Najczęstsze kontuzje i urazy mogące wystąpić podczas uprawiania dyscyplin sportowych Hokej

Kondycja i wytrzymałość Choć w Polsce hokej na lodzie jeszcze raczkuje, a nieco większym zainteresowaniem cieszy się tylko w kilku miastach na południu, liga ma charakter zawodowy, a sport dla wielu graczy jest jedynym życiowym zajęciem. Powód? Brak czasu na inną działalność. Michał Radwański, jeden z najlepszych polskich hokeistów, zawodnik SH Sanok i reprezentant kraju, przekonuje, że gra na lodowisku skupia całą jego uwagę, a intensywny cykl treningowy nie pozwala na najmniejsze braki kondycyjne. – Mamy zajęcia dwa razy dziennie – w południe i wieczorem. W dodatku sezon trwa bardzo długo, a jedynym luźniejszym miesiącem jest kwiecień. W moim przypadku dochodzą jeszcze mecze międzynarodowe, więc o formę muszę dbać regularnie. Ze zdrowiem nie jest idealnie, bo przy takiej ilości spotkań i treningów ciężko całkiem bez uszczerbku wytrzymać ten rytm – podkreśla.

Występowanie kontuzji Na pojawianie się urazów duży wpływ ma nie tylko liczba meczów, ale i charakter dyscypliny, oparty na walce i nieustannym kontakcie z przeciwnikiem. – Schodząc z lodowiska, bywamy niezwykle mocno poobijani i potłuczeni. Wiele urazów spowodowanych jest przypadkowym lub umyślnym uderzeniem kijem, który w ferworze gry niekiedy powędruje gdzieś zbyt wysoko. Poważniejszymi kontuzjami, z którymi często borykają się hokeiści, są zerwane więzadła boczne czy krzyżowe w kolanie, uszkodzone stawy skokowe lub ścięgna Achillesa. Sam miałem usuwaną łąkotkę w kolanie i poważne zwichnięcie barku. A jeszcze przecież wiele przede mną – mówi Michał Radwański. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, gdzie rozgrywki słynnej ligi NHL ochoczo transmitowane są przez stacje telewizyjne, często dochodzi do tzw. bójek, podczas których zawodnicy dają upust swoim frustracjom. Niekiedy zdarza się, że w pojedynek na pięści angażują się całe drużyny. Kary za bijatyki nie są tam jednak zbyt restrykcyjne, co podnosi widowiskowość dyscypliny i jest cichym przyzwoleniem na zachowania stojące w rażącej sprzeczności z zasadami fair play. – Pozytywem takich zajść jest jedynie fakt, że hokeiści szybko „rozliczają” się między sobą, a później wracają do normalnej gry. To, paradoksalnie, ogranicza liczbę kontuzji, bo po takim sparingu zawodnicy nie mają ochoty dalej faulować się na lodowisku. Z drugiej strony, w sporcie nie chodzi przecież o to, by się bić. Do hal przychodzą całe rodziny, w tym dzieci, i im należy zapewnić rozrywkę na właściwym poziomie. Swoją drogą, przyzwolenie na bijatyki podniosłoby koszty ubezpieczeń. Nie jestem przekonany, czy towarzystwa zajmujące się tą branżą chciałyby się w hokej angażować – podkreśla Radwański.

Wiązadło poboczne, piszczelowe, łąkotka Do uszkodzenia więzadła pobocznego, piszczelowego lub łąkotki przyśrodkowej może dojść podczas silnego uderzenia w staw kolanowy od jego bocznej strony przy lekko zgiętym i obciążonym kolanie lub w stopę od strony przyśrodkowej. Przy uderzeniu w staw od strony wewnętrznej lub w stopę od zewnątrz uszkodzeniu ulega więzadło poboczne strzałkowe, a w cięższych przypadkach więzadła krzyżowe przednie i tylne. Objawami uszkodzenia i zerwania więzadeł pobocznych są: nagły i silny ból w momencie urazu, powracanie bólu przy próbie obciążenie uszkodzonego stawu oraz często obrzęk zmniejszający zakres ruchów.  Badanie przedmiotowe w stawie ujawnia jego nieprawidłowy zakres ruchów. Badanie USG, artroskopia lub rezonans magnetyczny pozwala dokładniej określić zakres uszkodzeń. Uszkodzenie i zerwanie więzadeł pobocznych leczy się poprzez usztywnienie kończyny w opatrunki gipsowym na 3 tygodnie, a następnie stopniowo uruchamia się staw. Jeśli podczas urazu doszło do uszkodzenia więzadła krzyżowego lub łąkotki to krwiak usuwa się zabiegowo i rekonstruuje się uszkodzenia.

