ASTMA OSKRZELOWA

Astma oskrzelowa - rozpoznanie Rozpoznanie astmy jest rozpoznaniem klinicznym, nie ma potwierdzającego rozpoznanie badania krwi, badania radiologicznego lub histologicznego

Astma oskrzelowa- definicja Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych… u podatnych osób, objawy zapalne są zwykle związane z rozlaną , ale zmienną obturacją dróg oddechowych i nadreaktywnością oskrzeli na wiele różnych bodźców. Obturacja często jest odwracalna, samoistnie, lub pod wpływem leczenia.

Nadreaktywność oskrzeli Nadmierna reakcja skurczowa oskrzeli w odpowiedzi na wiele różnych bodźców egzo- i endogennych. Bodźce mogą kurczyć oskrzela: a) bezpośrednio – histamina- mięśnie gładkie oskrzeli b) pośrednio- poprzez uwalnianie farmakologicznie czynnych substancji z komórek tucznych (wysiłek fizyczny, zimne powietrze)

Obturacja oskrzeli-ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe 1.Ostry skurcz oskrzeli 2.Obrzęk ściany oskrzeli 3.Przewlekłe tworzenie czopów śluzowych 4.Przebudowa ściany oskrzeli

Przebieg naturalny astmy 1.Astma może rozwinąć się w pierwszych miesiącach życia dziecka- rozpoznanie bardzo trudne 2.Atopia usposabia do rozwoju astmy 3.Astma ustępuje u około 30-50% dzieci (zwłaszcza chłopców) w okresie pokwitania 4.Rokowanie co do utrzymywania się astmy pogarsza występowanie atopowego zapalenia skóry u dziecka i jego najbliższych 5.Astma rozwijająca się około 50 r.ż. Wywołuje szybsze pogorszanie czynności płuc, niż astma u dzieci 6.U dorosłych chorych na astmę nierzadko występuje utrwalona obturacja oskrzeli

Czynniki ryzyka 1.Czynniki osobnicze 2.Czynniki środowiskowe

Czynniki osobnicze 1.Predyspozycja genetyczna 2.Atopia 3.Nadreaktywność oskrzeli 4.Płeć 5.Rasa i czynniki etniczne Dzieci azjatyckie-7,6%, dziecie rasy białej-10,6% Dzieci rasy czarnej-15,2%

ATOPIA Wytwarzanie nadmiernych ilości przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na ekspozycję na alergeny środowiskowe, rozpoznaje się na podstawie zwiększonego stężenia całkowitych lub swoistych IgE w surowicy i dodatniego wyników punktowych testów skórnych zestawem wystandaryzowanych wyciągów alergenowych

ATOPIA 1.Stanowi podłoże astmy w 50% przypadków 2.Związek między atopią a astmą zależy od wieku 3. U chorego na astmę współistnienie atopowego zapalenie skóry zwiększa ryzyko występienia astmy u krewnych chorego 4.W wywiadzie rodzinnym stwierdzenie alergicznego nieżytu nosa, spojówek, atopowego zapalenia skóry bez towarzyszącej astmy nie zwiększa ryzyka jej wystąpienia u krewnych

PŁEĆ A ASTMA W dzieciństwie astma częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. (mniejsza średnica , zwiększone napięcie ściany oskrzeli, większe stężenie IgE u chłopców) W wieku dojrzewania i późniejszym astma częściej występuje u dziewczynek

Czynniki środowiskowe 1.Alergeny wewnątrz pomieszczeń: roztocza kurzu domowego, alergeny zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe, drożdżopodobne 2.Alergeny środowiska zewnętrznego: pyłki, grzyby, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza, gotowanie z użyciem gazu ziemnego, ciekłego propanu, na kuchniach ogrzewanych drewnem, naftą, zakażenie układu oddechowego,dieta, leki

Objawy podmiotowe astmy Żaden objaw nie jest swoisty: -świsty -duszność -uczucie ściskania w klatce piersiowej -kaszel Objawy mają tendencję do: Zmienności, napadowości, większego nasilenia w nocy, pojawienie się pod wpływem czynników wyzwalających, np.. Wysiłek fizyczny

Pytania, na które należy odpowiedzieć w diagnostyce astmy Czy pacjent miał napad lub nawracające epizody świszczącego oddechu? Czy pacjent miewa w nocy męczący kaszel? Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po wysiłku fizycznym? Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po narażeniu na alergeny wziewne? Czy przeziębienia trwają długo? Czy objawy ustępują pod wpływem właściwego leczenia przeciwatmatycznego?

