Choroby atopowe lek. med. Maciej Chałubiński, dr Małgorzata Cieślak

Choroby atopowe IgE pokrzywka astma oskrzelowa pyłkowica zesp. atopowego zapalenia skóry alergie pokarmowe

ASTMA OSKRZELOWA Definicja: wg GINA 2002 Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

ASTMA OSKRZELOWA przewlekły proces zapalny – eozynofile mastocyty limfocyty T dyskomfort oddechowy, napadowa duszność ze świszczącym oddechem ucisk w klatce piersiowej nadreaktywność oskrzeli

ASTMA OSKRZELOWA   alergiczna niealergiczna

ASTMA OSKRZELOWA - inne postacie   zawodowa - wywołana przez cz. zawodowe    aspirynowa - triada aspirynowa astma oskrzelowa nadwrażliwość na aspirynę polipy nosa     wysiłkowa = powysiłkowy skurcz oskrzeli zespół Corrao (ekwiwalent kaszlowy astmy)

Różnice pomiędzy astmą alergiczną i niealergiczną Alergiczą Niealergiczną początek < 30r.ż., zwykle w dzieciństwie > 30r.ż., zwykle po przebytej infekcji wirusowej Towarzyszące inne choroby atopowe Tak, np.. AZS, pyłkowica nie Rodzinne występowanie tak Rzadziej niż w astmie atopowej Przyczyny zaostrzeń Kontakt ze swoistym alergenem Zwykle infekcje wirusowe lub bakteryjne Testy skórne z alergenami wziewnymi Wynik dodatni Wynik ujemny Swoiste IgE występują Nie występują przebieg Częściej epizodyczne napady duszności z okresami remisji objawów Częściej postępujący, przewlekły

Typy odpowiedzi immunologicznej zależne od Th1 i Th2 IFN-gamma IL-12 mikrośrodowisko IFN-gamma IL-12 Th1 zapalenie alergiczne ThO IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-9 IL-13 IL-4 mikrośrodowisko IgE B Th2 Prezentacja antygenu APC Histamina Leukotrieny Prostaglandyny Cytokiny mastocyt Alergen eozynofil

Fazy odpowiedzi oskrzelowej na ekspozycję alergenową wczesna późna Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 18

Zjawiska morfologiczne zachodzące w napadzie astmy oskrzelowej Oskrzela: skurcz błony mięśniowej obrzęk błony śluzowej wydzielina śluzowa

Nadreaktywność oskrzeli wystąpienie skurczu oskrzeli w wyniku oddziaływania różnych bodźców endo- i egzogennych, które u osób zdrowych nie wywołują wyraźnej reakcji, np. wysiłek fizyczny zimne powietrze ostre zapachy pyły przemysłowe

REMODELING Wykładniki morfologiczne: pogrubienie mięśniówki gładkiej przebudowa dróg oddechowych – skutek przewlekłego zapalenia; Wykładniki morfologiczne: pogrubienie mięśniówki gładkiej proliferacja naczyń zwłóknienie podnabłonkowe metaplazja gruczołowa

Diagnostyka astmy: Wywiad - (bardzo ważny!) kaszel - suchy, przewlekły (i powysiłkowy), często nocny napadowa duszność, ciężar w klatce piersiowej, związane z określonymi sytuacjami, porami roku, miejscami przebywania (sezonowość objawów) zapalenia oskrzeli nawracające, przedłużające się (>10 dni) (szczególnie w określonych miesiącach) współistnienie innych chorób o podłożu atopowym: alergiczny nieżyt nosa alergiczne zapalenie spojówek atopowe zapalenia skóry dodatni wywiad rodzinny w kierunku astmy i chorób atopowych

Pytania, na które należy odpowiedzieć w diagnostyce astmy: Czy pacjent miał napad lub nawracające napady świszczącego oddechu? Czy pacjent miewa (w nocy) męczący kaszel? Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po wysiłku fizycznym? Czy u pacjenta występuje świszczący oddech, uczucie ściskania w klatce piersiowej lub kaszel po narażeniu na alergeny wziewne lub zanieczyszczenie powietrza? Czy pacjent skarży, że przeziębienia trwają dłużej niż 10 dni? Czy objawy ustępują pod wpływem właściwego leczenia przeciwastmatycznego?

