Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej F Kulewicz M Kaciubska

Fizjologiczna regulacja metabolizmu wapniowo-fosforanowego Kościec zawiera ponad 99% zasobów ustrojowych wapnia i około 80% fosforanów. W warunkach niedostatecznej podaży soli mineralnych lub ich upośledzonego wchłaniania wyrównanie stężenia wapnia i fosforanów w płynie pozakomórkowym i surowicy zachodzi przez uwalnianie ich z kości kosztem mineralizacji. Stężenie wapnia w surowicy waha się w granicach od 2,25 do 2,65 mmol/1 i podlega wyjątkowo czułej wieloczynnikowej regulacji. Stężenie fosforanów w surowicy zmienia się znacznie z wiekiem. Wapń i fosforany wchłaniają się najlepiej, jeśli ich wzajemny stosunek w pokarmie wynosi 1:1*5. Obecność laktozy, niektórych aminokwasów i kwaśny odczyn treści pokarmowej poprawiają wchłanianie wapnia; nadmiar tłuszczów, fityniany, szczawiany wpływają hamująco na ten proces.. Noworodek z małą urodzeniową masą ciała, karmiony wyłącznie piersią, wymaga uzupełnienia podaży wapnia. Mleko krowie różni się od pokarmu kobiecego 3-krotnie większą zawartością soli wapniowo-fosforanowych. Ilość fosforanów podawana niemowlęciu karmionemu mlekiem krowim często przekracza zapotrzebowanie dobowe.

Wchłanianie jelitowe wapnia, a także fosforanów, ulega zdecydowanemu zwiększeniu pod wpływem w i t a m i n y D. Znane są dwa źródła witaminy D. Promienie nadfioletowe działające na skórę powodują powstanie w organizmach ludzkich i zwierzęcych witaminy D3 a naświetlenie produktów pochodzenia roślinnego prowadzi do powstania witaminy D2 Ostatecznym efektem vit D na jelito, kości i nerki jest Zwiększenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy. Zwiększenie iloczynu wapniowo-fosforanowego w płynie pozakomórkowym stwarza optymalne warunki dla procesu mineralizacji kości

Metabolizm wapniowo-fosforanowy podlega regulacji wielohormonalnej Metabolizm wapniowo-fosforanowy podlega regulacji wielohormonalnej. Do hormonów wpływających na przemianę wapnia i fosforu należą: parathormon, kalcytonina glikokortykosteroidy, hormon wzrostu, prolaktyna, hormony tarczycy.

Hormon Kości Nerki Jelito Regulacja metabolizmu wapnia i fosforu Parathormon i Kalcytonina (PTH) uwalniany jest w odpowiedzi zmniejszenie stężenia wapnia. Powoduje on zwiększenie resorpcji kości z uwolnieniem wapnia i fosforanów do płynu pozakomórkowego. zwiększa stężenie wapnia w surowicy także przez pośredni wpływ na zwiększenie jego jelitowego wchłaniania i nasila zwrotne wchłanianie wapnia w nerce. Jednocześnie PTH zwiększa ucieczkę fosforanów w moczu, hamując ich zwrotne wchłanianie Kalcytonina działa na kość odwrotnie Hormon wzrostu i prolaktyna, stymulują wchłanianie jelitowe wapnia. Hormon Kości Nerki Jelito PTH  Resorpcji Ca 2+  Resorpcji PO3 3-  Resorpcji zwrotnej Ca 2+  Resorpcji zwrotnej PO4 3-  Wchłaniania Ca 2+  Wchłaniania Mg 2+  Wchłaniania PO4 3- Witamina D3  Resorpcji PO4 3-  Resorpcji zwrotnej PO4 3- Kalcytonina  Resorpcji Ca 2+  Resorpcji PO4 3-  Resorpcji zwrotnej Ca 2+ Nie wpływa

Zaburzenia gospodarki wapniowo - fosforanowej Jednostka chorobowa Ca w surowicy PO4 W surowicy PTH W moczu Pierwotna niedoczynn. przytarczyc   Wtórna niedoczynn. Pseudohypo. Brak wit.D

Choroby przebiegające ze zmniejszeniem stężenia wapnia we krwi Tężyczka (tetania) Niedoczynność przytarczyc (hypoparałhyreoidismus) Krzywica (rachitis, rickets, vitamin-D-deficiency)