Objawy przedmiotowe W okresie zaostrzeń mogą wystąpić świsty

Informacje dodatkowe 1. Wywiad rodzinny: atopia 2.Czynniki wyzwalające 3.Uczulenia na NLPZ, beta-blokery

Obiektywne badania diagnostyczne PEF- szczytowy przepływ wydechowy FEV1- natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa Zmienność dobowa PEF i FEV1 ( ≥ 20% i ≥ 60 /min) występująca przez 3 dni w tygodniu w okresie 2 tygodni, silnie wskazuje na astmę

LECZENIE ASTMY Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie zazwyczaj pozwala kontrolować astmę

CELE LECZENIA ASTMY 1.Trwałe opanowanie objawów chorobowych 2.Zapobieganie występowaniu zaostrzeń 3.Utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego 4.Utrzymywanie normalnej aktywności życiowej 5.Unikanie skutków ubocznych stosowanych leków 6.Niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe 7.Niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy

FARMAKOTERAPIA 1.Leki kontrolujące chorobę- leki przyjmowane stale, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymać kontrolę astmy przewlekłej a) glikokortykosterydy (GKS)- wziewne-leki I-go wyboru i stosowane ogólnoustrojowo b) długo działające β2 mimetyki wziewne- LABA c) leki przeciwleukotrienowe d) kromony- mało skuteczne u dorosłych e) teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu f) przeciwciała anty-IgE

FARMAKOTERAPIA 2.Leki stosowane doraźnie krótko działające β2 mimetyki-leki rozszerzające oskrzela (wziewne, ewentualnie doustne,jeśli chory nie może przyjmować leków wziewnie) GKS stosowane ogólnoustrojowo leki przeciwcholinergiczne metyloksantyny

PREFEROWANA DROGA PODAWANIA LEKÓW W ASTMIE Wziewna- lek dociera bezpośrednio do dróg oddechowych, gdzie może osiągnąć stężenie terapeutyczne, przy ograniczeniu działań niepożądanych

Wziewne podawanie leków 1.inhalatory: A) ciśnieniowe z dozownikiem -MDI (metered-dose inhalers), pMDI (pressurized meterd-dose inhalers) B) MDI wyzwalane wdechem C) proszkowe (DPI-dry powder inhalers) 2.nebulizatory

Inhalatory MDI (metered -dose inhaler)-inhalatory ciśnieniowe DPI (dry powder inhalaer)-inhalatory suchego proszku nebulizatory

Immunoterapia swoista (ITS) Należy rozważyć u chorego na astmę atopową dopiero wówczas, gdy pomimo ścisłego unikania czynników środowiskowych i odpowiedniego leczenia nie udało się uzyskać kontroli astmy. Do ITS używa się szczepionki zawierającej pojedynczy alergen odpowiedzialny za występowanie objawów u chorego.

GKS Zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych Zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli

Oszacowane równoważne dawki dobowe glikokortykosteroidów wziewnych u dorosłych a,b Lek Dawka mała (μg) Dawka średnia (μg) duża (μg) Beklometazon dipropionianu 200-500 >500-1000 >1000-2000 Budezonid 200-400 >400-800 >800-1600 Cyklezonid 80-160 >160-320 >320-1280 Flutikazon 100-250 >250-500 a. na podstawie danych dotyczących skuteczności, a określenie małej, średniej i dużej dawki głównie na podstawie zaleceń producentów

Beklometazon-preparaty Beclocort forte- aerozol wziewny, zawiesina 0,25 mg/dawkę inhalacyjną Beclocort mite- aerozol wziewny, zawiesina 0,05mg/dawkę inhalacyjną Becodisk- proszek do inhalacji 0,1mg/dawkę 0,2mg/dawkę W 3-4 dawkach podzielonych

Budesonid-preparaty Budesonid forte-aerozol wziewny, zawiesina 0,2mg/dawkę inhalacyjną Budesonid mite- aerozol wziewny, zawiesina 0,05mg/dawkę inhalacyjną Pulmicort- zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,125mg/ml 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml Pulmicort Turbuhaler -proszek do inhalacji 0,1 mg/dawkę 0,2 mg/dawkę

Flutikazon-preparaty Flixotide- aerozol wziewny bezfreonowy, zawiesina 0,05 mg/dawkę 0,125 mg/dawkę 0,25 mg/dawkę zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,001 mg/ml 0,25 mg/ml Flixotide Dysk- proszek do inhalacji 0,05mg/dawkę 0,1 mg/dawkę 0,25mg/dawkę 0,5mg/dawkę

GKS WZIEWNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: - kandydoza jamy ustnej, gardła - chrypka - kaszel budezonid i flutikazon mają mniejsze działania ogólnoustrojowe niż beklometazon

