Profilaktyka zakażeń bakteryjnych Ewa Berkan

Profilaktyka okołooperacyjna Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia Profilaktyka poekspozycyjna Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych

Profilaktyka okołooperacyjna

Wskazania do podania antybiotyku w profilaktyce okołooperacyjnej wynikają z badań klinicznych, które wykazują zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych; profilaktyka zalecana jest również w szczególnych sytuacjach, gdy ewentualne zakażenie miejsca operowanego (ZMO), może prowadzić do ciężkich następstw. Profilaktyka jest stosowana w zabiegach czystych-skażonych oraz zabiegach czystych związanych z wszczepieniem protezy naczyniowej, zastawki serca, protezy stawowej lub jeśli doszło do kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym. Leczenie antybiotykami, nie zaś tylko profilaktyka, stosowane jest w zabiegach skażonych i brudnych.

Rana czysta : zabieg planowy; rana pierwotnie zamknięta; bez urazu, bez cech zakażenia i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez naruszenia przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, jamy ustnej i gardła; bez złamania zasad aseptyki - ryzyko ZMO < 2% Rana czysta-skażona : zabieg z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, bez wyraźnej kontaminacji ich treścią; zabiegi na drogach żółciowych bez cech ich zakażenia; zabiegi z dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła; zabiegi czyste, wykonywane w trybie pilnym; reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym; uraz tępy - ryzyko ZMO < 10% Rana skażona : otwarta rana pourazowa; zabieg wykonany z naruszeniem zasad aseptyki; proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym; penetrujący uraz w czasie < 4 godz. od zabiegu; przewlekła rana do pokrycia przeszczepem - ryzyko ZMO 20% Rana brudna : penetrujący uraz > 4 godz. od zabiegu; zabiegi wykonywane na tkance martwiczej; w polu operacyjnym cechy zakażenia; przedoperacyjna perforacja przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych ryzyko- ryzyko ZMO 40%

Wybór antybiotyku jest zależny od rodzaju drobnoustrojów, które mogą powodować ZMO, powinien być bezpieczny dla chorego oraz korzystny w analizie ekonomicznej. Antybiotyk jest z reguły celowany na drobnoustroje pozaszpitalne, stanowiące własną florę pacjenta. W większości zabiegów antybiotyk powinien działać na gronkowce metycylinowrażliwe, w przypadku zabiegów urologicznych na bakterie Gram-ujemne, a w przypadku zabiegów z otwarciem przewodu pokarmowego na bakterie Gram-ujemne i beztlenowce. W profilaktyce najszerzej stosowana jest Cefazolina- Ceph1, która charakteryzuje się silnym działaniem przeciwgronkowcowym i pokrywa swym działaniem większość bakterii Gram-ujemnych (pozaszpitalnych); nie jest jednak aktywna wobec drobnoustrojów beztlenowych oraz MRSA.

Ryzyko zakażenia miejsca operowanego, zależy od czasu, jaki upłynął między podaniem antybiotyku, a nacięciem powłok. W przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko działających, antybiotyk powinien być podany < 1godz przed nacięciem skóry; jeżeli podawana jest Wankomycyna lub fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany ok. 60-120 min. przed zabiegiem, a w przypadku Metronidazolu wlew powinien zostać zakończony ok. 1 godz. przed pierwszym nacięciem. Dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana, wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku; w niektórych sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godz.

Przy zabiegach dłuższych od > 2 okresów półtrwania zastosowanego antybiotyku konieczne jest podanie dodatkowej dawki śródoperacyjnej; w przypadku Cefazoliny po upływie 4 godz. należy podać dodatkową dawkę. Profilaktyka okołooperacyjna może wiązać się z ryzykiem np. biegunki spowodowanej przez Cl. difficile. W sytuacji uczulenia na betalaktamy lub nietolerancji, należy rozważyć podanie Wankomycyny, która jednak nie jest aktywna wobec bakterii Gram (-), w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia tymi bakteriami należy dodać aminoglikozyd lub fluorochinolon. Badania przesiewowe kolonizacji przedsionków nosa przez S. aureus i stosowanie płukanek z chlorheksydyną oraz Mupirocyny (Bactroban, Mupirox) donosowo, zmniejsza częstość ZMO.

