PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH Sekcja Płynoterapii PTAiIT CKP WUM PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej Warszawa 20-21.04.2012

Konflikt interesów W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi: ABBOT Polska Fresenius- Kabi Polska Novo-Nordisc Octopharma Thorex Chiesi ……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu. NowackaE

PSN, CC, uszkodzenie komórek, hipoksja Zaburzenie równowagi osmotycznej i onkotycznej na granicy naczynie / przedział śródmiąższowy Dysfunkcja pompy Na+/K+ „Przeciek” Na+ i H2O do komórki Utrata izotonicznego płynu do „trzeciej przestrzeni” Obrzęk i dysfunkcja komórki NowackaE

Podaż płynów - drogi Droga przewodu pokarmowego: Droga dożylna: Fizjologiczna; Regulacja homeostazy przestrzeni wodnych przy udziale mechanizmów fizjologicznych. Droga dożylna: Niefizjologiczna; Zmieniony skład i wielkość przestrzeni wodnych – jatrogenne zaburzenia regulacji homeostazy. NowackaE

Jaki płyn ? Woda destylowana. Kostki lodu do ssania. Niegazowana woda mineralna. Napoje izotoniczne. Herbata. Kawa. Klarowne soki owocowe. NowackaE

Doustna podaż płynów w porodzie Komu ? Zdrowe ciężarne. Fizjologiczny poród pochwowy. Kiedy wstrzymać ? Zaburzenia mechanizmu porodowego. Zwiększone ryzyko zabiegowego ukończenia porodu. Stosowanie oksytocyny/prostaglandyn. Farmakologiczna analgezja porodu. NowackaE

Dożylna podaż płynów NowackaE

Zalecana DOŻYLNA płynoterapia w porodzie Zbilansowane krystaloidy: PWE (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). Mleczan Ringera (150-200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). Jonosteril ( 2-3 ml/kg/h). Niezbilansowane krystaloidy: - Płyn Ringera (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). Koloidy (krwawienie) – adekwatnie do utraty objętości krwi krążącej): - Voluven 130/04, Volulyte. - Tetraspan. NowackaE

JEDNOSTKA MACICZNO - ŁOŻYSKOWA Brak zjawiska autoregulacji. Przepływ maciczno – łożyskowy: (MAP – UVP) UBF UVR UBF – przepływ maciczno-łożyskowy MAP – średnie ciśnienie tętnicze matki UVP – ciśnienie żylne naczyń macicznych UVR – opór naczyń macicznych ENowacka NowackaE

IMPLIKACJE ANESTEZJOLOGICZNE Saturacja płodu zależna od przepływu maciczno-łożyskowego (ciśnienia systemowego matki). Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki w granicach przed wykonaniem znieczulenia. Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu wydobycia dziecka (krótki czas – 30 minut). NowackaE

↓ SAP (MAP) Ciśnienie perfuzji ↑ UVP Opór naczyniowy ↑ UVR Hipotensja matki Blokada współczulna Zespół aorto-kawalny Ułożenie na plecach Tokoliza (Cordafen) Fizjologiczna czynność skurczowa Objawowy zespół aorto-kawalny Skurcz tężcowy Przedwczesne oddzielenie łożyska LMZ Ketamina Oksytocyna Prostaglandyny PIH Nikotynizm Substancje odurzające Hipoksemia matki Hipokapnia matki Środki wazopresyjne Endogenne i egzogenne aminy katecholowe RR tętnicze ↓ SAP (MAP) Ciśnienie perfuzji RR żylne ↑ UVP Opór naczyniowy ↑ UVR ENowacka

BP = HR x SV x PR  BP  BP A II ADH BLOKADA CENTRALNA Aldosteron KININY ADRENOMEDULINA ANP PROGESTERON  BP BLOKADA CENTRALNA BP = HR x SV x PR A II Aldosteron Adrenalína ADH  BP ENowacka 13

PERFUZJA - CIŚNIENIE – OBJĘTOŚĆ Układ tętniczy: Wysokociśnieniowy Niskoobjętościowy 15% objętości krwi krążącej ENowacka

α-adrenergiczny. Cholinergiczny. Serotoninergiczny. Histaminergiczny. UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ OUN ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY α-adrenergiczny. Cholinergiczny. Serotoninergiczny. Histaminergiczny. AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY (NA) ENDOTELINA Wazopresyna R-A-A Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994. ENowacka