Diagnostyka astmy- badanie przedmiotowe OKRES MIĘDZY NAPADAMI kaszel, i/lub pojedyncze świsty nad polami płucnymi szczególnie przy forsownym wydechu świszczący oddech i/lub wydłużona faza wydechowa lub stan bezobjawowy NAPAD ASTMY OSKRZELOWEJ oglądanie: silna duszność, pogłębienie oddechów, kaszel, pozycja siedząca z podpartymi rękami, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, zasinienie osłuchiwanie: świsty, furczenia, wydłużona faza wydechowa opukiwanie: odgłos opukowy nadmiernie jawny + tachykardia, zaburzenia świadomości

Diagnostyka astmy- badania dodatkowe Badania czynnościowe płuc: spirometria m.in. FEV1 FVC test odwracalności oskrzeli (próba z beta2-mimetykiem krótkodziałającym test nadreaktywności oskrzeli (próba z histaminą lub metacholiną) Ocena monitorowania astmy: zmienność szczytowego przepływu wydechowego PEF zmienność pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej FEV1 zapotrzebowanie na SABA pomiar stężenia H2O2, NO w wydychanym powietrzu

Diagnostyka alergii Testy skórne Swoiste IgE SPT - punktowe Chociaż poniższe badania niewiele wnoszą do diagnostyki astmy, mogą pomóc wykryć czynniki ryzyka lub czynniki wyzwalające objawy choroby, dzięki czemu umożliwiają zalecenie odpowiednich metod zapobiegania ekspozycji Testy skórne SPT - punktowe Swoiste IgE w surowicy krwi Głównym ograniczeniem wymienionych metod jest fakt, że dodatni wynik niekoniecznie świadczy o alergicznym podłożu choroby, ponieważ niektóre osoby mające swoiste IgE nie odczuwają żadnych objawów. Ekspozycję na odpowiedni alergen musi potwierdzić wywiad chorobowy.

Klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie obrazu klinicznego przed leczeniem   GINA 2002 Stopień 1 – astma sporadyczna   ·        Objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu ·        Zaostrzenia krótkotrwałe ·        Objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu ·        FEV1>=80% wartości należnej lub PEF>=80% wartości maksymalnej dla chorego ·        Zmienność PEF lub FEV1 < 20% Stopień 2 – astma przewlekła lekka   ·        Objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie ·        Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność ·        Objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu ·        FEV1>=80% wartości należnej lub PEF>=80% wartości maksymalnej dla chorego ·        Zmienność PEF lub FEV1 20 – 30%

Klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie obrazu klinicznego przed leczeniem cd. GINA 2002 Stopień 3 – astma przewlekła umiarkowana   ·        Objawy występują codziennie ·        Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność ·        Objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu ·        Konieczność inhalacji krótko działającego beta2-mimetyku codziennie ·        FEV1 60 - 80% wartości należnej lub PEF 60 - 80% wartości maksymalnej dla chorego ·        Zmienność PEF lub FEV1 > 30% Stopień 4 – astma przewlekła ciężka   ·        Objawy występują codziennie ·        Częste zaostrzenia ·        Częste objawy nocne ·        Ograniczenie aktywności fizycznej ·        FEV1<=60% wartości należnej lub PEF<=60% wartości maksymalnej dla chorego ·        Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

Rozpoznanie różnicowe astmy oskrzelowej: asthma cardiale przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ostra niewydolność lewokomorowa niedrożność dolnych dróg oddechowych (ciało obce, guz oskrzela) zmiany pochodzenia krtaniowego (ostry obrzęk krtani) zator tętnicy płucnej eozynofilowe zapalenie płuc duszność psychogenna

Diagnostyka różnicowa astmy i POChP astma POChP Wystąpienie choroby w młodym wieku ++ - Nagły początek Palenie papierosów + +++ Atopia Eozynofilia Podwyższone całkowite IgE Duszność, świszczący oddech

