Profilaktyka transmisji wertykalnej HIV. Rekomendacje PTN AIDS. Magdalena Marczyńska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie Oddział XI SPZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

Ciąża Karmienie piersią Ryzyko zakażenia wertykalnego HIV w zależności od czasu– bez profilaktyki (30%) 15 % 5% 10% Ciąża Karmienie piersią P O r Ó d Dr Roland TUBIANA Service Maladies Infectieuses Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris, EACS HIV course 2005

Ryzyko transmisji wertykalnej HIV Bez profilaktyki : 15-30% do ~ 50% u niemowląt karmionych piersią dłużej niż 6 miesięcy Zastosowanie profilaktyki umożliwia redukcję ryzyka do 0 – 1%.

Czynniki ryzyka transmisji wertykalnej Wysoka wiremia u matki VL > 105 c/ml  ryzyko ~ 40% VL < 50 c/ml  ryzyko ~ 0 %

Czynniki ryzyka związane z porodem Odejście wód płodowych > 4 h przed urodzeniem dziecka Amniotomia Stosowanie w czasie porodu - próżniociągu położniczego, kleszczy

Metody profilaktyki MTCT HIV stosowane w Polsce - badanie własne Badaniem objęto 154 dzieci matek HIV (+), które otrzymały profilaktykę w okresie od 09.1994 do 30.04.2006 Nie dysponowano HIV VL i liczbą limfocytów CD4 u matek.

Metody profilaktyki MTCT HIV ZDV monoterapia- podczas ciąży, porodu i u dziecka przez 4-6 tyg. ZDV + 3TC lub ZDV + NVP w ciąży, ZDV i.v. podczas porodu i p.o. u dziecka przez 4-6 tyg. HAART w ciąży, ZDV podczas porodu i u dziecka przez 4-6 tyg. ZDV podczas porodu i/ lub tylko u dziecka przez 4 - 6 tyg.

Metody profilaktyki MTCT HIV (09.1994 – 30.04.2006) Schemat profilaktyki Dzieci nie zakażone HIV Dzieci zakażone HIV Razem Ryzyko transmisji ciąża ZDV poród ZDV dziecko ZDV 4-6 tyg. p.o. 47 4 51 7,8% ciąża ZDV+3TC/lub NVP poród ZDV dziecko ZDV 4-6 tyg. p.o. 12 0% ciąża HAART poród ZDV dziecko ZDV 4-6 tyg. p.o. 72 Dziecko ZDV 4-6 tyg. p.o. ew. poród ZDV i.v. 16 3 19 15,8 % 147 7 154 4,55%

Rodzaj porodu a ryzyko transmisji HIV u dzieci otrzymujących profilaktykę.(09.1994 – 30.04.2006) Poród Dzieci nie zakażone HIV Dzieci zakażone HIV Razem Ryzyko transmisji PSN 102 4 106 3,8 % Planowe CC przed terminem 22 0% CC ze wskazań położniczych 23 3 26 11,5% 147 7 154 4,55%

W grupie objętej profilaktyką ryzyko transmisji wyniosło 0-15,8%. Najwyższe –15,8%  ZDV tylko u dziecka. Monoterapia ZDV w ciąży, podczas porodu i u dziecka  ryzyko do 7,8%.  2 leki w ciąży  żadno dziecko nie zostało zakażone (statystycznie istotne, p< 0,038). Ukończenie ciąży planowym CC (2 tyg.przed porodem)  ryzyko – 0%. Cięcie ze wskazań położniczych (w czasie porodu) wiązało się z wyższym ryzykiem (11,5%) niż przy PSN (3,8%) – statystycznie nieistotne.

REKOMENDACJE PTN AIDS

Leczenie kobiety HIV(+), w czasie ciąży Nie stosować : DDC, EFV, DLV, APV, f-APV, TPV, ATV, T-20. Każdej kobiecie zakażonej HIV i będącej w ciąży należy zaproponować HAART .