Chirurgia serca i naczyń Profilaktyka uzasadniona tylko w poniższych procedurach: rekonstrukcja aorty brzusznej każda procedura naczyniowa z wszczepieniem protezy/ciała obcego zabiegi na k. dolnej z nacięciem pachwiny amputacja k. dolnej w niedokrwieniu chirurgia serca, wszczepienie rozrusznika Cefazolina 1-2g iv 1 dawka, lub co 8godz przez 1-2dni lub Cefuroksym 1,5g iv1 dawka lub co 12 godz łącznie do 6,0g lub Wankomycyna 1,0g iv w pojedynczej dawce lub co 12 godz 1-2dni;

Wankomycyna jest preferowana w szpitalach ze wzrostem zakażeń MRSA, albo u pacjentów skolonizowanych przez MRSA, należy wtedy dodać Cefazolinę pokrywającą swoim spectrum działania bakterie Gram (-) Należy rozważyć mupirocynę donosowo w dniu poprzedzającym zabieg oraz do 5 dni po zabiegu u pacjentów z dodatnią hodowlą S. aureus z nosa

Chirurgia żołądka i dwunastnicy Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka, tzn.: otyłości, przewlekłych zaparć, wzrost pH soku żołądkowego (w wyniku stosowania leków ), perforacji żołądka lub jelita cienkiego, krwawienia z żołądka, choroby nowotworowej, upośledzenia motoryki żołądka czy zwężenia ujścia żołądka. Zalecana Cefazolina 1-2g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w dawce jednorazowej.

Chirurgia okrężnicy i odbytnicy Profilaktyczne podawanie antybiotyku jest bezwzględnie zalecane, zaleca się podawanie antybiotyku działającego również na beztlenowce zaleca się podawanie antybiotyków dożylnie: Cefazoliny lub Cefuroksymu z Metronidazolem: Cefazolina jest podawana w dawce 1 lub 2 g, a Cefuroksym w dawce 1,5 g lub 3 g – podwójna dawka podawana jest u pacjentów z masą ciała > 80 kg dodanie antybiotyków doustnych: neomycyna i erytromycyna wydaje się, że jedynie u pacjentów poddanych zabiegom na odbytnicy mogą zmniejszać częstość występowania zakażeń wykazano również skuteczność AM-SB, AM-CL, Ceftriaksonu z Metronidazolem

Chirurgia dróg żółciowych, w tym laparoskopowa cholecystectomia Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka tzn. wieku >70 lat, żółtaczki mechanicznej, kamicy przewodu żółciowego wspólnego; Zalecana Cefazolina 1-2 g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w dawce jednorazowej Cholangiopankreatografia wsteczna – profilaktyka tylko przy współistniejącym utrudnieniu odpływu, i gdy podczas zabiegu nie zostanie uzyskane udrożnienie dróg żółciowych Zalecana Ciprofloksacyna 500-750mg doustnie 2 godz. przed zabiegiem

Chirurgia głowy i szyi Profilaktyka zalecana tylko przy zabiegach obejmujących śluzówkę jamy ustnej i gardła, ale nawet przy profilaktyce stwierdza się wysoki odsetek ZMO Zalecana Cefazolina 2,0g iv plus Metronidazol 0,5g iv lub Klindamycyna 600-900mg iv plus Gentamycyna 1,5mg/kg iv

Zabiegi neurochirurgiczne Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących zabiegach: czyste, bez implantów np. kraniotomia zabiegi na kręgosłupie, niezależnie od tego, czy zostało wszczepione ciało obce, czy nie, zalecane podanie Cefazoliny w dawce 1-2 g iv jednorazowo lub Wankomycyny 1,0g iv 1 dawka czyste, skażone np. zatoki, nos/usta/gardło Zalecane podanie Klindamycyny 900mg iv jednorazowo Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków w przypadku zewnętrznego drenażu komorowego

Zabiegi położniczo-ginekologiczne W każdym przypadku cięcia cesarskiego zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2 g w ciągu 30 min przed nacięciem powłok skórnych Wykazano, że podanie antybiotyku przed zaciśnięciem pępowiny nie ma niekorzystnego wpływu na noworodka Histerectomia przezpochwowa i przezbrzuszna, zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2g iv, lub Cefuroksymu 1,5g iv w ciągu 30 min przed zabiegiem

