kontrolnym RTG klp wykonywanym po 3-6h nie obserwuje się powiększania odmy. Należy poinformwać pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się w przypadku nasilenia dolegliwości i możliwości nawrotu. Pozostali chorzy wymagają hospitalizacji. Gdy nie ma przeciwwskazań to należy podać tlen 10l/min co sprzyjać będzie resorpcji powietrza z jamy opłucnej Po upływie 5-7dni kontrola RTG->gdy powietrze wchłonięte wtedy można chorego wypisać ze szpitala.

2) Aspiracja strzykawką przez kaniulę W odmie samoistnej pierwotnej i jatrogennej, po nakłuciu opłucnej i wprowadzeniu kaniuli, powietrze z jamy opłucnej usuwa się strzykawką połączoną z kaniulą trójdrożnym kranikiem. Gdy nieskuteczne->można powtórzyć aspirację W odmie samoistnej wtórnej tę metodę można stosować wyłącznie u osób poniżej 50 roku życia z niewielką dusznością i małą odmą Nie zaleca się stosowania aspiracji przez kaniulę u chorych z nawracającą odmą

3) Drenaż jamy opłucnowej przez przestrzeń międzyżebrową Dren wprowadzony do jamy opłucnej należy połączyć z zestawem trójkomorowym i pozostawić aż do całkowitego rozprężenia płuca lub ustania przecieku powietrza. Jeżeli pomimo drenażu płuco się nie rozpręża, należy zastosować drenaż ssący umożliwiający przepływ przy niskim ciśnieniu ( od -10 do -20 cmH2O)

4) Leczenie operacyjne Wskazania: 1) drugi epizod odmy po tej samej stronie klp 2)nawrót odmy po przeciwnej stronie klp 3) obustronna odma samoistna 4) utrzymujący się przeciek powietrza lub niecałkowite rozprężenie płuca po >5 dniach drenażu opłucnej 5) Odma krwotoczna 6) praca w zawodzie ze zwiększonym ryzykiem odmy( nurek, pilot, zawodowy kierowca, maszynista, marynarz, rybak, pracownik huty szkła, trębacz). 7) mukowiscydoza- rozważyć zabieg po pierwszym epizodzie odmy

Rodzaje zabiegów 1)pleurodeza ( najczęściej z użyciem talku) w czasie zabiegu operacyjnego 2) pleurektomia- całkowite usunięcie opłucnej ściennej doprowadza do trwałego zarośnięcia jamy opłucnej i niemal całkowicie zabezpiecza przed nawrotem odmy.

Wpływ na aktywność życiową Chorzy leczeni ambulatoryjnie powinni unikać podróży samolotem do czasu radiologicznego potwierdzenia ustąpienia odmy( linie lotnicze zalecają odstęp 6 tygodniowy). Przebycie odmy jest trwałym przeciwwskazaniem do nurkowania- wyjątek stanowią osoby po pleurektomii.

Zalecany schemat leczenia odmy samoistnej wg BTS

Postępowania w stanach bezpośredniego zagrożenia życia 1) Odma prężna 2) Odma obustronna 3) Odma z krwiakiem opłucnej

POSTĘPOWANIE: - udrożnij drogi oddechowe - podać tlen o wysokich stężeniach - odbarczyć odmę, przez wkłucie kaniuli dożylnej (np. 12,14,15 G) o długości 4-5cm do dolnej części II przestrzeni międzyżebrowej (omijając pęczek nerwowo - naczyniowy) w linii środkowo obojczykowej lub w V-VII międzyżebrze w linii pachowej. Wyjąć igłę o słuchać czy syk gazu. Przylepcem umocować kaniulę do klatki piersiowej. Wprowadzić dren do klatki piersiowej w linii pachowej po stronie chorej. Usunąć kaniulę. Zbadać pacjenta i wykonać RTG klatki piersiowej.

Drenaż jamy opłucnej 1875- pierwszy opis zamkniętego drenażu jamy opłucnej za pomocą drenu wprowadzonego przez ścianę klatki piersiowej- Hewitt Celem drenażu jest usunięcie powietrza, krwi lub płynu, rozprężenie płuca i zniesienie przesunięcia śródpiersia, powodującego zaburzenia hemodynamiczne.

