BÓL- CO NAPRAWDĘ O NIM WIEMY… Lek. Med. Tomasz kliche

Definicja……………… Ból, są to doznania skrajnie nieprzyjemne występujące pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich zniszczeniem odbierane przez każdego człowieka jako szkodliwe .

RODZAJE BÓLU 1) Ból pierwotny- ma charakter ostry , kłujący, szybko dociera do świadomości, jest dobrze umiejscowiony i mija z chwilą ustania czynnika szkodliwego. Ból ten wywołuje odruchową reakcję organizmu mającą na celu ochronę tkanek przez uniknięcie działania czynnika szkodliwego. 2) Ból wtórny jest przewodzony znacznie wolniej, ma charakter rozlany, trudny do umiejscowienia i trwa znacznie dłużej niż bodziec, który go spowodował. Wywołuje on narastający, toniczny wzrost napięcia mięśni szkieletowych otaczających uszkodzone tkanki.

Ból jest doznaniem czuciowym, związanym zarówno z działaniem uszkadzającego bodźca jak i spostrzeżeniem powstającym na podstawie psychicznej interpretacji zachodzących zjawisk, zmodyfikowanym przez wcześniejsze doświadczenia i psychosomatyczne uwarunkowania. Nocycepcja jest fizjologicznym procesem odczuwania bólu a jego klinicznym wykładnikiem jest cierpienie, będące psychicznym komponentem zachowania bólowego Ból powstaje w wyniku podrażnienia receptorów bólowych lub obniżenia progu ich pobudliwości albo też w następstwie uszkodzenia układu nerwowego. Może się pojawiać także bez uszkodzenia tkanek, jednak jest odnoszony przez chorego do takiego uszkodzenia- ból psychogenny

Podstawową funkcją bólu jest jego ostrzegająco-ochronne działanie Ból fizjologiczny np. taki gdy dotkniemy gorącego przedmiotu ma na celu wywołanie natychmiastowej reakcji, jaką jest usunięcie się z obszaru zagrożenia w obawie przed uszkodzeniem tkanek W przypadku dokonanych urazów np. skręcenia, złamania, bólowi towarzyszy ograniczenie aktywności a wraz z nadwrażliwością dodatkowo eliminuje możliwość jakiegokolwiek kontaktu, przez co zmniejsza się ryzyko dalszego uszkodzenia lub nasilenia zmian patofizjologicznych

Ból ostry (pierwotny) wywołuje wyzwolenie reakcji atawistycznych takich jak: przyspieszenie akcji serca i oddechu, wzrostu rzutu serca, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, wzmożonej potliwości, pobudzenia psychomotorycznego Ból wtórny (przewlekły o ile trwa ponad 3 miesiące) oprócz wyżej wymienionych, aczkolwiek pozbawionych pierwotnej dynamiki objawów, powoduje obniżenie jakości życia, poprzez zaburzenia fizjologiczne, psychologiczne i społeczne. Zależą one od czasu trwania bólu i stopnia jego natężenia, nie zaś od przyczyny powstawania bólu

Istnieje także trzeci rodzaj bólu tzw Istnieje także trzeci rodzaj bólu tzw. ból niereceptorowy czyli ból patologiczny w którym rozróżniamy ból neuropatyczny oraz ból psychogenny, związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym lub osobowością, występujący bez uszkodzenia tkanek, chociaż opisywany w takich kategoriach Ból neuropatyczny jest rodzajem bólu patologicznego. Jest on spowodowany lub zainicjowany pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego. Są to różnorodne zespoły bólowe, które nie mają wspólnej etiologii ani umiejscowienia. Może on wynikać z nadpobudliwości neuronów zarówno obwodowych jaki i ośrodkowych, może też wynikać z obniżenia progu pobudliwości zakończeń nerwowych.

Ból ten może być zależny od pobudzenia układu współczulnego Ból ten może być zależny od pobudzenia układu współczulnego. Nadpobudliwość neuronów nie jest jednak przejawem jednego mechanizmu ale wynika z kombinacji wielu czynników, które sumując się określają stopień tej nadpobudliwości u poszczególnych pacjentów jak też w poszczególnych zespołach bólowych

PRZYCZYNY BÓLU NEUROPATYCZNEGO (Wordliczek, Dobrogowski) 1) Nerw- amputacja, przecięcie nerwu - ucisk (zespoły cieśni, guzy) - zmiażdżenie, rozciągnięcie, niecałkowite przecięcie-uraz -mononeuropatie- cukrzyca, napromieniowanie, niedokrwienie -polineuropatie- cukrzyca, amyloidoza, zatrucia 2) Zwój rdzeniowy- ucisk (krążek międzykręgowy, guz, blizna) - wyrwanie (awulsja) korzeni -infekcja (półpasiec) Rdzeń kręgowy- stłuczenie, guz, niecałkowite przecięcie Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu- zaburzenia ukrwienia, guz, uraz