Tężyczka – tetania - tetany Stan pobudliwości ukl. nerwowego powstający wskutek nieprawidłowego stężenia jonów w płynie zewnątrzkomórkowym. Ca całk.< 2 mmol/l Przyczyny: K = [K+] x [ HCO3- ] x [ HPO4-] (POBUDLIWOŚĆ) [Ca2+ ] x [Mg2+] x [H+] Hipokalcemia – utrata Ca-oparzenia, ONN, niedobór wit.D3, okres leczenia krzywicy, niedobór/nieefektywne działanie PTH. Hipomagnezemia, Hiperfosfatemia, Alkaloza (hiperwentylacja)

Tężyczka w niedoczynności przytarczyc: W bad. labolatoryjnych- Hipokalcemia, hiperfosfatemia w surowicy, PTH i 1,25(0H)D3 niskie, ALP – prawidłowa/ obniżona.

(tetania latens) (tetania manifesta) przy dużych zaburzeniach jonowych OBJAWY wywoływane specyficznymi OBJAWY pojawiają się samoistnie: bodźcami. kurcze mięśniowe obj. Chvostka, (garstowo-stopowe) obj. Trousseau, drgawki (uogólnione), obj. Ibrahima-Lusta skurcz krtani – obj. Erba pianie, duszność bezdech, skurcz oskrzeli – świsty, duszność, przy skurczach-ból, zab.czuciowe, parestezje. Nadgarstki zgiete, palce wyprostowane, kciuk przywiedziony, stopy-wyprostowane i przywiedzione

Tężyczka utajona: Charakterystyczne objawy są wywoływane przez: niedokrwienie, mechaniczne / elektryczne drażnienie nn. ruchowych. obj. Chvostka – uderzenie młotkiem neurolog. w okolicę wyjścia n. VII obj. Trousseau – wypełnienie mankietu na 3min. obj. Ibrahima- Lusta - uderzenie młotkiem neurolog. nad główką k. strzałkowej (okolica wyjścia n. strzałkowego), obj. Erba - drażnienie nn. ruchowych prądem galwanicznym (o stałym natężeniu) (mniejszym niż wywołujące reakcje w warunkach fizjolog.) oraz: - w EKG – wydłużenie odcinka Q – T, - obj. rzekomego guza mózgu, zaćma, łysienie, - anomalie zębowe, łamliwość paznokci. Zgięcie grzbietowe i odwiedzenie stopy.

Tężyczka – tetania – tetany LECZENIE Hipokalcemia – 1 -2 ml 10% glukonianu Ca/kg i.v ostra powoli !!! czasami – 3-4x/dobę 1-2 dni (do uzyskania efektu leczenia dlugotrw.) przewlekla – 50 mg/kg / dobę Ca p.o., 2000 j.m./ dobę D3; Hipomagnezemia – 25 % roztw. MgS04 0,2 ml/kg m.c. Hiperfosfatemia - ograniczenie fosforanów w diecie (mleka krowiego). Mg – zaburzenia wchlaniania, defekt resorpcji kanalikowej w nerkach/wrodzony lub nabyty – aminoglikozydy/ Fosforany z mleka – wiążą wapń.

Zaburzenia czynności przytarczyc - niedoczynność PIERWOTNE: Aplazja przytarczyc - izolowana, - z. Di George`a, Rodzinna wrodz. niedocz. przytarczyc D/R, WTÓRNE: Pooperacyjna, napromieniowanie, Naciek ( np. guz tarczycy), Hipomagnezemia, Hemosyderoza, Autoimmunizacyjna -AR Defekt embriogenezy – zab. Rozw. Narzadow z III i IV kieszonki skrzel: apl. Pzrytarczyc, Agenezja grasicy - niedobory odporności komórkowej – ciężkie inf. wirusowe (HSV,VZV,CMV), grzybice , PCP , wady serca i duzych naczyń. RODZ.-tężyczkowe drgawki 2tydz. – 6 mies. Życia, DOMIN-dojrzewanie AUTOIMMUNIZAC.- obj. W pierwszych latach ż., skojarzenie z in ch.a –ch.Addisona, anemia zlośliwa, p. zap.wątr., ch.Hashimoto, bielactwo.- różny stopień niedoboru – duża rozpiętość obj.