Diagnostyka różnicowa astmy i POChP cd. astma POChP Radiologiczne cechy rozedmy - ++ Nadreaktywnośćoskrzeli +++ + Dzienna zmienność PEF >15% Odwracalność obturacji szybka lub/i całkowita Nieżyt błony śluzowej nosa Test odwracalności z beta2-mimetykiem Dobry efekt – wzrost FEV1>= 15% wartości wyjściowej Słaby efekt – wzrost FEV1 < 15% wartości wyj ściowej lub FEV1,9% wartości należnej Test odwracalności z kortykosterydem Słaby efekt lub jego brak

PYŁKOWICA Zespół objawów klinicznych obejmujących spojówki i błonę śluzową nosa i układu oddechowego występujących sezonowo, u podłoża których leży nadwrażliwość na pyłki roślin. Dotyczy 5-15% populacji. Progowe stężenie pyłku zależy od wrażliwości osobniczej fazy sezonu pylenia rodzaju pyłku

alergiczny nieżyt nosa zapalenie błony śluzowej nosa po ekspozycji na alergen Objawy kichanie wydzielina wodnista, surowicza     świąd nosa     spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła uczucie zatkanego nosa EAR LAR zapalenie

alergiczny nieżyt nosa diagnostyka podstawowe znaczenie w rozpoznaniu odgrywa: Całoroczny WYWIAD Sezonowy Testy skórne SPT Cytologia

alergiczny nieżyt nosa - sezonowy Stężenie pyłku % eozynofilów Objawy Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 21

alergiczne zap. spojówek Objawy: łzawienie zaczerwienienie spojówek świąd oczu pieczenie

„mini- kalendarz pylenia” drzewa: marzec – kwiecień trawy zboża: maj – lipiec chwasty: lipiec - wrzesień pleśnie sezonowe: maj - listopad

ALERGIE POKARMOWE Najczęściej uczulają: orzeszki ziemne soja białka mleka krowiego białka ryb białka jaja kurzego białka mięs Alergia krzyżowa niektórych alergenów wziewnych z pokarmowymi na skutek istnienia wspólnych epitopów) Pseudoalergia pokarmowa: owoce (cytrusowe, kiwi, avocado, truskawki) barwniki i konserwanty

  Postacie kliniczne: ·     oral allergy syndrom (OAS) - miejscowa anafilaksja jamy ustnej i gardła na świeże warzywa i owoce ·     zespół atopowego zap. skóry - udział alergenów pokarmowych w 30% przypadków ·     wymioty i/lub biegunka ·     anafilaksja - ok.. 30 minut po posiłku (orzeszki ziemne, krewetki, mleko krowie, jajka, świeże warzywa i owoce), skojarzona często z alergią na lateks Diagnostyka w specjalistycznych ośrodkach: wyciągi alergenowe ze świeżych produktów    próby ekspozycyjne z podwójnie ślepą próbą   diety eliminacyjne

ZESPÓŁ ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY Przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna, której towarzyszy wybitny świąd i charakterystyczny obraz zmian skórnych. Często współistnieje z alergicznym nieżytem nosa i spojówek oraz astmą oskrzelową (24-37%) - zespół asthma-prurigo. Wpływ czynników genetycznych: ·     1 rodzic atopowy - 30% ryzyka wystąpienia a.z.s. u dziecka ·     atopia u obojga rodziców - 50 - 80% ryzyka a.z.s. u dziecka   Czynniki środowiskowe zaostrzające przebieg choroby: ·     alergeny wziewne ·     alergeny pokarmowe ·     stres

Objawy kliniczne: Pierwsze objawy najczęściej między 2 a 6 m.ż. ·     bardzo silny świąd (zwłaszcza w kontakcie z wełną) ·     polimorficzność zmian skórnych:    ostre - grudki i pęcherzyki na rumieniowym podłożu, czasem sączące, nadżerki, przeczosy,   podostre - rumień z przeczosami i łuszczeniem przewlekłe - lichenizacja (ściemnienie, wzmożone poletkowanie,zgrubienie) - zwłókniałe grudki (świerzbiączka guzkowa) ·     skłonność do zakażeń zmian skórnych (wirusy, gronkowce, paciorkowce, drożdżaki) ·     suchość skóry (defekt ektodermalny)   