SOMATYZACJA Obecność różnego rodzaju objawów (w tym bólu), sugerujących istnienie choroby somatycznej przy jednoczesnym braku innych objawów w badaniu przedmiotowym, laboratoryjnych czy obrazowych Objawy te mogą towarzyszyć zaburzeniom depresyjnym, chorobom psychicznym, nerwicom ale mogą też występować sytuacyjnie np. ból brzucha przed wystąpieniem publicznym

BÓL MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWY Jest zjawiskiem na tyle powszechnym, że można pokusić się o stwierdzenie że bólu takiego doświadczyli praktycznie wszyscy w dorosłej populacji Ostry, przewlekły, nawracający EPIDEMIOLOGIA Ból krzyża 30-40% Ból obręczy barkowej 15-20% Ból kolan, stawu skroniowo-żuchwowego, rozlany ból mięśniowo- szkieletowy 10-15%

W Polsce aż 27% dorosłej populacji zgłasza długotrwałe lub nawracające dolegliwości bólowe Zapadalność wzrasta z wiekiem i jest zależna od płci. Kobiety cierpią 1,5 raza częściej niż mężczyźni Innymi czynnikami ryzyka są przewlekłe choroby narządu ruchu takie jak rzs, powtarzające się przeciążenia lub oszczędzanie struktur mięśniowo-szkieletowych, zaburzenia emocjonalne, depresja, czynniki genetyczne

Ból mięśniowo-szkieletowy i jego leczenie stanowi ogromne obciążenie dla systemu finansowego każdego państwa -koszty nieproduktywności, absencji w pracy i wypłacanych zasiłków chorobowych i świadczeń rentowych -refundacja kosztów farmakoterapii -leczenie szpitalne (w tym operacyjne), obciążenie systemu ochrony zdrowia dużą ilością wciąż powracających pacjentów

Przewlekły stan zapalny powoduje bliznowacenie włókniste tkanek czego konsekwencją jest redukcja ruchomości i powstawanie mikrourazów wskutek rozciągania co w konsekwencji nasila ból Uwalnianie z uszkodzonych tkanek koktajlu różnego rodzaju cytokin, neurotransmiterów, i innych mediatorów stamu zapalnego obniża próg wrażliwości nocyceptorów co w konsekwencji powoduje przejście bólu w stan przewlekły, powstanie dużych obszarów bólu rzutowanego i nadwrażliwości na bodźce bólowe

Nadrzędnym celem zastosowanego leczenia powinno być nie tylko złagodzenie bólu ale głównie poprawa czynności, ograniczenie niesprawności, zahamowanie lub spowolnienie postępu choroby i zapobieganie jej następstwom. Stosowanie różnych leków przeciwbólowych jako jedynej formy terapii w zdecydowanej większości przypadków nie doprowadzi do założonego celu ani pacjenta ani terapeuty, będzie za to źródłem wystąpienia wielu reakcji niepożądanych, które zresztą można było wcześniej przewidzieć

Przewodzenie bólu, neurotransmitery, rogi przednie i tylne, włókna afferentne i differentne, pień mózgu, receptory opioidowe itp. To wszystko ważne ale………………………………………………….. Najistotniejsze moim zdaniem jest to czy(?) i jak(?) walczyć z bólem

CZY? Oczywiście że tak, ale…. Wszystko zależy z jakim rodzajem bólu mamy do czynienia BEZWZGLĘDNIE I NATYCHMIAST WALCZYMY Z BÓLEM -wieńcowym (walka ze wstrząsem) -nowotworowym (poprawa jakości życia) -urazowym (walka ze wstrząsem, wtórne następstwa urazu)

JAK? Wszelkimi dostępnymi i adekwatnymi metodami, zależnymi od przyczyny powstania bólu czyli: Leczenie przyczynowe Leczenie farmakologiczne Leczenie niefarmakologiczne

KLINICZNA OCENA CHOREGO Z BÓLEM 1)Skala słowna (VRS- verbal rating scale) 0-brak bólu; 1- ból lekki; 2- ból silny; 3- ból nie do zniesienia 2) Skala numeryczna (numerical rating scale) Badający prosi chorego o ocenę bólu gdzoe 0- „wcale nie odczuwam bólu: 10-”najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić” 3)Skala wzrokowo-analogowa (visual analogue scale) Badający prosi chorego aby zaznaczył stopień natężenia bólu na odcinku długości 10 cm WAŻNE ZNACZENIE PORÓWNAWCZE W TRAKCIE PROWADZONEJ TERAPII