Wrodzona niedoczynność przytarczyc OBJAWY Późne i nieregularne wyrzynanie się zębów, wady budowy szkliwa (zbyt miękkie), Sucha i łuszcząca skóra, łamliwe włosy, zwapnienia w soczewkach-zaćma, Opóźniony rozwój umysłowy, objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Rzekoma niedoczynność przytarczyc Pseudoparahypotyreosis Genetycznie uwarunkowany brak reakcji receptorów tkankowych na PTH (głównie kości i nerek) Podanie PTH – brak cAMP w moczu i surowicy krwi, mimo prawidłowych/ hiperplastycznych przytarczyc. Dziedziczna osteosdystrofia Albrighta- obj. w wieku szkolnym. Karłowatość, krępa bud. ciała, niedorozwój umysłowy, zwapnienia podskórne, w jj. podstawy mózgu, brachydaktylia ze skróceniem 4 i 5 k. śródręcza (wskaziciel dłuższy niż p. środkowy). Diagnostyka – test z PTH – wydalanie cAMP w moczu, RTG l. dłoni – brachymetakarpia IV i V. krótkopalczastość

Choroby przytarczyc - leczenie Ostra n. przytarczyc – 1- 2 ml /kg mc. 10% glukonianu Ca/ dobę iv. Przewlekla - 50 mg/kg / dobę Ca p.o., 2000 j.m./ dobę D3; i Ca w surowicy ~ 2 mmol/l, Ca w moczu ~ <0.1 mmol/kg/dobę (4 mg/kg/d) (nie należy dopuszczać do hiperkalciurii !!!) Rzekoma n.przytarczyc – jw., ale wyższy próg dla wapnia- w surowicy ~ 2,5 mmol/l (supresja PTH) w moczu – granica j.w.

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC PIERWOTNA - (rzadko) - pojedynczy gruczolak. RODZINNA – AD- mnogie gruczolaki/hiperplazja . - MEN I (Multiple Endocrine Neoplasia) – R.N.P z.nowotworzenia wielogruczołowego - wyspiaki trzustki, - gruczolaki przysadki. - MEN II - rak rdzeniasty tarczycy, - guz chromochłonny rdzenia nadnerczy. Objawy: Zależne od hiperkalcemii- siły mięśniowej, wymioty, zaparcia, wielomocz, mc., gorączka, kamica nerkowa, bóle i deformacje kostne. Leczenie- usunięcie gruczolaka/ całych hiperplast. przytarczyc

KRZYWICA - Rhachitis - Rickets Choroba metaboliczna dotycząca tylko dzieci, spowodowana niedoborem wit. D3 (pierwotnie) oraz (wtórnie) hipokalcemią, które prowadzą do zaburzeń mineralizacji kości. (upośledzenie mineralizacji chrząstek przynasadowych) Dotyczy okresów przyspieszonego wzrastania- niska masa urodzeniowa, 0-2 r.ż., okres dojrzewania. PATOGENEZA: Ca w surowicy - -> PTH - wtórna nadczynność PT, nerkowa ucieczka fosforanów  zaburzenie proporcji Ca/P  upośledzenie mineralizacji osteoidu i ch. wzrostowej. W wieku doroslym odpowiednikiem jest osteomalacja. PRZEBIEG 3 fazy – f.kompensacji-Ca w surowicy w normie, BEZOBJAWOWA - f. objawowa wyczerpanie rezerw ustroju –RHACHITIS FLORIDA, ale nadal NORMOKALCEMIA -f. III wyczerpanie mech. Kompensac. - objawy mięśniowe, tężyczka.

KRZYWICA - Rhachitis - Rickets Krzywica rzekomoniedoborowa- dziedziczenie recesywne Genetyczne upośledzenie metabolizmu D3: Typ I – defekt hydroksylazy  synt.1,25 0H-D3, Typ II- defekt receptora dla kalcytriolu. Inne przyczyny: - zaburzenia wchłaniania: przewlekle ch.p.pok., wątroby, dróg żółciowych, Nadmiar fosforanów w diecie ( Ca w surowicy, PTH i demineraliz. kośćca.) Przewlekle leczenie przeciwdrgawkowe, Osteopenia nerkowa (p.n.n) - synteza kalcytriolu, wydalanie fosforanów przez nerki.

Objawy krzywicy: HIPOKALCEMIA – PODSTAWOWE OBJAWY DOTYCZĄ UKL. KOSTNEGO: „Różaniec krzywiczy” – zgrubienia kostno-chrzęstnych połączeń żeber, „Bransolety krzywicze”- pogrubienie obwodowych nasad kk. przedramion („obrzęk” nadgarstków i kostek); zmniejszenie ukł. kostnego na obciążenia: Craniotabes - rozmiękanie i spłaszczenie potylicy, Szpotawość/koślawość kończyn MIOPATIE – hipotonia, „żabi brzuch”, szybka męczliwość, mała ruchliwość. HIPOKALCEMIA – napady drgawek, tężyczka. PRZEROST NIEUWAPNIONEGO OSTEOIDU (SUBST.organicznej) w okolicy chrząstki wzrostowej Koślawość kolan Niemowlę –nie trzyma głowy przy podciąganiu, opóźniony rozwój ruchowy - siadanie, wstawanie, chodzenie.