Obraz zmian skórnych wg Hanifina i Rajki - objawy główne 1. Świąd skóry 2. Typowa morfologia i lokalizacja zmian (w zależności od wieku chorych): w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie policzki i kończyny po stronie wyprostnej w okresie dojrzewania i u dorosłych okolice zgięciowe dużych stawów, skóry karku, stopy 3. Przewlekły, nawracajacy przebieg (okresy zaostrzeń trwające zazwyczaj > 6 tygodni) 4. W wywiadzie cechy atopii u pacjenta lub w rodzinie Rozpoznanie AZS po stwierdzeniu 3 z 4 objawów

Dodatkowe kryteria diagnostyczne Stwierdzenie 3 i większej liczby cech ma znaczenie uzupełniające w rozpoznaniu AZS Suchość skóry, zwiększona podatność skóry na zakażenia(szczególnie gronkowcem złocistym), rogowacenie przymieszkowe, dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami, wczesny początek choroby, podwyższone stężenie całkowitego IgE w surowicy, skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego skóry dłoni i stóp, rybia łuska, zapalenie brodawek sutkowych, zapalenie czerwieni wargowej, nawrotowe zapalenie spojówek, objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki), stożek rogówki, przednia zaćma, przebarwienie powiek i skóry wokół oczu, łupież biały, świąd podczas pocenia się, pogrubienie fałdów na szyi, nietolerancja wełny, biały dermografizm, rumień twarzy, zaostrzenia choroby pod wpływem zdenerwowania i emocji, nietolerancja niektórych pokarmów

POKRZYWKA I OBRZĘK ALERGICZNY POKRZYWKA - jednorodna wysypka, charakteryzująca się występowaniem bąbli ograniczonych od górnej części warstwy siatkowatej oraz warstwy brodawkowatej skóry OBRZĘK ALERGICZNY - ostro ograniczone obrzmienie skóry i błon śluzowych, pojawiające się nagle i wykazujące dużą dynamikę zmian

Patomechanizm - zaburzenia w mikrokrążeniu skóry wywołane mediatorami alergiczno - zapalnymi. Najczęstsze przyczyny:   alergeny pokarmowe      alergeny wziewne      alergeny kontaktowe (lateks, sierśc zwierząt)      leki (np. ACE, NLPZ)      jady owadów Histamina PGD2 LTC i D PAF rozszerzenie naczyń żylnych i włosowatych Obrzęk powierzchowny Rumień Świąd mastocyt

  Przebieg kliniczny:      ostry (do 6 tygodni)      nawracający (ponad 6 tygodni, jednak z dłuższymi okresami remisji)      przewlekły (powyżej 6 tygodni,nawroty co najmniej 2x/tydzień) Objawy:      świąd skóry      obrzęki - twarz (najczęściej okolice warg i powieki) - kończyny - nn. płciowe      obrzęki nn, wewnętrznych (krtani, przewodu pokarmowego)      może towarzyszyć gorączka i anafilaksja Rozpoznanie:      szczegółowy wywiad      dieta eliminacyjna      dieta prowokacyjna      bezwzględna eozynofilia obwodowa > 400/mm3      SPT i inne testy skórne

Rodzaje pokrzywek Ostra alergiczna pokrzywka kontaktowa Pokrzywki fizykalne Cholinergiczna Dermografizm Z zimna Z ucisku Słoneczna Przewlekła pokrzywka idiopatyczna

Przyczyny pokrzywek Leki (penicylina, NLPZ, opiaty) Pożywienie, konserwanty Antygeny wziewne, kontaktowe, pokarmowe Reakcje potransfuzyjne Zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze Owady Choroby tkanki łącznej Nowotwory (np. białaczki) Czynniki fizyczne

Typowy rozwój choroby alergicznej Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 9