Schemat rekomendowany u kobiet HIV(+) w ciąży ZDV+3TC+PI/r lub ZDV+3TC+NVP (o ile nie stwierdzono lekooporności) NVP –hepatotoksyczne! działanie NVP u kobiet z CD4 > 250/mm3  ostre stłuszczenie (z reg.w ciągu pierwszych 18 tygodni terapii NVP).

W czasie ciąży obowiązuje standardowe monitorowanie terapii Kontrola: morfologii krwi, AspAT, ALAT, GGTP co 6-12 tygodni, CD4 oraz VL co 12-16 tygodni. Ostatnie badanie VL-HIV - w 36 Hbd! Wskazania do badania oporności u ciężarnej : leczenie nieskuteczne/suboptymalne stwierdzenie oporności na leki u partnera

Oporność na ZDV u ciężarnej ZDV i.v. podać w czasie porodu i następnie noworodkowi jako jeden ze składników profilaktyki

Wpływ VL-HIV w 36 tygodniu ciąży na decyzję o rozwiązaniu Poród siłami natury (PSN): <1000 c/mL (US) lub < 50 c/mL (PENTA) Planowe cięcie cesarskie (planowe CC): >1000c/mL (US) lub >50c/mL (PENTA) Nieznany VL

REKOMENDACJE Kobieta HIV(+) planująca ciążę, dotychczas nie leczona ART. Kobieta HIV(+) leczona HAART już przed ciążą . Kobieta HIV(+) otrzymująca w czasie ciąży wyłącznie ZDV. Kobieta HIV(+) nie leczona do czasu porodu. Kobieta HIV(+) bez ART (w czasie ciąży i porodu). Nie znane rozpoznanie u rodzącej.

1. Kobieta HIV(+) planująca ciążę, dotychczas nie leczona ART. Badania: morfologia krwi obwodowej, glikemia, AspAT, ALAT, GGTP, fosfataza alk., VL-HIV, CD4, CD8, serologia T.gondii, anty: HBs, HCV, CMV; WR. Zaszczepić: p/grypie, ew. MMR, HBV. Po 10-12 tygodniu ciąży rozpocząć HAART.

1.Noworodek (od 6-12 h ż.) matki leczonej HAART w czasie ciąży. VL HIV w 36 Hbd <50 c/mL (PSN) ZDV 4-6 tyg. VL HIV <1000 c/mL (PSN)  ZDV + 3TC 4 tyg. VL HIV>1000 c/mL (planowe CC)  ZDV + 3TC (4 tyg.) + NVP (1-2 dawki) VL>1000 c/mL i PSN lub CC (<38Hbd)  ZDV + 3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.) Gdy czas od odejścia wód >4h, kleszcze, próżniociąg i VL<50 c/mL  ZDV + 3TC (4 tyg.) + NVP (1-2 dawki) i VL>50 c/mL  ZDV + 3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.)

2. Kobieta HIV(+) leczona HAART już przed ciążą . Kontynuacja terapii, modyfikacja leki p/wskazane w ciąży. Zalecenie dotyczące porodu i profilaktyki u dziecka jak w sytuacji 1.

3. Kobieta HIV(+) otrzymująca w czasie ciąży wyłącznie ZDV. w 38 Hbd planowe CC, ZDV i.v. - na 3 h przed cięciem, Noworodek od 6 – 12 godziny życia : ZDV+3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.) lub ZDV+3TC + PI/r (4 tyg.) – gdy dodatkowe obciążenia związane z porodem

4. Kobieta HIV(+) nie leczona do czasu porodu W czasie porodu (PSN lub CC w czasie rozpoczętej czynności skurczowej macicy) ZDV iv. + 1 dawka NVP p.o. Noworodek : od 6 – 12 godziny życia ZDV+3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.) lub ZDV+3TC + PI/r (4 tyg.)- gdy dodatkowe obciążenia związane z porodem

5. Kobieta zakażona HIV nie otrzymała ART w czasie ciąży i porodu Jak najszybciej po porodzie badanie kobiety (VL-HIV i CD4/CD8); Noworodek jak najszybciej (przed upływem 6-12 godziny życia) ZDV +3TC (4 tyg.) +NVP (2 tyg.) lub ZDV+3TC+PI/r (4 tyg.) – jeśli wysoka wiremia u matki, lub poród  ryzyko

