Miejsce zabiegów neurodestrukcyjnych w leczeniu bólu przewlekłego Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

Zabiegi neurodestrukcyjne polegają na zniszczeniu włókien nerwowych na drodze działania czynników: chemicznych fizycznych mechanicznych

TERMOKOAGULACJA (termolezja) destrukcja struktur nerwowych poprzez działanie temperatury generowanej na końcu elektrody wprowadzonej precyzyjnie do wybranej tkanki nerwowej

Współczesny aparat do termolezji posiada : niezależne możliwości precyzyjnego pomiaru temperatury i impedancji zdolność wytwarzania dwóch rodzajów stymulacji czuciowej o częstości 50-100 Hz i ruchowej 2-5 Hz generator fal o wysokiej częstotliwości wytwarzający odpowiednio zaprogramowaną temperaturę, w ściśle ustalonym czasie na końcu elektrody

W uszkodzeniu nerwów obwodowych stosuje się temperatury 45-65° C co pozwala na wybiórcze uszkodzenie włókien A-delta i C, bez upośledzenia funkcji włókien grubszych odpornych na działanie tego przedziału temperatury

Termolezja wykorzystywana jest w leczeniu różnych zespołów bólu przewlekłego takich jak: neuralgia n.trójdzielnego klasterowy ból głowy zespoły bólowe kręgosłupa (bóle których źródłem powstawania są stawy międzywyrostkowe) neuralgia n.potylicznego większego neuralgia międzyżebrowa ból nowotworowy ból zależny od układu współczulnego

Powikłania po termolezji Przeczulica i wzmożone napięcie mięśni szkieletowych w okolicy objętej uszkodzeniem, trwające nawet do kilku tygodni

KRIOTERAPIA Polega na wprowadzeniu zaizolowanego aplikatora niskich temperatur do planowanego miejsca uszkodzenia tkanki nerwowej

NEUROTOMIA Przerwanie ciągłości przewodzenia w nerwie obwodowym. Zabieg ten wykonuje się niezmiernie rzadko ze względu na: możliwość regeneracji duże niebezpieczeństwo powstania bólu z deaferentacji możliwość uszkodzenia włókien ruchowych w nerwie mieszanym

GANGLIEKTOMIA polega na zniszczeniu zwoju rdzeniowego lub zwoju Gassera (nerw trójdzielny)

RADIKOTOMIA polega na zewnątrzoponowym lub wewnątrzoponowym przecięciu korzenia tylnego

RIZOTOMIA polega na selektywnym przecięciu części rogu tylnego rdzenia kręgowego w miejscu wniknięcia cienkich włókien przewodzących bodźce bólowe

RIZOTOMIA Dobre wyniki osiągane są u chorych z bólem nowotworowym powstającym w wyniku ucisku splotu ramiennego, bólach nowotworowych w zakresie miednicy małej, krocza oraz w bólach z deaferentacji

CHRDOTOMIA Wybiórcze zniszczenie przednio-bocznego kwadrantu rdzenia kręgowego, w którym przechodzą drogi rdzeniowo-wzgórzowe przewodzące bodźce bólowe.

Inne zabiegi w zakresie drugiego i trzeciego neuronu, takie jak: talamotomia leukotomia lobotomia nie są obecnie polecane

NEUROLIZA chemiczne, odwracalne zniszczenie włókien nerwowych czuciowych lub współczulnych przez truciznę tkankową.

Czas trwania neurolizy wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Mechanizm działania środka neurolitycznego polega na denaturacji białka tkankowego i rozpadzie fosfolipidów

Wizualizacji igły powinno się dokonywać pod kontrolą toru wizyjnego RTG, TC lub USG

Związki chemiczne stosowane do blokad neurolitycznych: alkohol etylowy fenol glicerol sole amonowe chlorokrezol

ALKOHOL ETYLOWY wykazuje działanie neurolityczne już w stężeniu powyżej 50% stężenia 80-98% wywołują zdecydowanie silniejsze działanie i przedłużony efekt neurolizy jest bardzo silnym i trwałym środkiem neurolitycznym o niewielkim stopniu toksyczności neuroliza alkoholowa występuje szybko i trwa długo (5-7 miesięcy)

