Zakażenia u chorych w immunosupresji Dr hab. med. Anna Piekarska

Immunosupresja Nieprawidłowe działanie układu immunologicznego (zaburzenie odporności: komórkowej, humoralnej, obu jednocześnie)

Przyczyny immunosupresji Wrodzony Nabyty Na skutek stosowanych leków Steroidoterapia Immunosupresja w przebiegu chemioterapii Immunosupresja w transplantologii Na skutek innych chorób Zakażenia (np. HIV) Przewlekłe choroby (cukrzyca, mocznica, niewydolność wątroby) Inne (np. stan po splenektomii)

Wrodzone niedobory immunologiczne Zespół DiGeorge`a brak lub niedorozwój grasicy, zaburzenia dojrzewania limfocytów T, niedobory odp. komórkowej Wrodzone neutropenie <200 kom/ul, ciężkie, śmiertelne zakażenia bakteryjne i grzybicze Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X ciężkie zakażenia bakteryjne

Możliwość występowania niedoboru odporności Europejskie Towarzystwo Niedoborów Odporności (EFIS) 1. -Sześć lub więcej zakażeń dróg oddechowych lub uszu w ciągu roku. 2. -Dwa lub więcej zapalenia zatok w ciągu roku. 3. -Trwająca 2 miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy. 4. -Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku. 5. -Brak przyrostu masy ciała lub zahamowanie prawidłowego wzrostu u dziecka z nawracającymi infekcjami. 6. -Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe. 7. -Przewlekające się grzybice jamy ustnej lub skóry u dziecka powyżej 1 roku życia. 8. -Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych w celu opanowania zakażenia. 9. -Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: mózgu, kości, skóry, posocznica. 10. -Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności.

Immunosupresja w przebiegu steroidoterapii Zmniejszają powstawanie i uwalnianie cytokin prozapalnych i czynników adhezji komórek Spadek ruchliwości i aktywności większości komórek biorących udział w reakcjach odpornościowych: neutrofili , makrofagów , bazofili , limfocytów T i B Zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze

Immunosupresja w przebiegu chemioterapii- Gorączka neutropeniczna Neutropenia-zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych we krwi poniżej 1,5 G/l. Agranulocytoza- zmniejszenie liczby neutrofili poniżej 0,5 G/l lub 1 G/l oraz przewiduje się ich dalszy spadek do wartości poniżej 0,5 G/l Etiologię udaje się ustalić w ok. 30% przypadków (bakterie, wirusy, grzyby)

Gorączka neutropeniczna-postępowanie Neutrofile < 0,5 G/l 0,5 G/l < neutrofile < 1,5 G/l piperacylina/tazobaktam amoksycylina + aminoglikozyd karbapenem amoksycylina/klawulonian cefalosporyna III generacji chinolon I rzut II rzut Po 6 dobach nieskutecznego leczenia jak wyżej, przy ujemnych posiewach bakteryjnych: amfoterycyna B- leczenie przez przynajmniej 10–14 dni III rzut Czynniki pobudzające rozwój kolonii granulocytowych (G−CSF, granulocyte−colony stimu− lating factor) przyspieszają regenerację w neutropenii spowodowanej chemioterapią i radioterapią,

Immunosupresja w transplantologii Zakażenia: do 1 miesiąca po przeszczepieniu Zakażenia bakteryjne Reaktywacja wirusowego zakażenia latentnego HSV Zakażenia: 2-6 miesięcy po przeszczepieniu Reaktywacja lub nadkażenie (CMV, HHV-6, EBV, HBV,HCV,HIV Zakażenia oportunistyczne (Pneumocystis, Candida, Aspergillus, Nocardia, Listeria, Legionella, T.gondii) Następstwa późne: >6 miesięcy po przeszczepieniu Grypa, RSV, Pneumococcus, HBV, HCV, EBV, HPV Nowotwory (gł. chłoniaki)

Następstwa infekcyjne zakażenia HIV/AIDS- Kategoria B Grzybica jamy ustnej, gardła, pochwy, sromu- przewlekła, oporna na leczenie Leukoplakia włochata Półpasiec > 1 dermatomu lub nawrotowy Agiomatosis bacillaris Dysplazja lub rak nieinwazyjny szyjki macicy Małopłytkowość i neutropenia

Następstwa infekcyjne zakażenia HIV/AIDS- Kategoria C Bakteryjne Gruźlica płuc i pozapłucna Zakażenia Mycobacterium Nawrotowe zapalenia płuc (2x w ciągu 12 miesięcy) Nawracająca posocznica salmonellozowa Pierwotniakowe Toksoplazmoza narządu wewnętrznego (mózg, płuca) Grzybicze Zapalenie płuc (Pneumocystis jiroveci) Kandydoza tchawicy, oskrzeli, płuc Kryptokokoza pozapłucna Histoplazmoza pozapłucna Kokcydioidomykoza pozapłuca Kryptosporydioza Isosporoza Wirusowe Zakażenie Herpes simlex (przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego, zapaleni a płuc) Zakażenie CMV Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia ( wirus JC Popova)

Niedobory odporności u chorych przewlekle (cukrzyca, marskość wątroby, niewydolność nerek, ch. nowotworowe) Zakażenia bakteryjne Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis grupy C Haemophilus influenzae typu b Zakażenia wirusowe Grypa WZW B Grzybice Szczepienia ochronne

Zakażenia po splenektomii Funkcje immunologiczne śledziony: Wytwarzanie limfocytów i monocytów Fagocytoza Odpowiedź na antygeny bakteryjne docierające w niewielkich stężeniach Zakażenia bakteriami otoczkowymi najczęściej w ciągu 2 lat po zabiegu Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis grupy C Haemophilus influenzae typu b

Profilaktyka zakażeń po splenektomii- szczepienia Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis grupy C Haemophilus influenzae typu b Grypa WZW B

Zakażenia u chorych w wieku podeszłym Zaburzenia immunologiczne: Zmniejszona indukcja syntezy cytokin (IL-1, IL-6, IFN- gamma) Zmniejszenie liczby i aktywności kom T Zmniejszenie syntezy przeciwciał Zakażenia: Pneumokokowe Grypa WZW B Szczepienia ochronne