Choroba niedokrwienna serca Maria Korzonek Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie

Choroba wieńcowa - definicja Jest to choroba serca o różnej etiologii i o wspólnym patomechaniźmie niewydolności naczyń wieńcowych tj dysproporcji między zapotrzebowaniem a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego

Postacie kliniczne choroby wieńcowej I. Utajona ( bezobjawowa) tzw nieme niedokrwienie II. Jawna ( objawowa) A) Dławica piersiowa B) Zawał serca C) Lewokomorowa niewydolność krążenia D) Zaburzenia rytmu E) Nagła śmierć sercowa

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej 1. Czynniki obiektywne ( niezależne od chorego) Obciążenie rodzinne Wiek Płeć męska

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej Czynniki subiektywne ( zależne od chorego) CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU 1. Zaburzenia gospodarki lipidowej 2. Nadciśnienie tętnicze 3. Cukrzyca 4. Palenie papierosów

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU Zespół metaboliczny X: Otyłość typu centralnego Insulinooporność Hiperinsulinemia Zaburzenia gospodarki lipidowej Nadciśnienie Cukrzyca

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej CZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU Zwiększone stężenie lipoproteiny (a) Hiperfibrynogenemia Hiperhomocysteinemia Genetycznie uwarunkowane zaburzenia t-PA

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej CZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU Siedzący tryb życia Negatywne stres Typ A osobowości - osobowość agresywna, nadmiernie pobudzona Typ D osobowości – osobowość nieszczęśliwa

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej 2 czynniki I rzędu –zagrożenie zawałem 4x większe 3 czynniki I rzędu – zagrożenie zawałem 10x większe

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej Zawał serca przed 30 r.ż. – należy przebadać w kierunku: Zaburzeń gospodarki lipidowej Niedoczynności tarczycy Zapalenia naczyń ( periarteritis nodosa)

Patogeneza niewydolności wieńcowej Wzrost oporu naczyń wieńcowych Makroangiopatia ( zakrzep z płytki miażdżycowej Skurcz tętnicy wieńcowej Mikroangiopatia ( cukrzyca, nadciśnienie, zapalenie naczyń)

Patogeneza niewydolności wieńcowej Czynniki związane z mięśniem sercowym Przerost mięśnia sercowego Upośledzenie kurczliwości Nadciśnienie i tachycardia

Patogeneza niewydolności wieńcowej Czynniki pozawieńcowe 1. Sercowe ( wady zastawkowe) 2. Pozasercowe A) wzrost zapotrzebowania na tlen (wysiłek) B) zmniejszona podaż tlenu ( choroby płuc, anemia) C) wzrost lepkości krwi ( poliglobulia) D) zatrucie tlenkiem węgla

Objawy kliniczne choroby wieńcowej występują z krytycznym zwężeniem tętnicy tj > 75% I. dławica piersiowa tj ból zamostkowy               II.  nasilenie bólu III.     czas trwania IV.      promieniowanie V.       czynniki wywołujące VI.      reakcja na nitraty

Postacie dławicy piersiowej Stabilna -wywołana przez określone bodźce, ustępuje po nitratach Niestabilna dławica piersiowa Postacie szczególne

II. Niewielkie ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS ( Canadian Cardiovascular Society 0. Nieme niedokrwienie I. Objawy nie występują w czasie zwykłego wysiłku fizycznego. Bóle dławicowe powodowane są dopiero przez duży wysiłek. II. Niewielkie ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej

III. Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS ( Canadian Cardiovascular Society) III. Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej IV. Bóle dławicowe występują w czasie każdego wysiłku i spoczynku  

Niestabilna dławica piersiowa I.  Każdy, występujący po raz pierwszy napad dławicy piersiowej II. Narastające natężenie bólu, czasu trwania, częstości napadów ( angina crescendo)

Niestabilna dławica piersiowa III. Bóle dławicowe występujące w spoczynku VI. Zwiększone zapotrzebowanie na leki przeciwdławicowe