6. Nieznane rozpoznanie u rodzącej oznaczyć przeciwciała u noworodka Noworodek od pierwszej doby życia : ZDV+3TC (4 tyg.) +NVP (2 tyg.) lub ZDV+3TC+ PI/r (4 tyg.) – zwłaszcza gdy poród z wysokim ryzykiem transmisji

NOWORODEK - Profilaktyczne stosowanie 3 leków antyretrowirusowych ZDV+ 3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.) gdy : w 36 Hbd wiremia nieznana lub VL >1000 c/mL obciążony poród : >4h od odejścia wód, krwawienie, amniotomia albo zastosowano kleszcze, próżniociąg profilaktykę zastosowano w czasie porodu lub tylko u noworodka u matki stosowano tylko ZDV 2 w/w czynniki ryzyka  ZDV+3TC+ PI/r (4 tyg.)

Dawkowanie leków antyretrowirusowych stosowanych u noworodków w profilaktyce transmisji wertykalnej

Retrovir (ZDV) syrop, 10 mg/ml, 1 op.=200 ml Noworodki donoszone 2 mg/kg/dawkę p.o. co 6 h (1,5 mg i.v./6 h) przez 4 -6 tygodni czas stosowania zależy od prawdopodobnego ryzyka zakażenia oraz od tolerancji leku. Wcześniaki - mają większą niedojrzałość enzymatyczną wątroby i dłuższy czas wydalania ZDV.

Retrovir (ZDV) wcześniaki Urodzone ≥ 30 tyg. ciąży 2 mg/kg p.o. (1,5 mg/kg i.v.) co 12 h przez 2 tygodnie, następnie 2 mg/kg p.o.(1,5 mg.kg i.v.) co 8 h do ukończenia 4 - 6 tygodni. Urodzone  30 tyg. ciąży 2 mg/kg p.o. (1,5 mg/kg i.v.) co 12 h przez 4 tygodnie, następnie 2 mg/kg p.o.(1,5 mg.kg i.v.) co 8 h do ukończenia 6 tygodni.

3TC (lamivudyna) 3TC – syrop 10 mg w 1 ml, 1 op.= 240 ml Dawka dla noworodka : 2mg/kg co 12 godzin przez 4 tygodnie

Viramune (NVP) 1 lub 2 dawki (syrop,1 op.=240ml, 10 mg w 1 ml) Gdy w czasie porodu podano matce Viramune (1 tabl. 200 mg ) i czas do urodzenia dziecka wynosił >1h  w 3 dobie życia jednorazowa dawka dla noworodka: 2mg/kg p.o. 1h  jak najszybciej pierwsza dawka dla noworodka (2mg/kg), druga - między 48 a 72 godziną życia. Jeżeli matka nie otrzymywała Viramune  jak najszybciej pierwsza dawka dla noworodka (2mg/kg), druga - między 48 a 72 godziną życia.

Viramune (NVP) przez 2 tygodnie Jeśli wysokie ryzyko transmisji to noworodek od 1. doby otrzymuje NVP 2m/kg 1x dziennie przez 14 dni.

Postępowanie w oddziale noworodkowym Obmycie noworodka z mazi płodowej Odessanie zaaspirowanej treści z górnych dróg oddechowych ART w ciągu 12 godz. po porodzie W 1 dobie ż. - szczepienie p/ WZW B Nie szczepić BCG*. Zakaz karmienia piersią Do 2 –5 doby życia - pierwsze badanie w kierunku zakażenia HIV. Dalszą diagnostykę uzgodnić z ośrodkiem specjalistycznym.

Od 4 – 6 tygodnia życia (po odstawieniu ART) dziecko otrzymuje profilaktykę PCP – Biseptol 3 kolejne dni tygodnia (150 mg TMP/m2 w 2 dawkach podzielonych) Biseptol syrop,  1 ml=8mg TMP Do czasu wykluczenia zakażenia HIV.