Objawy krzywicy: Ogólne: pocenie się potylicy, zaparcia, opóźnione ząbkowanie, wydatne guzy czołowe (caput quadratum), opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

Objawy radiologiczne Upośledzona mineralizacja osteoidu i chrząstki wzrostowej. Bańkowate poszerzenie przynasad kk. długich, postrzępiona, nieregularna linia nasadowa, mniejsze wysycenie wapniem, złamania typu ”zielonej gałązki”, podokostnowa resorbcja kości. Późne następstwa: skolioza, nadmierna lordoza, płaskostopie, zniekształcenie klp - kurza, lejkowata, spłaszczenie miednicy (A-P) klp- kurza- bocznie „ściśnięta”, tak że mostek wypukla się w ksztalcie grzebienie

„Bransolety krzywicze” i „różaniec krzywiczy”

Kurza klp, wystający mostek, bruzda Harrisona - pociąganie żeber przez przeponę

Rozpoznanie krzywicy: Wywiad (niedostateczna podaż wit.D3), Objawy kliniczne, POTWIERDZENIE: RTG nadgarstka Markery gospodarki Ca/PO4 PO4 w surowicy Ca , (norma), ALP Obserwuje się w parametrach metabolizmu/biochem.: 1,5-roczne dz. Z obrzękiem nadgarstk. Zwiększ. wydalanie fosfor. z moczem (WTÓRNA NADCZ. PTH ) wyższy PTH w surowicy, większe wyd. cAMP w mocz Zmniejszone wydalanie Ca z moczem, niskie stęż. 25-0H D3, W RTG – poszerzenie i postrzępienie nasad kk, esp. w dystalnych końcachk. Promieniowej i lokciowej

„różaniec krzywiczy”

Leczenie krzywicy Wit. D3 4-5 000j.m./d przez 3 tygodnie, pod kontrolą ALP, ocena kliniczna, po ustąpieniu obj. – dawki profilaktyczne zależnie od wieku. Substytucja Ca – z powodu ryzyka tężyczki (500-1000 mg/d, Calcium gluconicum). Brak poprawy oporność na wit. D3. Objawy zatrucia D3 (przedawkowanie): hiperkalcemia, hiperkalciuria, odwodnienie, pragnienie, brak apetytu, wymioty, zaparcia, nefrokalcynoza, Podczas leczenia – najszybciej ustępuje CRANIOTABES [OSTEOPOROZA – nadmiar Ca – spadek PTH bo spadek P04 w surowicy] Część zniekształceń kostnych cofa się –wygięcie piszczeli

Leczenie krzywicy Ch.wątroby: Ca + alfakalcydol (25 0H)D3 Ch.nerek: Ca + kalcytriol (Rocaltrol)

Choroby przebiegające ze zwiększonym stężeniem wapnia we krwi hiperkalcemia zespół Williamsa hipofosfatazja niedoczynności tarczycy sarkoidozia pneumocystoza pierwotna nadczynność przytarczyc

Hiperkalcemia samoistna u niemowląt jest prawdopodobnie chorobą o podłożu genetycznym. częstość występowania choroby zwiększa się znacznie u niemowląt otrzymujących duże dawki witaminy E. Podobny, obraz chorobowy może wystąpić w zespole Williamsa, W pierwszych miesiącach życia zaobserwować można niepokój, brak łaknienia, zaparcia, zahamowanie rozwoju głównie fizycznego często zmiany zapalne stwierdzane w badaniu moczu. Jeżeli w tym czasie nie zastosuje się leczenia przeciwkalcemicznego, rozwija się nadciśnienie, uszkodzenie czynności nerek, występują objawy ze strony układu nerwowego. Leczenie. Polega na wprowadzeniu diety z małą zawartością wapnia. Okresowe zmniejszenie stężenia wapnia można uzyskać wstrzykując kalcytoninę. Dzieci z zespołem Williamsa mają charakterystyczne rysy twarzy: wygląd aniołkowaty, nadmiemy odstęp między oczami (hypertelorismus), obwisłe policzki opuszczone kąciki ust długą górną wargę cofniętą bródkę niski wzrost Często występuje wrodzona wada serca, Rozwój umysłowy bywa opózniony