Zabiegi ortopedyczne Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących zabiegach: Leczenie operacyjne zamkniętych złamań kości długich Zabiegi na kręgosłupie Zalecane: Cefazolina 1-2g iv jednorazowo lub Ceftriakson 2,0g iv w pojedynczej dawce Pierwotna całkowita artroplastyka stawowa Zalecane: Cefazolina 1-2giv jednorazowo lub Cefuroksym 1,5g iv; u pacjentów uczulonych na beta-laktamy Wankomycyna lub Klindamycyna, u nosicieli MRSA – Wankomycyna Nie wymagają profilaktyki okołooperacyjnej: Czyste zabiegi w obrębie stawu kolanowego, ręki, stopy, w tym artroskopia, jeżeli nie zostało wszczepione ciało obce Amputacja kończyny

Zabiegi urologiczne Główne czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych zabiegów na drogach moczowych obejmują: obecność cewnika w pęcherzu moczowym, zakażenie układu moczowego w wywiadzie, kamica nerkowa, wady anatomiczne dróg moczowych, utrudnienie odpływu moczu; U pacjentów przewlekle cewnikowanych z obecnością bakteriurii często izoluje się drobnoustroje oporne na antybiotyki stosowane w profilaktyce okołooperacyjnej Wykonanie posiewu moczu przed zabiegiem jest bezwzględnie zalecane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne -wynik posiewu moczu wpływa na wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej i czasu jego podawania

Cystoskopia - profilaktyka niezalecana gdy mocz jałowy; w przypadku podeszłego wieku pacjenta, niedoborów odporności, wad rozwojowych do rozważenia Fluorochinolon lub TMP-SMX Cystoskopia z manipulacją - zalecana Ciprofloksacyna 500mg doustnie jednorazowo lub TMP-SMX 1 tabl. PD Przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego - Ciprofloksacyna 500 mg doustnie 12 godz. przed biopsją i powtórzona 12 godz. po pierwszej dawce

Chirurgia piersi Związana z nowotworem Plastyka gruczołu piersiowego Zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny 1-2g iv 30 min przed zabiegiem

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia Kardiologiczne czynniki wysokiego ryzyka: Sztuczne zastawki serca Przebycie zapalenia wsierdzia Wrodzone wady serca całkowita korekcja wady z użyciem sztucznej protezy częściowa korekcja wady nieusunięta sinicza wada serca wytworzone chirurgicznie zespolenia i przewody Wady zastawek po przeszczepie serca Procedury stomatologiczne: profilaktyka bezwzględnie wskazana w przypadku manipulacji dotyczącej miazgi, okolicy korzenia lub uszkodzenia śluzówki jamy ustnej; nie zalecana przy ekstrakcji zębów mlecznych, zakładaniu aparatów ortodontycznych, iniekcjach środków znieczulających

Zalecane w profilaktyce: Inwazyjne zabiegi w obrębie dróg oddechowych przebiegające z nacięcie śluzówki - profilaktyka do rozważenia Zalecane w profilaktyce: Amoksycylina 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem lub Ampicylina 2,0g im lub iv w ciągu 30 min przed zabiegiem Przy uczuleniu na penicylinę: Cefaleksyna 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem Klindamycyna 600mg doustnie 1 godz. przed zabiegiem Azytromycyna 500mg lub Klarytromycyna 500mg doustnie 1 godz. przed zabiegiem W przypadku zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego i dróg moczowo--płciowych profilaktyka obecnie nie zalecana

Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych Pacjenci po splenectomii Najczęstsze zakażenia: S. pneumoniae (90%), N. meningitidis, H. influenzae typu b. Wskazane szczepienia-p. pneumokokom, p. H. influenzae typu b, do rozważenia p. meningokokom Antybiotykoprofilaktyka do 5r.ż - Amox 20mg/kg/dz doustnie lub Penic V- 125mg doustnie 2 x dz. Po 5 r. ż. -rozważenie podawania Penicyliny V 250mg doustnie 2xdz przez co najmniej 1 rok. (wg niektórych autorów profilaktyka powinna być stosowana przez min. 3 lata lub do ukończenia 18r.ż. ) w każdej chorobie gorączkowej przed wizytą u lekarza AM-CL, w przypadku alergii na penicylinę Cefuroksym lub TMP-SMX lub Klarytromycyna