Wskazania: - odma samoistna - odma prężna (wentylowana) - odma otwarta (po urazach klatki piersiowej) - po zabiegach torakochirurgicznych (zabiegi w obrębie klatki piersiowej) - czynniki jatrogenne (w skutek działań medycznych)

Wskazania do odbarczenia opłucnej bez wczesnej kontroli radiologicznej: - zapaść - hipotonia - sinica - spadek wysycenia hemoglobiny - przepełnione żyły szyjne - boczne przesunięcie tchawicy - jednostronne zniesienie szmerów  

NIEZBĘDNE WYPOSAŻENIE: - cewniki z tworzywa sztucznego z prowadnicą do nakłucia opłucnej typu intracath - troakar lub skalpel - dren do odprowadzenia treści - lignokaina 1% strzykawka i igły do znieczulenia skóry - środek antyseptyczny - jałowe kleszczyki typu pean do zaciskani drenu - żaneta - jałowe probówki do badań - jałowy zestaw do ssania (1-, 2-,3-, butylowy) - jałowe rękawiczki - jałowe gaziki - plaster - wazelina biała - szwy skórne

Opis zabiegu: W zależności od wskazań dren wprowadza się przez V-VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej lub rzadziej przez II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowoobojczykowej, zawsze po górnym brzegu żebra. Nakłuwa się jamę opłucnej, aby potwierdzić obecność odmy. Dreny cienkie wprowadza się metodą Seldingera Grubsze dreny wymagają nacięcia skóry i rozpreparowania na tępo tkanek miękkich międzyżebrza w celu wytworzenia otworu. Po przedziurawieniu opłucnej ściennej zakłada się szew odroczony, służący do zamknięcia otworu po usunięciu drenu, wprowadza dren, a następnie mocuje go szwem do ściany klp. Zabieg najczęściej wykonuje się u chorego w pozycji leżącej na zdrowym boku z uniesioną kończyną górną po stronie drenowanej. Dreny kieruje się do szczytu płuca. Położenie drenu należy zweryfikować w RTG

Drenaż ssący: Wszystkie dreny wprowadzone do jamy opłucnej powinny być połączone z układem przepływu jednokierunkowego, najlepiej zestawem trójkomorowym z zabezpieczeniem przed przepływem wstecznym. Zaleca się stosowanie układów ssących umożliwiających przepływ dużej objętości powietrza przy niskim ciśnieniu ssania ( od -10 do -20 cmH2O).

POWIKŁANIA: - zakażenia - krwotok z naczyń międzyżebrowych - wysięk do opłucnej - zrosty w jamie opłucnej - uszkodzenie narządów leżących pod przeponą i samej przepony - zrastanie i uszkodzenie płuca - wysunięcie się drenu i spowodowanie odmy wtórnej - zmniejszenie wydolności oddechowej (spłycony oddech spowoduje obkurczenie oskrzelików)   Zbyt szybkie rozprężenie płuca w trakcie leczenia dużej odmy opłucnowej może odprowadzić od obrzęku płuc. Po takim zabiegu pacjent przez rok czasu nie może wykonywać pracy fizycznej i nie może palić tytoniu

Usuwanie drenu: Dren usuwa się jeżeli spełnione są następujące warunki: 1) Powietrze nie przepływa przez dren( w zestawie z zastawką podwodną nie ma pęcherzyków powietrza) 2)RTG potwierdza całkowite rozprężenie płuca Niektórzy zalecają zaciśnięcie drenu na 12-48h przed jego usunięciem. Nie należy zaciskać drenu, z którego wydobywają się pęcherzyki powietrza, ani drenu wprowadzonego z powodu odmy opłucnej. W chwili wysuwania drenu z opłucnej nakazuje się choremu wykonanie próby Valsalvy, co zmniejsza ryzyko zassania powietrza i nawrotu odmy. Po usunięciu drenu należy zawiązać szew, aby uszczelnić kanał po drenie. Podczas drenażu i po jego zakończeniu należy stosować rehabilitację oddechową.

Odma otwarta urazowa - zapewnić drożność dróg oddechowych, - szybko zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej w jakikolwiek sposób, np.: defibrylator, nawazelinowana gaza, gumowa rękawiczka, kawałek folii. Założenia szczelnego opatrunku grozi przekształceniem odmy otwartej w prężną - aby tego uniknąć należy zakleić opatrunek plastrem jedynie z trzech stron - tworząc mechanizm zastawkowy- powietrze swobodnie wydostaje się z klatki piersiowej a nie będzie zasysane do środka. W dalszym postępowaniu konieczne będzie założenie drenażu ssącego, i chirurgiczne zamknięcie rany ściany klatki piersiowej, - podać tlen,

Piśmiennictwo Choroby wewnętrzne- Andrzej Szczeklik Chirurgia- Jan Fibak www.mp.pl www.youtube.pl ebookpp.com