i ograniczenie picia jako cele leczenia osób uzależnionych Abstynencja i ograniczenie picia jako cele leczenia osób uzależnionych od alkoholu Jadwiga Fudała

Czy leczenie uzależnienia od alkoholu jest skuteczne? bo duży odsetek pacjentów wraca do picia TAK: bo część pacjentów nie wraca do picia, bo nawet jeśli piją, to picie jest mniej destrukcyjne, jeśli wracają do picia, to wracają też później do leczenia.

Kryteria efektywności leczenia chorób chronicznych Efektywność leczenia wszystkich chorób o charakterze chronicznym weryfikowana jest miarą długości przeżycia pacjentów, stopniem łagodzenia objawów chorobowych oraz poprawą (choćby czasową) jakości ich życia. W leczeniu uzależnienia od alkoholu jedynym celem i wskaźnikiem poprawy była przez długie lata długotrwała abstynencja.

Abstynencja- jako jedyny prawdziwy wskaźnik efektywności terapii Abstynencja- jako jedyny prawdziwy wskaźnik efektywności terapii? (Miller 2001) Ocena wyników terapii nakierowanej na abstynencję: Abstynencja 25% pacjentów Brak abstynencji 75% pacjentów ALE W grupie pijących: 87% spadek średniego spożycia alkoholu 60% redukcja nasilenia problemów związanych z piciem alkoholu

Cele leczenia osób uzależnionych od alkoholu abstynencja (jako cel optymalny, absolutny, wysokoprogowy, prosty w leczeniu i monitorowaniu) ograniczenie spożywania/redukcja szkód (jako cel mniej optymalny, niskoprogowy, bardziej realistyczny)

Akceptacja strategii ograniczenia picia osób uzależnionych od alkoholu przez terapeutów uzależnień Wielka Brytania – 76% Australia – 72% Szwajcaria – 70% Francja – 50% USA – 17% POLSKA – ponad 50% (deklaracje)

Badania epidemiologiczne NESARC USA w latach: 2001-2002 i 2004-2005 Próba losowa 43 093 osoby Osoby z rozpoznaniem czynnego uzależnienia od alkoholu w I pomiarze (wg DSM-4) w II pomiarze: 18,2% abstynencja 17,7% picie o niskim ryzyku szkód 11,8% picie ryzykowne/szkodliwie (bez objawów uzależnienia) 27,3% częściowa poprawa wzoru picia (z objawami uzależnienia) 25% uzależnienia (wzór picia bez zmian lub pogorszenie)

Nasze doświadczenia? Wyniki badań NESARC przeczą naszym doświadczeniom klinicznym. Objawy uzależnienia wykluczają kontrolowanie spożywania alkoholu ale uzależnienie może mieć różny obraz, np. 30% uzależnionych od alkoholu nie ma zespołu abstynencyjnego (zależność fizyczna). Do diagnostyki i leczenia trafiają przede wszystkim pacjenci o najcięższym przebiegu choroby (wierzchołek góry lodowej). Uzależnienie nie jest jednolite: różne typologie uzależnienia (Jellinka, Cloningera, Lescha)

Typologia Lescha Typ I: pacjenci z silnym głodem, długimi ciągami picia i AZA Typ II: pacjenci z zaburzeniami lękowymi lub zaburzeniami osobowości Typ III: pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi Typ IV: pacjenci z organicznymi uszkodzeniami OUN

Indywidualizacja celów Typ I i II Lescha: abstynencja (+ ewentualne wsparcie akamprozatem lub disulfiramem) Typ III i IV: redukcja picia (+ ewentualne wsparcie naltreksonem lub nalmefenem) Dodatkowo ważne są preferencje pacjenta i możliwość dokonania przez niego WYBORU

Wybór celu leczenia przez pacjentów (Heather 2010, Hodgins 1997) N=742 (UK) 46% wybiera abstynencję 44% wybiera redukcję picia N=106 (Kanada) 43% wybiera abstynencję 41% wybiera redukcję picia, Kto wybiera częściej abstynencję na wejściu? Kobiety Osoby bezrobotne Osoby o mniejszym poziomie oparcia społecznego Częściej detoksykowane O cięższym przebiegu uzależnienia

Stabilność wybranych celów (Hodgings 1997) abstynencja redukcja picia ? Rozpoczęcie leczenia 46% 44% 10% Po 4 tygodniach 65% 32% 3%