ALKOHOL ETYLOWY - wady drażniące działanie na tkanki

FENOL (kwas karbolowy) wykazuje działanie neurolityczne już w stężeniu powyżej 1% do neurolizy stosuje się zwykle stężenia od 5-10% maksymalne stężenie fenolu w roztworze wodnym to 5-6% powyżej 6% należy fenol rozpuścić w glicerolu lub w glicerynie

FENOL Efekt działania neurolitycznego fenolu jest trudniejszy do przewidzenia, niż w przypadku alkoholu. Działanie fenolu jest słabsze niż alkoholu Neuroliza fenolowa dokonuje się wolniej i trwa krócej (3-4 miesiące) Zaletą fenolu są jego własności znieczulające oraz mniejsze działanie drażniące

FENOL - wady jest bardzo toksyczny dopuszczalna dawka jednorazowa 600-800 mg

Neurolizy dokonuje się na: włóknach czuciowych nerwach czaszkowych (zwój Gassera, zwój skrzydłowo- podniebienny, gałęzie n.trójdzielnego) korzeniach czuciowych rdzenia kręgowego (neuroliza podpajęczynówkowa, zewnątrzoponowa) włóknach i/lub zwojach współczulnych nerwach mieszanych

NEUROLIZA PODPAJĘCZYNÓWKOWA I ZEWNĄTRZOPONOWA Klasycznych wskazań jest bardzo mało Znosi jedną ze składowych bólu nowotworowego, szczególnie źle akceptowaną przez chorego Znosi ból z zakresu 1-3 dernatomów Wykonywana jest zwykle jako alternatywa do zabiegu neurochirurgicznego Wykonuje się ją małą objętością hyperbarycznego fenolu w glicerynie

NEUROLIZA ZWOJU GASSERA Jest zabiegiem wysoce skutecznym u chorych z neuralgią nerwu trójdzielnego, którzy źle poddają się leczeniu farmakologicznemu Jest alternatywą do zabiegu neurochirurgicznego odbarczenia konfliktu naczyniowo-nerwowego, u chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego, lub nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne.

NEUROLIZA ZWOJU SKRZYDŁOWO- PODNIEBIENNEGO W naszej poradni leczenia bólu wykonujemy tę neurolizę od 1991r Do chwili obecnej wykonaliśmy ponad 100 takich zabiegów Skuteczność zabiegu jest duża Czas trwania neurolizy wynosi od 7 miesięcy do ok 1,5 roku Wielu z naszych chorych miało zabieg ten wykonywany wielokrotnie

NEUROLIZA ZWOJU SKRZYDŁOWO-PODNIEBIENNEGO powikłania owrzodzenie rogówki – jeżeli środek neurolityczny zaciekanie do oczodołu porażenie gałązek n.twarzowego – jeżeli środek neurolityczny zacieknie w okolicę otworu rylcowatego

NEUROLIZA ZWOJU GWIAŹDZISTEGO wskazania niewydolność krążenia obwodowego kończyny górnej zespoły bólowe odruchowa dystrofia współczulna bóle fantomowe bóle półpaścowe

NEUROLIZA NERWÓW MIĘDZYŻEBROWYCH wskazania izolowane przerzuty nowotworowe do żeber

SPLOT TRZEWNY największy splot układu autonomicznego bierze korzenie z nerwu trzewnego większego i mniejszego, z nerwów trzewnych lędźwiowych, gałęzi brzusznych nerwów błędnych i nerwów przeponowych jest splotem mieszanym gałęzie przywspólczulne otrzymuje od nerwu błędnego przylega do początkowego odcinka aorty brzusznej leży do tyłu od trzustki i torby sieciowej na wysokości 12 kręgu piersiowego i 1-ego lędźwiowego ku górze dochodzi do rozworu aortalnego ku dołowi sięga do miejsca odejścia tętnic nerkowych z boku sięga do nadnerczy.