Niestabilna dławica piersiowa U 20% chorych z niestabilną postacią dławicy piersiowej może wystąpić zawał serca

Ostry zespół wieńcowy Niestabilna dławica piersiowa Zespół przedzawałowy ( zawał zagrażający) Zawał mięśnia sercowego

Postacie szczególne dławicy piersiowej             angina Prinzmetala a) odwracalne uniesienie ST-T b) bez wzrostu aktywności enzymów c) skurcz naczyń wieńcowych

Postacie szczególne dławicy piersiowej                      Walking through angina a) pojawia się w spoczynku, bez obciążenia fizycznego, b) znika w czasie dalszego wysiłku c) uwolnienie metabolitów rozszerzających naczynia

Postacie szczególne dławicy piersiowej                     Angina decubitus a) pojawia się w nocy, w czasie snu b) znaczne trudności ze zróżnicowaniem ze spondyloarthrozą kręgosłupa szyjnego c) EKG met. HOLTERA

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW W KLATCE PIERSIOWEJ BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA SERCOWEGO a.  choroba wieńcowa i zawał serca b.  przełomy nadciśnieniowe c.  wady aortalne

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW W KLATCE PIERSIOWEJ BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA SERCOWEGO c. wypadanie płatków zastawki dwudzielnej d. kardiomyopatia przerostowa e.   zapalenie osierdzia

BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO              Przyczyny płucne lub opłucnowe a.  zatorowość płucna, przewlekłe serce płucne b.  zapalenie opłucnej c.  pleurodynia ( pleuralgia) np. zakazenie wirusem Coxsackie B) d.  odma opłucnowa

BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO     Choroby śródpiersia lub aorty a.   zapalenie śródpiersia, guz śródpiersia b.   tętniak rozwarstwiający aorty  

BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO       Choroby przełyku a. choroba refluksowa przełyku b.  rozlany kurcz przełyku, achalazja, zaburzenia motoryki przełyku c.  zespół Boerhaave"a

BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO             Choroby żeber lub kręgosłupa a.   zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, choroba Bechtereva b.   zespół Tietze’a c.   półpasiec

BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO Choroby jamy brzusznej z promieniowaniem bólu do klatki piersiowej: a.      ostre zapalenie trzustki b.      kolka żółciowa c.      perforacja wrzodu żołądka  

BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO Zespół Da Costy Bóle w klatce piersiowej o charakterze czynnościowym

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ I.    Wywiad II.   EKG spoczynkowe III.  EKG wysiłkowe IV.  EKG metoda Holtera

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ          Echokardiografia wysiłkowa (upośledzenie ruchomości ściany) a. po obciążeniu wysiłkiem (na ergometrze) b. po podaniu leku ( np. dobutaminy)

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ            diagnostyla izotopowa a.      scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego i tomografia emisyjna pojedyńczych fotonów tzw SPECT z uzyciem izotopu Talu b.      wentrikulografia izotopowa WRI z użyciem albuminy znakowanej technetem c.      pozytronowa tomografia emisyjna PET ( odróżnia mięsień ogłuszony od martwicy)

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ wysiłkowa tomografia rezonansu magnetycznego NMR ( jak echokardiografia wysiłkowa)

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ           spektroskopia metodą NMR ( analiza metabolizmu m. sercowego)

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ elektronowa tomografia komputerowa ( wykrywa zwapnienia w naczyniach wieńcowych)

METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ                  koronarografia

WSKAZANIA DO BADANIA EKG WYSIŁKOWE a.  rozpoznanie choroby wieńcowej b.  uchwycenie zaburzeń rytmu zależnych od wysiłku c.  uchwycenie nadciśnienia zależnego od wysiłku d.  ocena niewydolności wysiłkowej e.  u osób po 40 r.ż. bez dolegliwości, z dużą liczbą czynników ryzyka

BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ a.      zwężenie dużego naczynia wieńcowego b.      niestabilna dławica piersiowa c.      świeży zawał serca d.      endo-/ myo-/ pericarditis

BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ a.  objawowa niewydolność krążenia b.  wada serca z objawami klinicznymi c.   tętniak serca lub aorty d.   ciężkie nadciśnienie

BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ a.  skurcze dodatkowe komorowe ( III,IV,V stopień wg skali Lown’a) b.  migotanie przedsionków c.  bloki przedsionkowo-komorowe, bloki odnóg d.  ciężkie schorzenia ogólne, zakażenia, gorączka, zakrzepica żylna

KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY WYSIŁKOWEJ a.      zmiany niedokrwienne w EKG b.      ból zamostkowy c.      zaburzenia rytmu serca d.      blok przedsionkowo-komorowy lub bloki odnóg e.      spadek ciśnienia krwi

KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY WYSIŁKOWEJ a.      wysokie nadciśnienie b.      brak wzrostu częstości akcji serca ( sick sinus?) c.      wyczerpanie mięśni  

KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY WYSIŁKOWEJ Max. częstość akcji serca 220 – wiek Submax. częstość akcji serca 200 - wiek

WSKAZANIA DO WYKONANIA KORONAROGRAFII a.      niemożność wykluczenia choroby wieńcowej za pomocą badań nieinwazyjnych b.      u chorych z chorobą wieńcową ustalenie wskazań do leczenia inwazyjnego

POWIKŁANIA KORONAROGRAFII a.      zawał mięśnia sercowego b.      migotanie komór c.      zatory mózgowe d.      powikłania w miejscu dostępu do naczynia e.      powikłania śmiertelne 0,1%

LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ PRZYCZYNOWE POPRZEZ WYELIMINOWANIE CZYNNIKÓW RYZYKA ROZWOJU MIAŻDŻYCY

LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ a.      zakaz palenia tytoniu b.      leczenie zaburzeń lipidowych c.      leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego d.      normalizacja wagi ciała

LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ a.  ćwiczenia sportowe b.  obrona przed negatywnym stresem c.  dieta śródziemnomorska d.  kwas foliowy i wit. B6 mogą normalizować podwyższone wartości homocysteiny  

LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY WIEŃCOWEJ a.      azotany b.      leki przeciwkrzepliwe c.      leki blokujące receptory beta adrenergiczne d.      leki blokujące kanały wapniowe

LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY WIEŃCOWEJ a.  nhibitory enzymu konwertującego b.  statyny

REWASKULARYZACJA Przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka wieńcowa - PTCA Chirurgia naczyń wieńcowych (pomostowanie naczyń) Przeszczep serca

ZAWAŁ SERCA - DEFINICJA Śmierć kardiomiocytów spowodowana przedłużonym niedokrwieniem

ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA ROZPOZNANIA - 2000 TROPONINA – typowy wzrost i stopniowy spadek CK – MB –typowy wzrost i stopniowy spadek

ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA ROZPOZNANIA - 2000 I co najmniej jeden z objawów: Typowy wywiad bólowy EKG – patologiczne Q EKG – obniżenie lub uniesienie ST Zabieg na tt. wieńcowych

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE PODZIAŁ Niestabilna choroba wieńcowa – unstable angina – UA Zawał serca z uniesieniem ST – ST elevation-myocardial infarction – STEMI Zawał serca bez uniesienia ST – Non-ST-elevation- myocardial infarction – NSTEMI Nagły zgon sercowy

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH Pobudzenie układu adrenergicznego Wysiłek fizyczny Silny stres emocjonalny Inne przyczyny indukujące chwilowy wzrost ciśnienia tętniczego oraz akcji serca

Uniwersalna klasyfikacja zawału mięśnia sercowego 1. Samoistny zawał serca (etiologia typowa np. blaszka miażdżycowa) 2. Zawał serca związany z dysproporcją między zapotrzebowaniem na tlen a jego podażą – czasem spowodowany skurczem niezmienionego naczynia wieńcowego 3. Zawał serca zakończony zgonem – nagła śmierć sercowa