Ograniczanie picia- rezultat po 12 miesiącach (Miller, Munoz) 15% całkowite ograniczenie bez żadnych problemów z alkoholem i oznak uzależnienia od alkoholu) 23% znaczne ograniczenie picia (od 50-80%) z epizodami nadużycia od czasu do czasu 24% całkowita abstynencja przez rok 31% bez poprawy

Kto ogranicza picie z sukcesem? Ci, co mieli sporo problemów wynikających z picia, ale picie nie spowodowało jeszcze poważnej destrukcji Ci, co rozumieją, że mają problemy związane z piciem, ale nie czują się uzależnieni Problemy związane z piciem nie trwają dłużej niż 10 lat Osoby lepiej radzące sobie społecznie (role, wsparcie)

Kto zmienia cel na abstynencję? Ci, dla których ograniczenie picia było zbyt trudne (ograniczenie z „zaciśniętymi zębami”) Ci, dla których spożywanie niższych dawek alkoholu okazało się mało atrakcyjne Ci, którzy w redukcji picia, mimo starań, nie odnosili żadnych sukcesów

Standardy leczenia uzależnienia od alkoholu NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) Abstynencja najbardziej zalecanym celem terapeutycznym Redukcja picia (cel bardziej realny) Dla osób z łagodniejszą formą uzależnienia Dla osób nie akceptujących abstynencji jako celu terapii Dla osób nie mogących utrzymać abstynencji

Zalecenia NIAAA CEL OSIĄGNIĘTY (abstynencja lub ograniczenie picia)  kontynuacja (nie stawiamy bardziej ambitnych celów) CEL NIEOSIĄGNIĘTY  rekomendujemy abstynencję

Standardy NICE Wielka Brytania) (National Institute for Health and Clinical Excellence) Całkowita abstynencja jako optymalny i najbardziej pożądany cel terapii Redukcja picia: Pacjenci nieakceptujący abstynencji Pacjenci z łagodniejszym uzależnieniem od alkoholu Cel przejściowy

DSM-5 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania wynikające ze spożywania alkoholu Tolerancja Zespół abstynencyjny Spożywanie więcej lub dłużej niż chciano Niepowodzenia w kontroli picia Poświęcanie znacznej ilości czasu na picie Porzucanie innych aktywności na rzecz picia Kontynuowanie picia mimo problemów somatycznych lub psychologicznych Negatywne konsekwencje picia dla wypełniania podstawowych ról, zadań Picie w sytuacjach ryzykownych Picie mimo problemów interpersonalnych Głód Łagodne (2-3 kryteria), średnie (4-5), ciężkie (6 i więcej) w ciągu ostatnich 12 miesięcy)

Zalecenia dotyczące stosowania przewlekłej farmakoterapii uzależnienia od alkoholu PTP, PTBU Polska 2013 Całkowita abstynencja jako optymalny i najbardziej pożądany cel terapii Redukcja szkód: Pacjenci nieakceptujący abstynencji Pacjenci nieutrzymujący abstynencji Cel przejściowy Niestosowanie farmakoterapii wymaga uzasadnienia !? Redukcja szkód niebezpiecznie zawężana do stosowania farmakoterapii

Redukcja szkód spowodowanych piciem alkoholu Działania nastawione na minimalizację szkód wynikających z picia: wzbogacanie piwa tiaminą (B1), zastępowanie szklanych opakowań plastikowymi, organizacja izb wytrzeźwień, kontrole trzeźwości kierowców itp. Działania nakierowane na ograniczanie spożywania alkoholu (programy „picia kontrolowanego”) Działania nakierowane na poprawę sytuacji zdrowotnej i życiowej klientów, pośrednio ograniczające spożywanie alkoholu (programy „picia pod kontrolą”)

Programy ograniczania picia alkoholu - definicja „Zdyscyplinowane, planowane i limitowane spożywanie alkoholu” zmierzające do: Ograniczenia ilości wypijanego alkoholu łącznie w określonym czasie (np. tygodnia) Ograniczanie ilości wypijanego alkoholu w czasie jednej okazji picia (zapobieganie upijaniu się) Zmniejszanie częstotliwości picia alkoholu i upijania się (mniej dni picia i ciężkiego picia) Rezygnacja z picia w sytuacjach wysokiego ryzyka (abstynencja punktowa)