ENowacka

PYTANIE Lekarz dyżurny Sali Porodowej informuję Zespół Anestezjologiczny o zakwalifikowaniu rodzącej lat 32, C4, P2, stan po cięciu cesarskim do ukończenia porodu drogą brzuszną z powodu braku postępu porodu. Tętno płodu prawidłowe. Prosi o przedoperacyjne zlecenia anestezjologiczne. Zlecasz: Nawodnienie 1000-1500 ml w Sali Porodowej i transport na blok po przetoczeniu płynów. Wlew 500 ml PWE lub 500 ml HES 130/04-0,42. Wydajesz polecenie transportu pacjentki na blok operacyjny i rozpoczynasz płynoterapię równolegle z procedurą znieczulenia. Nie wydajesz żadnych zleceń bo to nie należy do Ciebie. NowackaE

HIPOTENSJA Obniżenie wartości SAP (MAP) o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. UBF VR ENowacka NowackaE RR

HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE > 2 min – kwasica płodu (Corke 1982) > 4 minut – bradykardia płodu (Ebner 1960) n Rout 93 (RA) n Fan 93 (RA) % of hypotension n Brizgys 87 (APD) 70% n Fan 93 (APD) 50% 30% 5% Spinal Epidural Prof. Frédéric MERCIER FRCTA 2009 ENowacka

PYTANIE U zdrowej ciężarnej lat 20, w 39 tygodniu ciąży, zakwalifikowanej do planowego cięcia cesarskiego z powodu szacowanej dużej masy płodu w badaniu usg, wykonałeś znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania. RR przed blokadą wynosiło 120/60 mmHg. Po 5 minutach stwierdziłeś hipotensję 97/60 mmHg. Co robisz: Przyspieszasz wlew krystaloidów. Przyspieszasz wlew koloidów. Podajesz dożylnie 5-10 mg Efedryny. Nic nie robisz. NowackaE

ANESTEZJA POŁOŻNICZA A HIPOTENSJA Metody niefarmakologiczne. Płynoterapia: Homeostaza przestrzeni płynowych. Rodzaj płynu. Fizjologiczne reakcje organizmu na obciążenie płynami (ANP, COP). Efekt blokady (hipowolemia względna). Sterowanie napięciem naczyń: Układ autonomiczny. Receptory. Regulacja miejscowa. Bez 14% >20% 41% 45% <=20% Częstość występowania i nasilenie hipotensji Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008 ENowacka

PRZYCZYNY HIPOTENSJI W TRAKCIE CC Blokada współczulna: Zakres (2 - 6 segmentów wyżej niż czuciowa). Czynność skurczowa. „Pierwotne” napięcie układu współczulnego. Zespół aorto - kawalny. Uprzednio stosowana tokoliza – Cordafen 20 mg sl do przerwania czynności skurczowej (100 - 200 mg/24 h). Hipowolemia bezwzględna (wstrząs). BMI. NowackaE

Krystaloidy i koloidy 10% PŁYNY DO ZNIECZULENIA Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska Hipotensja >20% NaCl - 24,74 % !!! PWE - 19,27 % Ringer- 16,77 % HES6%130/0.4 - 4,3 % KRYSTALOIDY 75% BEZ 5% Koloidy 11% Hipotensja < 20% NaCl - 25.8 %!!! PWE - 29,74 % Ringer -13,13 % HES6%130/0.4 - 5.52 % Krystaloidy i koloidy 10% NowackaE

PŁYNY OD ZNIECZULENIA DO WYDOBYCIA Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska Hipotensja >20% NaCl – 15,59 %!!! PWE – 16,7 % Ringer – 15,14 % HES6%130/04 -11,88 % KRYSTALOIDY 59% 7% BEZ 19% Hipotensja <20% NaCl – 15,7 %!!! PWE – 17,93 % Ringer – 20,1 % HES6%130/04 - 11,23 % 15% KOLOIDY KRYSTALOIDY I KOLOIDY NowackaE

POSTĘPOWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD ENowacka

Ciśnienie tętnicze a Całkowite znieczulenie pp NowackaE

NowackaE

MAP NowackaE

CI NowackaE

COP NowackaE

SVRI NowackaE

Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension… Rout CC et al, Br J Anaesth 1992; 68: 394-7 (Emmet et al, Cochrane Library 2006) (Rout et al, BJA 1992) NowackaE