Od splotu trzewnego odchodzą gałęzie, które tworzą sploty pochodne : parzyste: splot przeponowy splot nadnerczowy splot nerkowy splot jądrowy lub jajnikowy nieparzyste: splot żołądkowy górny splot wątrobowy splot żołądkowy dolny splot śledzionowy splot krezkowy górny

Blokada splotu trzewnego stosowana jest głównie w formie neurolizy jako zabieg paliatywny w leczeniu przewlekłych bólów nowotworowych narządów trzewnych głównie trzustki

Neuroliza splotu trzewnego u chorych z rakiem trzustki stosowana jest zbyt rzadko

Przeciętny czas przeżycia u chorych z rakiem trzustki od chwili postawienia rozpoznania nie przekracza 6 miesięcy 2-10% chorych przeżywa rok Ponad rok przeżywa tylko około 1% chorych

Neuroliza trzewna bardzo dobrze znosi trzewną komponentę bólu, ale na ogół nie jest w stanie zapewnić całkowitej bezbolesności w przebiegu choroby nowotworowej do końca życia. natychmiastowe zniesienie bólu trzewnego w 70-80%, skuteczne aż do śmierci w 60-75% efekt w zniesienia całkowitego bólu nowotworowego (total pain) występuje w poniżej 25% przypadków

Neuroliza trzewna poprawia perfuzję i ukrwienie tkanek zmniejsza obrzęk i zastój w przewodach żółciowych i trzustkowych zmniejsza objawy nudności i wymiotów poprzez poprawę perystaltyki i łaknienia,

Rak trzustki histologicznie jest najczęściej gruczolakorakiem 70% przypadków umiejscowiony jest w głowie trzustki 20% przypadków w trzonie i ogonie trzustki 10% przypadków w całym narządzie.

Rak głowy trzustki wczesne objawy zastoju i niedrożność w przewodach trzustkowych (żółtaczka 75%) początkowo ból jest słaby i ma charakter typowo trzewny z czasem ból staje się coraz bardziej dokuczliwy i rozległy, wraz z rozrostem guza dolegliwości bólowe występują w 60% przypadków

Rak trzonu i ogona trzustki długo bezobjawowy (żółtaczka 25%) wcześnie nacieka włókna nerwowe i daje uogólnione przerzuty ból od początku jest bardzo nasilony, ciągły lub napadowy, o charakterze mieszanym (somatyczno-trzewnym) ból występuje znacznie częściej, bo w 87% w porównaniu z rakiem głowy trzustki rośnie do znacznie większych rozmiarów

Umiejscowienie nowotworu trzustki oraz stopień zaawansowania choroby są głównym czynnikiem warunkującym wybór techniki neurolizy splotu trzewnego.

Kluczowym punktem topograficznym i anatomiczną barierą pomiędzy przestrzenią, w której znajdują się korzenie nerwów trzewnych, a przestrzenią w której leży sam splot jest przepona.

Wstrzyknięcie środka neurolitycznego do przestrzeni powyżej przepony (zaprzeponowej, przykręgowej, zaaortalnej), nazywane jest techniką: klasyczną zaprzeponową przykręgową do przesytrzeni poniżej przepony (podprzeponowej, przezprzeponowej, okołoaortalnej), przezprzeponową okołoaortalną lub przezaortalną

PRZYGOTOWANIE DO BLOKADY NEUROLITYCZNEJ SPLOTU TRZEWNEGO grupa krwi, HB, HT, układ krzepnięcia na czczo 1000 ml krystaloidów przed blokadą Efedryna 25 mg i.m. przed blokadą zapewnienie bezbolesności (dolargan, fentanyl, znieczulenie miejscowe, diprivan, ZO(?). sterylność zabiegu weryfikacja topograficzna monitorowanie sprzęt

NASTĘPSTWA i POWIKŁANIA BLOKAD SPLOTU TRZEWNEGO biegunka ortostatyczne spadki ciśnienia retencja moczu spadek ciśnienia

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z TECHNIKĄ bóle pleców nakłucie nerki nakłucie przestrzeni ZO lub PP nakłucie naczynia, podanie donaczyniowe nakłucie korzenia nerwu rdzeniowego nakłucie przewodu piersiowego nakłucie tarczy dysku nakłucie opłucnej nakłucie wątroby, żołądka, jelit.

