Okres przejścia menopauzalnego III Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie

Definicje statusu menopauzalnego wg WHO PERIMENOPAUZA - obejmuje okres przed menopauzą (gdy jej objawy są już zauważalne) i co najmniej 12 miesięcy po menopauzie POSTMENOPAUZA - rozpoczyna się po 12 miesiącach samoistnego braku miesiączki

Nowe definicje statusu menopauzalnego WCZESNA PERIMENOPAUZA do 5 miesięcy po menopauzie PÓŹNA PERIMENOPAUZA 6-11 miesięcy po ostatnim krwawieniu miesiączkowym

Nowe definicje statusu menopauzalnego OKRES PRZEJŚCIOWY okres od wystąpienia pierwszych objawów wygasania czynności jajników do menopauzy (od 35 r.ż. czy 3-4 przed menopauzą ?)

początek (średnio) 45,1 rok życia początek (95% CI) 39-51 rok życia Perimenopauza początek (średnio) 45,1 rok życia początek (95% CI) 39-51 rok życia czas trwania (średnio) 5 lat czas trwania (95% CI) 2-8 lat Treolar AE: Maturitas 1981;14:103-15

przeżywa 7 zamachów na jej życie przyczynia się do umocnienia potęgi Królowa Wiktoria (1819-1901) 39-51 lat popada w depresję po śmierci męża Księcia Alberta - do końca życia ubiera się na czarno przeżywa 7 zamachów na jej życie przyczynia się do umocnienia potęgi gospodarczej i politycznej W.Brytanii wzmożona ekspansja kolonialna korony (zostaje Cesarzową Indii) Wielka Brytania staje się imperium światowym „nad którym nigdy nie zachodzi słońce”

Starzenie się jajników  FSH (6 lat przed menopauzą)  LH (4 lata przed menopauzą) Poziom estradiolu w latach poprzedzających ostatnią miesiączkę nie spada stopniowo ! Do 6-12 miesięcy przed menopauzą poziom E2 jest prawidłowy lub nawet podwyższony Santoro et al.: J Clin Endocrinol Metabol 1996

Kryteria statusu menopauzalnego Adequate biological marker for the menopausal status does not exist WHO Scientific Group Tylko u 67% pacjentek istnieje zgodność między samooceną stanu menopauzalnego a statusem menopauzalnym wg kryteriów WHO Markerem biochemicznym najbliższym zgodności ze statusem menopauzalnym wg definicji WHO jest poziom inhibiny Garamszegi etr al.: J Psychosom Obstet Gynecol 1998

Starzenie się jajników Wydolność ujemnego sprzężenia zwrotnego inhibina-FSH jest najlepszym znanym markerem reaktywności aparatu pęcherzykowego jajników Inhibina spada już od 35 roku życia- przyspieszenie spadku ok. 40 r.ż. (ścisła korelacja ze spadkiem płodności) Wzrost stężenia FSH we wczesnej perimenopauzie jest wynikiem spadku stężenia inhibiny a nie E2 ! Santoro et al.: J Clin Endocrinol Metabol 1996

Starzenie się jajników spadek wytwarzania bioaktywnych dimerów inhibiny (inhibina A w fazie lutealnej; inhibina B w fazie folikularnej) wzrost wydzielania E2 i spadek wydzielania FSH we wczesnej fazie folikularnej skrócenie fazy folikularnej przedwczesny wzrost stężenia P i postępująca niewydolność lutealna wcześniejszy pik LH spadek liczby i jakości oocytów spadek proliferacji i wzmożenie apoptozy KZ nieprawidłowe dojrzewanie jądrowe i cytoplazmatyczne oocyta rozregulowanie dwukierunkowej komunikacji KZ-KJ

Intrafollicular "cross talk" - czynniki regulujące IGF-1, IGF-2 EGF TGF-alfa, TGF-beta inhibina A i B aktywina A basic fibroblast growth factor interleukina-1 TNF-alfa VEGF rozregulowanie dwukierunkowej komunikacji między KZ a KJ we wnętrzu starzejących się pęcherzyków

Starzenie się jajników oocyt nie ma bezpośredniego dostępu do łożyska naczyniowego po szczycie LH dochodzi do gwałtownego przemodelowania mikrokrążenia w obrębie teca interna zapewniającego odpowiednie dotlenienie przedowulacyjnego oocyta oocyt w warunkach niedotlenienia jest bardziej narażony na aberracje chromosomalne VEGF jest cytokiną angiogenną produkowaną przez komórki ziarniste poziom VEGF w płynie pęcherzykowym wzrasta u kobiet w perimenopauzie Friedman et al. Fertil Steril 1997;68:607-

początek fazy przyspieszonej utraty pęcherzyków - 37-38 lat Perimenopauza początek fazy przyspieszonej utraty pęcherzyków - 37-38 lat 25 000 pęcherzyków 7 mln w 20 HBD

Płodność w okresie przejściowym płodność obniża się po 35 roku życia występowanie cykli bezowulacyjnych wzrasta od 2-8 lat przed menopauzą częstość występowania poronienia samoistnego po 40 roku życia sięga 50% bardzo duża zmienność międzyosobnicza

Płodność w okresie przejściowym Cykle bezowulacyjne wiek 40 lat 23-40 % wiek 45 lat 40-80 % Bongaarts: Fam Plan Perspect 1982;14:75-