pierwotna nadczynność przytarczyc (hyperparathyreoidismus) Nadmierne nie kontrolowane wytwarzanie i sekrecja parathormonu uwarunkowane być mogą uogólnionym przerostem gruczołów przytarczycznych lub izolowanym gruczolakiem. Pierwsza postać nadczynności występuje częściej we wczesnym okresie życia i może mieć podłoże genetyczne. W wieku dorosłym przyczyną jest gruczolak. Choroba może ujawniać się klinicznym zespołem hiperkalcemii, zmianami ze strony nerek i układu moczowego oraz zmianami kośćca. Nawracająca kamica nerkowa Zmiany radiologiczne, charakterystyczne dla nadczynności przytarczyc, polegająca występowaniu podokostnowych ognisk osteolitycznych, obrazu osteitis flbnpsa cystica oraz zaniku lamina dura w zębodole. Leczenie. Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie gruczolaka

Choroby prowadzące do wtórnego upośledzenia mineralizacji kości Odkładanie soli wapniowo-fosforanowych w kośćcu jest uwarunkowane prawidłową budową matrycy kostnej. Zaburzenie tworzenia matrycy spowodowane być może zmianami w budowie jej poszczególnych składników (kolagenu, glikozoaminoglikanów i in.), w wyniku działania różnych czynników nabytych lub wrodzonych. Do przyczyn nabytych upośledzenia mineralizacji zaliczyć można: przewlekłe unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub w przebiegu porażeń układu nerwowego, zmniejszenie siły przyciągania ziemskiego (loty kosmiczne), terapię glikokortykosteroidami, a także tzw. osteoporozę młodocianych o nieznanej etiologii. Do chorób genetycznych upośledzających wtórnie mineralizację należą m.in. hipofosfatazja i wrodzona łamliwość kości.

Hipofosfatazja Hipofosfatazja jest rodzinnym schorzeniem przebiegającym z upośledzeniem prawidłowych procesów mineralizacji kości. jest znaczne zmniejszenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy ) z zwiększeniem wydalania w moczu fosfoetanolaminy U niemowląt i małych dzieci objawy kliniczne ze strony układu kostnego przypominają krzywicę, ale leczenie witaminą D jest źle tolerowane i prowadzi do hiperkalcemii. Bardzo charakterystycznym objawem postaci dziecięcej jest przedwczesne (w wieku 2-3 lat) wypadanie zębów mlecznych. W badaniu radiologicznym stwierdza się nieregularne pasma rozrzedzeń struktury kostnej ubytki osteolityczne w okolicach przynasadowych kości długich. Wystąpić może przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych. Leczenie. Ogranicza się do stosowania systematycznej rehabilitacji ruchowej.

Wrodzona łamliwość kości (osteogenesis imperfecta) Wrodzona łamliwość kości jest chorobą genetyczną (1:35 000 urodzeń). Kości chorych są słabo zmineralizowane, delikatne skłonnością do złamań po najmniejszych urazach. Niektórym postaciom choroby towarzyszą: głuchota, niebieskie zabarwienie spojówek zrzmiany budowy .zębów (dentinogenesis imperfecta wiotkość stawów. Typ I~(dominujący, z niebieskimi spojówkami) jest najczęstszy. w wieku późniejszym w postaci złamań kości bez uchwytnego upośledzenia statyki Słuch jest zwykle upośledzony, spojówki niebieskie, stwierdzić można niekiedy wiotkość stawów i więzadeł. Typ II letalny, perinatalny),, związany jest ze zwiększeniem zawartości hydroksylizyny w kolagenie kości. Już w chwili urodzenia stwiedza się skrócenie kończyn obejmujące nasadę i4eh wygięcie, zniekształcenie klatki piersiowej z licznymi złamaniami żeber. Spojówki są ciemnoniebieskie. Zgon następuje wkrótce po urodzeniu. Typ III (z postępującą deformacją kośćca od urodzenia), wykazuje zaburzony stosunek kolagenu I do III w tkankaeh. Po: ciężkimi zmianami w kośćcu stwierdza się niebieskie zabarwienie spojówek (ust pujące z wiekiem) i dentinogenesis imperfecta. Rzadko dochodzi do upośledzeń słuchu. Typ IV (dominujący, z niezmienioną barwą spojówek) charakteryzuje się tale zaburzonym stosunkiem kolagenu I do III Także występują nasilone zmiany w zębach dentinogenesis imperfecta

To jeszcze nie koniec