Uniwersalna klasyfikacja zawału mięśnia sercowego 4. Zawał serca spowodowany zakrzepicą w stencie ( czasem rozpoznawany w badaniach obrazowych – KT, badania scyntygraficzne) 5. Zawał serca związany z CABG – rozpoznaje się gdy następuje wzrost troponin do 48 h od zabiegu

OBJAWY KLINICZNE ZAWAŁU SERCA Silny ból w klatce piersiowej Czas trwania Brak reakcji na nitraty Duszność, omdlenie Uczucie lęku, nudności, wymioty

NIETYPOWE OBJAWY KLINICZNE ZAWAŁU SERCA Nietypowe promieniowanie bólu Krótkie, kilkusekundowe epizody bólu Ból zlokalizowany na małym obszarze np. w okolicy uderzenia koniuszkowego Dotyczy osób młodych lub > 75 r.ż. Dotyczy chorych z cukrzycą lub kobiet

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY -POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE Pozycja leżąca ( obrzęk płuc – siedząca ) Ocena oddechu, tętna, RR, zastoju w płucach EKG Nitrogliceryna ( gdy RR > 90mmHg) co 5 min

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY -POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE Kwas acetylosalicylowy – 300mg doustnie Dostęp do żyły Narkotyczne leki p/bólowe Zastój w płucach – Furosemid

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY -POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG Unikanie wstrzyknięć domięśniowych

MARKERY BIOCHEMICZNE MARTWICY MIĘŚNIA SERCOWEGO oznaczenie mioglobina CK-MB troponiny Początek wzrostu stężenia (h) 2-6 3-9 Max. stężenie (h) 6-12 12-24 Powrót do normy 24 24-72 7-10dni

POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH Pęknięcie wolnej ściany serca Pęknięcie przegrody międzykomorowej – ventricular septal rupture – VSR Ostra niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej – ischemic mitral regugitation – IMR Wstrząs kardiogenny

POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH Wstrząs kardiogenny- szczególne postacie Zawał prawej komory Ostra niedomykalność zastawki mitralnej Pęknięcie przegrody

POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH Wstrząs kardiogenny – szczególne postacie Pęknięcie wolnej ściany serca Niewydolność mięśnia sercowego po zastosowaniu krążenia pozauustrojowego

ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM Komorowe pobudzenia przedwczesne > 90% ze świeżym zawałem Częstoskurcz komorowy ( wielokształtny – defibrylacja) Trzepotanie i migotanie komór – defibrylacja elektryczna – od 200 J

ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM Tachycardia zatokowa ( 30%) Napadowy częstoskurcz nadkomorowy Migotanie i trzepotanie przedsionków Kardiowersja elektryczna – gdy objawy niestabilności wieńcowej lub zaburzeń hemodynamicznych

ZABURZENIA PRZEWODNICTWA W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM Bradykardia zatokowa Bloki przedsionkowo-komorowe – okresowa stymulacja zewnętrzna Blok dwuwiązkowy –profilaktyczne wszczepienie rozrusznika

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE POSTĘPOWANIE INWAZYJNE Koronarografia w ostrej fazie zawału

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE POSTĘPOWANIE INWAZYJNE Przezskórne zabiegi wieńcowe: Angioplastyka pierwotna – PTCA Mechaniczne udrożnienie naczynia za pomocą balonu lub stentu Bez poprzedzającego leczenia trombolitycznego

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE POSTĘPOWANIE INWAZYJNE Angioplastyka wtórna RATUNKOWA – do kilku godz. po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym WCZESNA – w trakcie trombolizy ODROCZONA – w okresie I tygodnia od trombolizy, gdy krytyczne zwężenie naczynia > 70%

Ostre zespoły wieńcowe leczenie farmakologiczne Leczenie trombolityczne zawału serca: Streptokinaza Aktywatory plazminogenu Heparyna Inhibitory receptorów płytkowych

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE LECZENIE LECZENIE INTERWENCYJNE duże szpitale kliniczne kadra o dużym doświadczeniu odpowiednia baza