Staw skokowy Staw skokowy, a dokładnie skokowo-goleniowy jest to staw łączący kości podudzia (kość piszczelowa i strzałkowa) oraz stopy (poprzez kość skokową). We współdziałaniu z kompleksem podskokowym (kości i stawy leżące poniżej kości skokowej) umożliwia złożone ruchy stopy. Staw ten jest bardzo narażony na uszkodzenia urazowe podczas uprawiania sportu. Kontuzje stawu skokowego należą do najczęściej spotykanych w wielu dyscyplinach sportowych.

1. Złamania kostek goleni Do złamań dochodzi w momencie zadziałania siły większej niż wytrzymałość mechaniczna kości. U osób młodych głównie w wyniku zadziałania dużej siły (wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, urazy bezpośrednie), u starszych niekiedy w wyniku błahego potknięcia. Leczenie zależy od typu złamania i zawsze jest podejmowane po dokładnej diagnostyce obrazowej (rtg, czasami również tomografia komputerowa). W przypadku złamań nieprzemieszczonych zwykle wystarczy unieruchomienie gipsowe na 6-10 tygodni. Złamania otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry) oraz złamania z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego, a to wiąże się dłuższym okresem rehabilitacji i dochodzenia do pełnej sprawności. Zakres zabiegu operacyjnego zależy od rodzaju złamania, ale zawsze wymaga użycia materiałów zespalających (śruby, płytki, druty, gwoździe śródszpikowe).

2. Zwichnięcia stawu skokowego Bardzo często mylone ze skręceniem. Zwichnięcie jest bardzo poważną kontuzją, wiążącą się z dużymi uszkodzeniami wewnątrz stawu. Często występuje razem ze złamaniami kości. Stwierdza się to po uprzednim wykonaniu zdjęć rtg. Zwichnięcie wymaga jak najszybszej repozycji (czyli nastawienia) i unieruchomienia. Podobnie jak w przypadku złamań niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.

3. Skręcenia stawu skokowego Najczęstsza kontuzja stawu skokowo-goleniowego. Bardzo często bagatelizowana, co wydłuża okres powrotu do sportu i normalnej aktywności. Mechanizm urazu jest podobny jak w przypadku złamań, ale siła jest zdecydowanie mniejsza. Charakterystycznym objawem dla skręcenia stawu skokowego jest ból i obrzęk w okolicy kostki bocznej. Niekiedy w tej okolicy powstają zasinienia skóry, co  sugeruje uszkodzenia więzadłowe. Skręcenia można podzielić według rozległości uszkodzenia: -I stopień – naciągnięcie -II stopień – naderwanie -III stopień – zerwanie więzadeł otaczających staw skokowy z uszkodzeniem torebki stawowej. W wykonanym zdjęciu rtg nie ma odchyleń od stanu prawidłowego. W prawidłowej diagnozie bardzo pomocne jest badanie USG, rezonans magnetyczny. Badanie USG daje możliwość oceny stawu skokowego i jego uszkodzeń w czasie  rzeczywistym, co jest bardzo ważne przy ocenie więzadeł. Najważniejszym więzadłem stabilizującym staw skokowo-goleniowy jest więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL). Bardzo często ulega uszkodzeniu również więzadło skokowo-piętowe (CFL). W III stopniu skręcenia stawu skokowego objawy są najbardziej nasilone – obrzęk, ból, zasinienie skóry – to wszystko powoduje, że aktywność fizyczna jest bardzo utrudniona. Leczenie skręceń stawu skokowego zależy od kilku czynników, m.in.: od wieku pacjenta, poziomu jego aktywności fizycznej, rozległości uszkodzeń, powtarzalności skręceń. W ciągu pierwszych godzin po urazie stosuje się zasadę RICE, tj. Rest (z angielskiego odpoczynek, unieruchomienie), Ice (lód – chłodzenie), Copression (ucisk), Elevation (podniesienie chorej kończyny). Zaraz po postawieniu prawidłowej diagnozy jest czas na wdrożenie odpowiedniego leczenia. W przypadkach skręceń bez uszkodzeń więzadłowych okres przerwy w treningach wynosi zwykle około 7 dni. W tym czasie zaleca się korzystanie z zabiegów fizjoterapeutycznych. Unieruchomienie stawu nie jest wymagane. Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniami więzadeł algorytm postępowania jest nieco bardziej  skomplikowany.