Programy ograniczania picia alkoholu Założenia: Pacjent jest jednostką autonomiczną mającą prawo wyboru celów i metod leczenia. Rolą specjalisty jest pomaganie klientowi w budowaniu i wzmacniania motywacji i umiejętności niezbędnych do wdrożenia zmiany i jej podtrzymania. Programy koncentrują się na wzmacnianiu poczucia samoskuteczności klientów. Programy nie mają na celu holistycznej zmiany funkcjonowania klienta, są nakierowane na zmianę wzoru picia

Odbiorcy programów ograniczania picia: Osoby pijące alkohol szkodliwie, Osoby uzależnione od alkoholu, w szczególności: Młodsze Z mniejszym nasileniem objawów uzależnienia Z krótszą historią uzależnienia Doświadczające mniejszych konsekwencji związanych z piciem alkoholu Mające lepsze oparcie społeczne U których nie występują nasilone zespoły abstynencyjne Niemające przeciwskazań medycznych do spożywania alkoholu (kobiety w ciąży, choroby wątroby, cukrzyca, choroby psychiczne i inne) ALE RÓWNIEŻ: -osoby uzależnione, które nie akceptują abstynencji jako celu leczenia

Metody programów ograniczania picia Sesje indywidualne Sesje grupowe (psychoedukacja, treningi umiejętności) Sesje rodzinne Farmakoterapia Biblioterapia Praca własna (wykonywanie zadań między sesjami)

Organizacja programów ograniczania picia Sposób organizacji: Sesje indywidualne oraz sesje grupowe i rodzinne lub Sesje indywidualne oraz rodzinne Czas trwania: 8-12 tygodni, spotkania minimum raz w tygodniu. Minimum dwa spotkania indywidualne z klientem i jego bliskimi Po zakończeniu programu sesje indywidualne raz na kwartał oraz monitoring telefoniczny raz w miesiącu przez rok (za zgodą klienta)

„Picie pod kontrolą” Aranżowanie sytuacji sprzyjających ograniczaniu picia poprzez dostosowanie się do wymogów uczestnictwa, mające na celu: Zapewnienie opieki osobom ciężko uzależnionym Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu Zwiększenie bezpieczeństwa i porządku w środowiskach lokalnych (np. minimalizacja ryzyka niewłaściwych zachowań osób uzależnionych w miejscach publicznych) Oczekiwana aktywność przede wszystkim instytucji pomocy społecznej i organizacji pozarządowych, mniej służby zdrowia.

Przykłady programów „picia pod kontrolą” Miejsca spotkań, gdzie klienci mogą spożywać alkohol ale też umyć się, odpocząć, czasem coś zjeść i mieć niskoprogową pomoc terapeutyczną, medyczną, socjalną z zachowaniem zasad dotyczących picia (np. zakaz stosowania przemocy, picie tylko napojów niskoprocentowych, kupowanych za swoje środki (Niemcy, Austria, Szwajcaria), Grupy spotkaniowe dla ciężko uzależnionych podpiecznych OPSów mające na celu rozwiązywanie ich problemów życiowych (zasada trzeźwego uczestnictwa, czasem nagradzanego), Limitowane zaleceniami lekarskimi spożywanie alkoholu przez mieszkańców DPS (kraje niemieckojęzyczne), Praca za piwo (Amsterdam 2013): 10 euro, pół paczki tytoniu, śniadanie, lunch, 5-6 puszek piwa, których nie można pić w godzinach pracy, Atrakcyjne zajęcia dla młodzieży upijającej się warunkowane trzeźwością w czasie i miejscu zajęć.

Bibliografia J. Fudała: „Abstynencja i redukcja szkód jako cele leczenia osób uzależnionych od alkoholu”, SERWIS INFORMACYJNY NARKOMANIA 2014/1 J. Fudała: „Jak pomagać osobom pijącym alkohol ryzykownie i szkodliwie, PARPAMEDIA 2009, ·J. Fudała: „Redukcja szkód jako cel leczenia osób uzależnionych od alkoholu”, ŚWIAT PROBLEMÓW 2014/5, J.Fudała: „Skuteczne pomaganie w zmianie szkodliwych zachowań,. Zastosowanie transteoretycznego modelu zmiany i dialogu motywującego w leczeniu uzależnień”, PARPAMEDIA 2012, J. Prochaska, J. Norcross, C. DiClemente: „Zmiana na dobre”, Instytut Amity 2008, W. Miller, S. Rollnick: „Dialog motywujący”, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2014 W. Miller, R. Munoz: „ Picie kontrolowane“, Wydawnictwo edukacyjne PARPA, 2006