Leczenie przyczynowe 1) Ostre zespoły wieńcowe- angioplastyka tętnic wieńcowych, farmakoterapia 2) Choroby nowotworowe- leczenie chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia i inne zaawansowane metody leczenia 3) Czynniki zewnętrzne i urazy- właściwe leczenie oparzeń i odmrożeń, prawidłowe zaopatrzenie skręceń, zwichnięć, złamań. W szczególności zapobieganie urazom wtórnym w tym jatrogennym

Leczenie farmakologiczne (objawowe) DRABINA ANALGETYCZNA 1) Paracetamol 2) Niesteroidowe leki przeciwzapalne 3) Nieopioidowe środki przeciwbólowe działające ośrodkowo (tramadol, ewentualnie leki złożone paracetamol +tramadol_ 4) Środki opioidowe np. morfina Inne np. leki p/drgawkowe stosowane przy neuralgii nerwu trójdzielnego, leki przeciwdepresyjne w przewlekłym bólu neuropatycznym

Metody inwazyjne: Blokady układu nerwowego- polegające na zablokowaniu przewodnictwa w nerwach obwodowych, korzeniach i zwojach nerwowych (lidokaina, metyloprednizolon, betametazon) Blokady neurolityczne (zwykle w chorobach nowotworowych)- trwałe uszkodzenie struktur nerwowych przy niepowodzeniu innych form terapii (alkohol etylowy, fenol, glicerol, niska temperatura, wysoka temperatura i inne)

Leczenie niefarmakologiczne… Czy przypadkiem nie powinno być umieszczone przed leczeniem farmakologicznym ??? A jakie to są metody?

1) Przezskórna stymulacja nerwów- TENS 2) Krioterapia i terapia ciepłem w zależności od wskazań 3) Galwanizacja i jontoforeza 4) Masaż 5) Kinezyterapia 6) Akupunktura 7) Psychoterapia 8) Terapia behawioralna

ALE CZY TO WSZYSTKO??? Co robi przeciętny lekarz gdy zgłasza się do niego pacjent z bólem kręgosłupa, stawu obwodowego itp. Z tych rozważań wyłączam bóle nowotworowe, wieńcowe i takie, których przyczyną był określony i świeży uraz NO WIĘC CO ROBI???

Najczęstszym działaniem lekarza rodzinnego (na nim na razie się skupiamy) jest przepisanie leku recepturowego z grupy nlpz. Dobrze aby był to lek dostępny tylko na receptę (przepisanie Ibupromu dostępnego przy kasie w Biedronce może przecież podważyć zaufanie do lekarza). Cel jest jeden: a może przejdzie (to się nawet często zdarza), wtedy mamy pacjenta „cudownie” wyleczonego…no w każdym razie z głowy na parę tygodni A JAK NIE PRZEJDZIE???

To są dwie opcje- można zmienić lek, ewentualnie dołożyć jakiś miorelaksant Jak po pierwszym leku nie przeszło to po drugim też pewnie nie ale bywają wyjątki… Co wtedy robi rodzinny? 1) jak jest mądry i w miarę bogaty to da skierowanie na rtg 2) jak jest tylko mądry to da skierowanie do neurologa

Ad.1 Po otrzymaniu wyniku rtg ….hmm wyszły zmiany: zniesienie, odprostowanie fizjologicznych krzywizn, zwężenie przestrzeni międzykręgowych, kręgozmyki, zmiany zwyrodnieniowe itp. Wtedy- 1) Nlpz- pacjent wraca bo nie działają (rzadko działają) 2) Skierowanie na zabiegi (czas oczekiwania kilka miesięcy) a do tego czasu nlpz- pacjent wraca bo dolegliwości bólowe nadal są 3) Skierowanie do neurologa

Neurolog (czas oczekiwania zwykle parę miesięcy) 1) Skierowanie na tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny 2) Wyszły zmiany- skierowanie na zabiegi (czas oczekiwania kilka miesięcy) i nlpz 3) W skrajnych przypadkach skierowanie do neurochirurga 4) Brak poprawy- powrót do lekarza rodzinnego- zabiegi i nlpz…

TO JEST SCHEMAT KTÓRY SIĘ STOSUJE POWSZECHNIE JA TEŻ TAK LECZYŁEM !!!

MIEJSCE CHIROPRAKTYKI LECZENIE PRZYCZYNOWE !!!

NA KONIEC OBSERWACJE WŁASNE 06.2014-05.2015 W grupie pacjentów regularnie zgłaszających się na zabiegi chiropraktyczne zapotrzebowanie na wystawianie recept na leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (w tym paracetamol i tramadol) spadło o 90% U pacjentów u których cel terapeutyczny nie został jeszcze osiągnięty, zapotrzebowanie na te leki istotnie zmalało. Żaden z pacjentów nie poprosił o zwiększenie dawki ani ilości uprzednio ordynowanych leków

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ Przysiek, 23.05.2015