- ostre uszkodzenie więzadeł: Operacyjne i nieoperacyjne. Zerwanie awulsyjne więzadeł (awulsyjne, czyli zerwanie więzadła z oderwaniem fragmentu kości) jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Wykorzystując specjalne kotwice przyszywa się oderwany fragment więzadła do kości skokowej. W sytuacjach zerwania obu więzadeł (ATFL i CFL) wiele ośrodków zaleca również leczenie operacyjne. W tych przypadkach wykonuje się szycie lub rekonstrukcję uszkodzonych więzadeł. W przypadku wybrania leczenia nieoperacyjnego unieruchamia się kończynę w opatrunku gipsowym, w specjalnych ortezach lub prowadzi się pacjenta bez zaopatrzenia ortopedycznego. Coraz istotniejszą rolę zaczyna zdobywać leczenie nieoperacyjne, wykorzystując techniki manualne.

- przewlekła niestabilność stawu skokowo-goleniowego: W przypadku niepełnego wyleczenia pierwszorazowego skręcenia stawu skokowego bardzo często dochodzi do następnych. Kiedy pacjent czuje, że staw skokowy „ucieka” oznacza to, że więzadła są uszkodzone i niewydolne. W takich sytuacjach, nawrotowych skręceń, zaleca się leczenie operacyjne. W zależności od stanu więzadeł wykonuje się ich szycie lub rekonstrukcję.

4. Uszkodzenia wewnątrzstawowe - Uszkodzenia chrzęstne i chrzęstno-kostne: uszkodzenia powierzchni stawu skokowego doprowadzają do jego nieprawidłowego funkcjonowania, co wiąże się z powstaniem bólu. Z czasem uszkodzenia mogą mieć na tyle rozległy charakter, że uniemożliwia to chodzenie. Leczenie polega na rekonstrukcji (odtworzeniu) powierzchni stawowej przy pomocy specjalnych błon kolagenowych, i innych technik operacyjnych, i wykonywane jest metodą artroskopową lub poprzez otwarcie stawu skokowego. - Impigment przedni i tylny: najczęściej powstaje jako wynik mikrourazów, kiedy kość skokowa „uderza” o kość piszczelową. Spotykane głównie u wyczynowych sportowców, którzy narażeni są na powtarzające się ruchy maksymalnego zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy. Głównym objawem jest ból przedniej części stawu, najczęściej nasilający się po wysiłku fizycznym. W rozpoznaniu pomaga zdjęcie rtg stawu skokowego. W początkowym stadium wystarczające jest leczenie zachowawcze (tabletki przeciwbólowe i przeciwzapalne, ostrzykiwanie), jeśli to nie pomaga przeprowadzana jest operacja (zalecane leczenie artroskopowe). Artroskopowe leczenie uszkodzeń wewnątrzstawowych wydaje się być w dzisiejszych czasach leczeniem z wyboru.

Leczenie i rehabilitacja W początkowym okresie unieruchamia się operowaną kończynę w opatrunku gipsowym, rehabilitację wdraża się od pierwszej doby po operacji. Na każdym etapie rehabilitacji ważne jest monitorowanie stanu pacjenta, tak aby zindywidualizować plan ćwiczeń. Czas powrotu do treningów trwa około 10 tygodni. Po wystąpieniu skręcenia stawu skokowego zaleca się stosować sztywny taping na czas treningu przez okres 1-3 miesięcy.

Uszkodzenia ścięgna Achillesa Uszkodzenia ścięgna piętowego można zaliczyć do grupy chorób cywilizacyjnych wynikających z coraz mniejszej aktywności fizycznej społeczeństwa. Okazjonalnie podejmowane wysiłki fizyczne bez właściwego przygotowania często skutkują podskórnymi przerwaniami ścięgna piętowego. Dokładny mechanizm przerwania ścięgna piętowego pozostaje sprawą kontrowersyjną do dnia dzisiejszego.