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z DZIAŁANIEM ŚRODKA NEUROLITYCZNEGO neuralgia L1L2 zaburzenia potencji paraplegia (skurcz tętnicy Adamkiewicza)

torakoskopowa splanchnicectomia przecięcie pod kontrolą wzroku nerwów trzewnych

lewostronna wykonana wcześniej 8-10 Lp. Wiek Płeć Rozpoznanie Operacja Powikłania VAS przed VAS po 1 54 M PZT obustr. splanch. - 8 2 42 K 8-9 2-3 3 9 4 7-8 5 45 prawostr. splanch. lewostronna wykonana wcześniej 8-10 6 34 7 47 PZT/CA uszkodzenie opłucnej 3-4 31 33 lewostr. splanch. uszkodzenie tętnicy międzyżebr., torakotomia 10 56

NEUROLIZA ODCINKA LĘDŹWIOWEGO PNIA WSPÓŁCZULNEGO wskazania Niewydolność krążenia obwodowego kończyny dolnej AO Stany po embolectomii, niedrożność pourazowa, mikrozatory Wczesny okres odmrożenia Zespoły bólowe Odruchowa dystrofia współczulna Bóle fantomowe Bóle po przebytym półpaścu Bóle pourazowe Zespoły bólowe po operacjach kręgosłupa lędźwiowego Bóle nowotworowe Bóle z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych

Analiza wyników leczenia 74 chorych 80 neuroliz odcinka lędźwiowego pnia wspłóczulnego w latach 1993-1998 Grupa Stwierdzono Bez Brak kontroli poprawę poprawy wyników AO 16 3 17 Ischialgia 6 7 0 Bóle fantomowe 4 3 2 Bóle półpaścowe 6 2 0 Coxartroza 6 1 0 Bóle nowotworowe 4 1 2

Neuroliza lędźwiowa w AO łagodzi bóle spoczynkowe i nocne poprawia gojenie owrzodzeń troficznych polepsza krążenie obwodowe i zwiększa dynamikę przepływu przez zrekonstruowane naczynia zmniejsza ryzyko wystąpienia bólów fantomowych polepsza ukrwienie kikuta i poprawia gojenie rany

SPLOT PODBRZUSZNY (plexus hypogastricus) jest bezpośrednim przedłużeniem splotu międzykrezkowego dzieli się na górny i dolny SPLOT PODBRZUSZNY GÓRNY leży na przedniej powierzchni L5 (po stronie lewej) ku przodowi od wzgórka między tętnicami biodrowymi wspólnymi na poziomie tarczy międzykręgowej L5-S1 dzieli się na nerwy podbrzuszne (prawy i lewy) NERWY PODBRZUSZNE wraz z włóknami przywspółczulnymi od nerwów krzyżowych S2-S4 i współczulnymi od zwojów krzyżowych pnia współczulnego tworzą splot podbrzuszny dolny

NEUROLIZA SPLOTU PODBRZUSZNEGO GÓRNEGO stosowana jest w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu choroby nowotworowej: pęcherza moczowego macicy odbytnicy prostaty

Historia blokad splotu podbrzusznego górnego 1938 Labate neurectomia przedkrzyżowa 1990 Placarte i wsp. neuroliza splotu podbrzusznego górnego, technika dwustronna 1991 Waldman neuroliza przy użyciu jednej igły technika jednostronna 1993 De Leon-Casasola 26 przypadków 1995 Hilgier modyfikacja techniki jednostronnej w ułożeniu na boku

TECHNIKA BLOKADY SPLOTU PODBRZUSZNEGO GÓRNEGO jest mało inwazyjna, nie obarczona wysokim ryzykiem powikłań jest prosta do wykonania nie wymaga skomplikowanej i kosztownej aparatury nie zapewnia całkowitej bezbolesności, ale wykonana odpowiednio wcześnie znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe zmniejsza zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe i znacznie poprawia komfort i jakość życia chorego

NEUROLIZA ZWOJU NIEPARZYSTEGO (Waltera) stosowana jest w leczeniu bólu w okolicy krocza i odbytu, zwłaszcza bólu fantomowego po resekcji odbytnicy