Dopóki nie stwierdza się hipergonadotropinemii na poziomie Płodność w okresie przejściowym Dopóki nie stwierdza się hipergonadotropinemii na poziomie FSH > 20 IU/l i LH > 30 IU/l kobiety w perimenopauzie nie są wolne od ryzyka nieplanowanej ciąży Metcalf & Livesay J Endocrinol 1995

Krwawienia czynnościowe w perimenopauzie biopsja endometrium jeśli nie ma cech atypii: gestageny (np. 5-10 mg MPA 10 -12 dni) - jeśli skutecznie - prowadzić aż do zaniku krwawień z odstawienia - wtedy wdrożyć HTZ niskodawkowa dwuskładnikowa tabletka (niepalące) - w 50 r.ż. (lub wcześniej jeśli są objawy wypadowe w 7 dniowej przerwie) - oznaczyć FSH w 6-7 dniu przerwy - jeśli FSH >20 IU/l - wdrożyć HTZ Speroff L. Contemp OB/GYN 2000; 45:14-

Objawy perimenopauzy (45-52 r.ż.) rozdrażnienie 92 % znużenie 88 % depresja 78 % bóle głowy 71 % „hot flashes” 68 % zaburzenia pamięci 64 % zaburzenia snu 51% zlewne poty 46 % kołatanie serca 44 % napady płaczu 42 % zaparcia 37 % spadek libido 20% Naugarten & Kraines: Psychosom Med 1965

Objawy wazomotoryczne w perimenopauzie Naczynioruchowe objawy wypadowe zgłasza od 15 do 26% pacjentek przed menopauzą Częściej u kobiet cierpiących na PMS W ciągu roku przed/po menopauzie odsetek kobiet z objawami wypadowymi wzrasta nawet pięciokrotnie Speroff L. Contemp OB/GYN 2000; 45:14-

Objawy wazomotoryczne w perimenopauzie mechanizm nie jest do końca poznany korelują z pulsacyjnym wydzielaniem LH lecz nie FSH z przysadki neuroendokrynne mechanizmy odpowiedzialne za pulsacyjną sekrecję lutropiny wpływaja na ośrodki termoregulacji norepinefryna i endorfiny wpływają zarówno na ośrodki termoregulacji jak wydzielanie GnRH starzenie się jajnika powoduje spadek stężenia endogennych opioidów w podwzgórzu prowadząc do niestabilności ośrodków termoregulacji Speroff L. Contemp OB/GYN 2000; 45:14-

Maria Skłodowska-Curie (1867-1934) 39-51 lat otrzymuje stanowisko profesora Sorbony obejmuje Katedrę Promieniotwórczości na Sorbonie zdobywa drugą nagrodę Nobla (z chemii) tworzy Instytut Radowy w Paryżu - zostaje Dyrektorem zostaje Członkiem Francuskiej Akademii Medycyny

HTZ - czy jesteśmy skuteczni ? 80% kobiet, u których wdrażamy HTZ decyduje się ją przerwać w ciągu pierwszych dwóch lat jej trwania !

Przyczyny rezygnacji z HTZ epizody krwawień 44.8% obawa przed rakiem 28.9% niechęć do codziennego przyjmowania leku 5.6% inne 20.4% Karakoc et al. 1998

Akceptacja krwawień z odstawienia HTZ w perimenopauzie Akceptacja krwawień z odstawienia Barents. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993

HTZ w późnej perimenopauzie Nieprawidłowe krwawienia Von Holst & Lang. 2001

Chantler IW et al.: J Ultrasound Med 2000;19:33-8. HTZ w perimenopauzie Kontrola endometrium Po 15 miesiącach niskodawkowej ciągłej HTZ wdrożonej w późnej perimenopauzie, wysokość endometrium wynosiła średnio 4,3 mm nie różniąc się znamiennie od wartości charakteryzującej pacjentki otrzymujące dwukrotnie wyższą dawkę (2 mg E2+ 1 mg NETA). Chantler IW et al.: J Ultrasound Med 2000;19:33-8.

Is sequential HRT still the standard for the perimenopausal women ? HTZ w perimenopauzie Is sequential HRT still the standard for the perimenopausal women ? Th. Von Holst, 2001

Ciągła złożona HTZ w perimenopauzie PODEJŚCIE TRADYCYJNE dla kobiet rok po menopauzie dla kobiet po 52 roku życia, które chcą zmienić sekwencyjną HTZ na taką, która nie wywołuje krwawień z odstawienia PODEJŚCIE ALTERNATYWNE należy rozpatrywać wcześniejsze wdrażanie ciągłej HTZ tailored HRT - czy pacjentka akceptuje krwawienia z odstawienia ?

39-51 lat rewolucjonizuje modę damską wprowadza na rynek Chanel No.5 "Coco" Chanel (1883-1971) rewolucjonizuje modę damską wprowadza na rynek Chanel No.5 odrzuca konkury Księcia Westminsteru mówiąc „było wielu Książąt Westminsteru ale jest jedna Chanel” Andre Malraux mówi: „trzy francuskie nazwiska przejdą do historii XX wieku - będą to De Gaulle, Picasso i Chanel” 39-51 lat