Przyczyny uszkodzeń Przyczyny uszkodzeń mogą być proste lub złożone: teorie obejmują sumowanie się mikrouszkodzeń, proces zwyrodnienia i degeneracji ścięgna w przebiegu procesu starzenia organizmu, spadek unaczynienia ścięgna w 4 dekadzie życia, jak również zaburzenie mechanizmu ochronnego proprioceptorów. Wydaje się, że decydującą rolę odgrywa zaburzenie hamowania ochronnego proprioceptorów przy nadmiernyych obciążeniach ścięgna. Pozostałe czynniki mogą wpływać predysponująco na ten proces. W ok. 60 % przypadków wycinków histologicznych pobieranych śródoperacyjnie uwidoczniono zmiany degeneracyjne struktury ścięgna w okolicy jego przerwania. Większość spośród badanych pacjentów była osobami mało aktywnymi fizycznie tylko okazjonalnie podejmująca się aktywności sportowej, najczęściej bez właściwego przygotowania i rozgrzewki. Wskazuje to na możliwość występowania różnych procesów upośledzających wytrzymałość ścięgna w wyniku czego przy obciązeniach przekraczających możliwości jego adaptacji elastycznej (4-12% rozciągliwość ścięgna) i dochodzi do całkowitego przerwania. Częste, powtarzające się mikroprzerwania włókien ścięgnistych podlegające samonaprawie poprzez wytworzenie bezładnej fibroblastycznej blizny zmieniają elastyczność ścięgna doprowadzając do uszkodzeń nawet bez nadmiernego obciążenia. Najczęściej ścięgno ulega uszkodzeniu w swej części środkowej pomiędzy 2-6 cm ponad guzem piętowym. Jest to okolica o najsłabszej perfuzji naczyniowej i miejsce, w którym włókna ścięgniste zmieniają swój przebieg skręcając się wzdłuż długiej osi o 50°-130° do wewnątrz.

Leczenie Celem leczenia operacyjnego uszkodzeń ścięgna jest przywrócenie w możliwie najkrótszym czasie pełnej sprawności kończyny i odtworzenie właściwej długości i wytrzymałości ścięgna Achillesa. Optymalne możliwości w tym zakresie daje operacyjne zespolenie ścięgna wytrzymałe mechanicznie najlepiej pod kontrolą wzroku. Aktywne usprawnianie, obejmujące wczesne uruchomienie ścięgna chroni przed wytworzeniem się zrostów z okolicznymi tkankami, zmniejsza zaniki mięśni łydki oraz przyspiesza modelowanie się blizny łącznotkankowej. Włókna kolagenowe pod wpływem przyłożonego napięcia układają się równolegle do długiej osi ścięgna i produkują włókna łączące (cross-links), odtwarzając prawidłową strukturę ścięgna i przywracają jego właściwą wytrzymałość. Leczenie zachowawcze połączone z unieruchomieniem w opatrunku okrężnym wiąże się z wieloma komplikacjami obejmującymi zanik mięśni kończyny, sztywność stawów po unieruchomieniu, zaburzenia odżywienia chrząstki stawowej, zakrzepowe zapalenie żył, zaburzenia trakcji ścięgna wynikające ze zrostów, jak też wyższy odsetek ponownych zerwań ścięgna.

Uszkodzenia urazowebarku Urazowe uszkodzenia barku występują dosyć często i mogą dotyczyć ludzi w każdym wieku.  Najczęstszą przyczyną są „zwykłe” upadki na bark lub z podparciem ręki. Często też występują przy uprawianiu sportu. W tym ostatnim mogą wiązać się z urazami bezpośrednimi (rower, narty), gdy upadamy bezpośrednio na bark lub gdy dochodzi do dźwigni, skręcenia lub pociągnięcia za bark (zapasy, piłka ręczna). Niejednokrotnie w sporcie zdarzają się sytuacje nałożenia świeżego urazu na uszkodzone wcześniej przewlekle przeciążone struktury (tenis, siatkówka). Bark narażony jest na uszkodzenia z kilku powodów. Jest bardzo wyeksponowanym stawem, tylko częściowo osłoniętym przez mięśnie. Budowa anatomiczna z jednej strony pozwala na bardzo duży zakres ruchu (największy spośród wszystkich stawów organizmu) (ryc. 1). Z drugiej jednak strony powoduje podatność na zwichnięcia oraz duże przeciążenia tkanek miękkich, które w głównej mierze są odpowiedzialne za jego prawidłową funkcję.

1. Złamania bliższego końca kości ramiennej Występują najczęściej u osób > 50 r.ż. niejednokrotnie na skutek upadku; znaczenie może mieć osteoporotyczne osłabienie struktury kości. Złamania u osób młodych wynikają z reguły z urazów o dużej energii (wypadki samochodowe, upadek z wysokości, rower, narty). Większość złamań wymaga leczenia zachowawczego. Złamania przemieszczone mogą wymagać operacyjnego nastawienia i zespolenia. Aktualnie najczęściej stosowane metody: - otwarte nastawienia i stabilizacja płytką i śrubami (metoda otwarta, zespolenie stabilne) - zamknięta rezpozycja i stabilizacja drutami (metoda małoiwazyjna, ale zespolenie niestabilne) - endoprotezoplastyka (w sytuacji bardzo ciężkich uszkodzeń kostnych, nie dających szansy na zespolenie; polega na wymianie powierzchni stawowej na endoprotezę).