Pacjenci z neutropenią bezwzględna liczba PMN<500/mm pacjenci z nowotworami lub po przeszczepie po chemioterapii z zagrażającą neutropenią (tlenowe pałeczki Gram ujemne-GNB, PCP, paciorkowce zieleniejące) - CIP 500mg doustnie 2 x dz. po chemioterapii u pacjentów Z AIDS wzrasta ryzyko PCP, poza tym tlenowe GNB - TMP-SMX-960mg doustnie 1 tabl. 1 x dz. po przeszczepie szpiku kostnego (tlenowe GNB, wzrasta ryzyko PCP) - TMP-SMX-960 mg po 1 tabl. 1 x dz.

dorośli z gorączką > 38° C utrzymującą się > 1 godz dorośli z gorączką > 38° C utrzymującą się > 1 godz. i spodziewaną neutropenią < 7dni, bez chorób współistniejących (tlenowe GNB, paciorkowce zieleniejące): CIP 750mgpo 2xdz plus AM-CL 875/125mg po 2xdz do uzyskania PMN>1000/mm dorośli z gorączką > 38° C utrzymujaca się >1godz i spodziewaną neutropenią > 7dni, chorobami współistniejącymi (tlenowe GNB, w tym P. aeruginosa, MRSA, paciorkowce zieleniejące): Ceftazydym lub Imipenem lub Meropenem; w przypadku podejrzenia MRSA włączyć Wankomycynę

Profilaktyka poekspozycyjna Ekspozycja seksualna Ofiary gwałtów Ceftriakson 125mg im + Metronidazol 2,0 g doustnie 1 dawka+ Azytromycyna 1,0 g po 1 dawka (badania w kierunku gonokoków, chlamydii, rzęsistka; badania serologiczne w kierunku kiły, HIV, HBV; HCV tylko przy wysokim ryzyku) Partnerzy seksualni osób z rozpoznanym zakażeniem: T. pallidum-należy leczyć w przypadku kontaktu <90dni, powyżej 90 dni gdy nie ma możliwości wykonania badań serologicznych- Penicylina benzatynowa G 2,4 mln j. im lub Doxycyklina 2x100mg tabl przez 4 tyg. N. gonorrhoeae- do 30 dni od kontaktu- Ceftriakson 250mg im plus Azytomycyna 1,0g doustnie -jednorazowo Ch. trachomatis - podanie Azytromycyny 1,0g doustnie w dawce jednorazowej

Pogryzienia

W obu przypadkach pamiętać o profilaktyce tężca ! Kot ok. 80% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurella multocida, paciorkowce, S. aureus, neisseria, Moraxella Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 xdz lub 500/125mg 3xdz W przypadku choroby kociego pazura (Bartonella henselae) zalecana Azytromycyna pierwsza dawka 500mg doustnie, potem 250mg/dobę przez 4 dni. Pies tylko 5% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurella canis, paciorkowce, Fusobacterium sp. ; leczyć tylko w przypadku poważnego ugryzienia lub chorób współistniejących np. cukrzycy Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 x dz. lub 500/125mg 3 x dz. W obu przypadkach pamiętać o profilaktyce tężca !

Człowiek Najczęściej dochodzi do zakażenia paciorkowcami zieleniejącymi, S. epidermidis, Corynebacterium, S. aureus, w przypadku osób hospitalizowanych należy uwzględnić tlenowe pałeczki Gram (-) Najważniejsze jest oczyszczenie, przepłukanie i opracowanie rany Profilaktyka: Wczesne, jeszcze nie zakażone rany : AM-CL 875/125mg 2 x dz. Późne z obecnymi objawami zakażenia: Cefoksytyna 2,0g iv co 8 godz. lub AM-SB 1,5 g iv co 6 godz.

Chemioprofilaktyka choroby meningokokowej profilaktyczne podanie antybiotyku osobom z bliskiego otoczenia chorego; ma za zadanie likwidację potencjalnego nosicielstwa nosogardłowego Zalecenia dotyczą: wszystkich osób, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie miały bliski kontakt z chorym , tzn.> 4 godz. (np. osoby wspólnie zamieszkujące) osób, które miały krótkotrwały kontakt z chorym, o ile miały one bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego tuż, przed i w trakcie przyjmowania go do szpitala, osób prowadzących resuscytację usta-usta, intubację i odsysanie Ceftriakson 125mg im 1dawka, lub Rifampicyna 600mg po co 12 godz. 4 dawki, lub Azytromycyna 500mg w pojedynczej dawce