NS NowackaE

KRYSTALOIDY KOLOIDY NowackaE Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia were sought by using: MEDLINE (1966 –2000), Embase (January 1988–April 2000), Cochrane Library (Issue1, 2000). Anesth Analg 2001;92:997–100) NowackaE

NowackaE

NowackaE

? ↓ RR ↓ RR ↓RR PRELOAD ??? POWIKŁANIA !! WAZODYLATACJA ↓ SYNTEZY KWASICA HIPERCHLOREMICZNA OBRZĘKI OBWODOWE USZKODZENIE KOMÓRKI WAZODYLATACJA ↓ RR PRELOAD KRYSTALOID KOLOID Efektywność ? ↓ SYNTEZY ENDOTELINY WAZODYLATACJA ↓ RR ↓COP ↑CVP ↑ ANP ↑ ANP DIUREZA I NATIUREZA ODRUCH BANBRIDGEA płyn iv (szybki wlew) ↑ powrotu żylnego Rec A i B (podwsierdziowe zak n.błednego) ↑aktywności wsp. HR i RR Szybkie przesunięcie PK-KP-LK ↓RR NowackaE

KRYSTALOIDY PRELOAD V COLOAD - (2004r.) OBJĘTOŚĆ (ml) 1474 1386 0.13 CZAS INFUZJI (min) 20 9.8 0.01 EFEDRYNA – dawka całkowita (mg) 20 [10-30] 5 [0-20] 0.052 PLANOWE CC (B 9mg + F 10µg) Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7 NowackaE

COLOAD – koloidy Sol Ringera v Voluven 130/04 (2004 r.) NowackaE

COLOAD – koloidy Sol Ringera v Voluven 130/04 (2004 r.) NowackaE

KOLOID (Voluven) – KRYSTALOID SCHEMAT ZALECANY KOLOID (Voluven) – KRYSTALOID (bezpośrednio przed znieczuleniem) RR – punkt „0” COLOAD KOLOID KRYSTALOID RR = CONST lub ↓RR < 20% BLOKADA CENTRALNA Efedryna 5 – 10 mg iv RR = CONST lub ↓RR < 20% Efedryna 5 – 10 mg iv lub wlew POSTLOAD KOLOIDY KRYSTALOIDY Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009 ENowacka

NowackaE

NowackaE

EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA KRYSTALOID 1500 ml KOLOID KRYSTALOID 1000 – 1500 ml BLOKADA CENRTALNA αβ 20% αβ 20% NA 80% ↓RR B L O K P E R A C Y J N E5-10 E10-20 E5-10 NA 80% αβ 20% RR constans KOLOID KRYSTALOID ENowacka

WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA Cochrane Library NowackaE

NowackaE

NowackaE

DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU BADANIA POLSKIE DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU 20 OŚRODKÓW - 100 ANKIET Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania: - Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna – preload ) – 1653; - Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową – coload ) - 295. Znamienna różnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0,0001. coload coload N=295. preload N=1653. preload Ciśnienie średnie MAP Ciśnienie skurczowe Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008 NowackaE

NowackaE

Nowacka (nie publikowane) PRELOAD v COLOAD BADANIA WŁASNE 450 CC w trybie pilnym. Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025) Nowacka (nie publikowane) NowackaE

(brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50) PRELOAD v POSTLOAD Planowe cc (B10mg + S3µg). N = 24 / grupa. 1 L of Ringer Sol. Pre : 20 min przed pp. Post : 5 to 13 min po pp. Bolus E3mg + P15µg : 6.0 ±5.5 vs 4.8 ±3.2 ml (NS) 14 12 10 Liczba bolusów 8 6 4 2 r = 0.47 (p=0.02) -2 4 6 8 10 12 14 Czas infuzji (min) (brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50)  Co/Post-loading redukuje dawkę wazporesorów - start wlewu do 7 min Mercier FJ et al. (en cours) FRACTA 2009 ENowacka

WNIOSKI KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA WIĄŻE SIĘ: Z większą częstością i nasileniem hipotensji. Koniecznością użycia większych dawek efedryny. Większą łączną objętością przetoczonych płynów. Słabszym efektem hipertensyjnym. NowackaE

WNIOSKI NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT – STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA MATKI: Przetaczanie płynów : koloidów – HES nowa generacja – 130/04-0,42, krystaloidów - PWE: bezpośrednio przed lub równocześnie z wykonaniem znieczulenia; frakcjonowane dawki efedryny bezpośrednio po wykonaniu blokady. Dziękuję za uwagę NowackaE