2. Zwichnięcia Dotyczą najczęściej osób młodych (< 25 r.ż.), ale mogę występować w każdym wieku. Jeżeli dotyczą osób > 40 r.ż. mogą wiązać się z większym ryzykiem uszkodzeń dodatkowych (uszkodzenia nerwów i/lub ścięgien). Część zwichnięć z niepełnym przemieszczeniem (podwichnięcie) może ulegać samoistnemu nastawieniu lub nastawieniu przy niewielkiej manipulacji; pełne zwichnięcia wymagają nastawienia przez lekarza w znieczuleniu. Jeżeli do zwichnięcia dochodzi np. w trakcie meczu można podjąć próbę nastawienia bezpośrednio na boisku przez lekarza klubowego. Każde zwichnięcie i późniejsze nastawienie wymaga udokumentowania w postaci zdjęć rentgenowskich. Po repozycji u osoby młodej po pierwszym zwichnięciu należy ramię unieruchomić. W ostatnim czasie zalecane jest unieruchomienie w specjalnych ortezach ustawiających ramię w neutralnej rotacji.

3. Niestabilność barku Jest schorzeniem polegającym na niemożności utrzymania głowy kości ramiennej w panewce. Oprócz epizodów nawracających zwichnięć lub podwichnięć („wypadanie” barku) może towarzyszyć uczucie niepewności barku lub nawet ból i ograniczenie ruchu ze względu na obawę ponownego zwichnięcia. Niestabilność jest najczęściej następstwem pierwszego urazowego zwichnięcia barku u osoby młodej (<25 r.ż.). Ryzyko pojawienia się nawracających zwichnięć wynosi nawet 60-90% i nie zapobiega temu zwykłe unieruchomienie bandażem, ortezą czy gipsem. Niestabilność pourazowa w większości przypadków wymaga leczenia operacyjnego polegającego na naprawieniu elementów stabilizujących staw (obrąbek). Aktualnie tego rodzaju zabiegi są wykonywane małoinwazyjnymi metodami (artroskopia barku). W przypadku wielu epizodów niestabilności możemy spodziewać się dodatkowych uszkodzeń (ubytki kości). W takich sytuacjach należy rozważyć odtworzenie kości poprzez przeszczep kostny.  Po operacji stosowane jest unieruchomienie barku w ortezie. Ale już następnego dnia rozpoczynamy rehabilitację. Na przestrzeni ok. 6 mies. zalecamy pacjentowi precyzyjny program rehabilitacji. Po przejściu tego programu pozwalamy na powrót do sportu jeżeli pacjent spełnia odpowiednie kryteria

4. Uszkodzenia pierścienia rotatorów Pierścień rotatorów jest grupą ścięgien, których mięśnie poruszają ramieniem. Częstość uszkodzeń pierścienia rotatorów rośnie z wiekiem; uważa się, że powyżej 70 roku życia ok. 30% populacji ma uszkodzenia pierścienia rotatorów nawet o tym nie wiedząc, bez żadnych dolegliwości. Sporo uszkodzeń przebiega jednak z objawami, a główne z nich to ból barku, ograniczenie ruchu barku i osłabienie siły ramienia.  Podobnie mogą objawiać się inne uszkodzenia barku (np. zespół cieśni podbarkowej, entezopatie), dlatego dla pełnego rozpoznania potrzebna jest diagnostyka obrazowa. Urazowe uszkodzenia pierścienia rotatorów wynikają z podobnych przyczyn jak we wcześniej wymienionych schorzeniach. Typowo po urazie (upadek, dźwignięcie, nagłe przeciążenie) pojawia się nagły ból, czasami niemożność podniesienia ramienia. Ból utrzymuje się przez dłuższy czas. Nasila się nocą. Zawsze konieczne jest poszerzenie badania ortopedycznego o diagnostykę obrazową. Podstawowym badaniem są zdjęcia rentgenowskie, wzbogacone następnie o badania USG lub rezonans magnetyczny.

Zakonczenie Informacje zawzięte ze stron: http://www.mojakontuzja.pl/ http://www.sfd.pl/ www.medisa.pl/ Grafika wzięta ze stron: http://www.google.pl/imghp?hl=pl&tab=wi Sebastian Ziaja