GKS-doustne Metyloprednizolon Prednizolon Prednizon

GKS stosowane ogólnoustrojowo Skutki uboczne Osteoporoza Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej Zaćma Jaskra Otyłość Ścieńczenie skóry Wylewy krwawe Osłabienie siły mięśniowej Zatrzymanie wody w ustroju Przyrost masy ciała Choroba wrzodowa Jałowa martwica kości udowej

Nowy GKS wziewny Cyklezonid-ulega przekształceniu w formę aktywną w dolnych drogach oddechowych Wywołuje rzadziej kandydozę jamy ustnej Biodostępność z jamy ustnej wynosi zaledwie 1%, z białkami osocza wiąże się w 99% i jest szybko metabolizowany przez wątrobę-efekty systemowe są znikome Preparat ALVESCO- 80μg lub 160μg cyklezonidu na dawkę inhalacyjną

β2-sympatykomimetyki

RECEPTORY α i β 1.Receptor α-adrenergiczny- skurcz naczyń, rozkurcz macicy, jelit 2.Receptor β-adrenergiczny- Rozszerzenie naczyń, oskrzeli, stymulacja mięśnia sercowego β1- serce, mięśnie gładkie jelit β2 – mięśnie gładkie oskrzeli, naczyń, macicy β3-tkanka tłuszczowa

ADRENALINA- α i β agonista IZOPRENALINA- β agonista (β1 β2) β2-agoniści FENOTEROL SALBUTAMOL TERBUTALINA FORMOTEROL SALMETEROL

Mechanizm działania β2-mimetyków

Regulacja receptora β2

Funkcje pełnione przez receptory β2 – adrenergiczne w komórkach układu oddechowego

Oskrzela Mięśnie gładkie rozkurcz (oskrzela centralne i obwodowe) hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich Nabłonek nasilenia transportu jonowego wydzielanie czynnika rozkurczającego oskrzela Gruczoły śluzowe nasilenie wydzielania (komórki śluzowe) przyspieszenie ruchu rzęsek przyspieszenie oczyszczania oskrzeli Neurony cholinergiczne -hamowanie uwalniania acetylocholiny Neurony czuciowe -hamowanie uwalniania neuropeptydów Naczynia krwionośne rozszerzenie, uszczelnianie śródbłonków, zmniejszenie przesiękania osocza

hamowanie uwalniania przekaźników PAF, PGD2, LTC4, LTD 4 Eozynofile Komórki zapalne Komórki tuczne hamowanie uwalniania przekaźników PAF, PGD2, LTC4, LTD 4 Eozynofile nieznaczne hamowanie uwalniania ECP? Limfocyty hamowanie proliferacji, uwalniania cytokin i wytwarzania przeciwciał Neutrofile - hamowanie enzymów lizosomalnych, rodników tlenowych i przekaźników zapalnych

zwiększenie resorpcji płynu Pneumocyty typu II Tkanka płucna Pneumocyty typu I zwiększenie resorpcji płynu Pneumocyty typu II nasilenie wytwarzania surfaktantu Naczynia włosowate -rozszerzenie

Podział leków pobudzających receptory β2 – adrenergiczne

Leki pobudzające receptory α i β adrenergiczne: adrenalina (Epinephrin), izoprenalina (Aludrin, Novodrin, Euspiran) Leki nieselektywnie pobudzające receptory β1 i β2 -orcyprenalina (Astmopent, Alupent)

Leki selektywnie pobudzające receptory β2 krótkodziałające: salbutamol (Salbutamol, Salamol,Ventolin, Albuterol, Salbuvent, Sultanal, Salamol) terbutalina (Bricanyl) fenoterol (Berotec) Związki hydrofilne

długodziałające: formoterol (Foradil, Oxis) salmeterol (Serevent)

Porównanie β2-sympatykomimetyków Lek Skuteczność (%) wybiórczość początek działania (min) czas działania (h) Izoprenalina 100 1:1 2-5 <20 Salbutamol 86 1:1375 2-3 4-6 Fenoterol 1:120 2-4 Terbutalina 65-85 - Salmeterol 63 1:85 000 30 >12 Formoterol

β2mimetyki długodziałające-LABA Formoterol-początek działania szybki- 2-3 min Salmeterol-początek działania wolny-30 min Czas działania- 12h Droga podania-wziewna Mechanizm działania Rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, zwiększenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zmniejszenie przepuszczalności naczyń krwionośnych

β2mimetyki długodziałające Zastosowanie w astmie tych leków należy rozważyć wówczas, gdy leczenie GKS wziewnymi w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania astmy. UWAGA- nie wpływają na przewlekłe zmiany zapalne w astmie. Leki te powinno się zawsze stosować łącznie z GKS wziewnymi. Nie przerywają nagłego napadu astmy z wyjątkiem formoterolu z GKS

β2mimetyki krótkodziałające-SABA Fenoterol Salbutamol Terbutalina Czas działania- 4-6 h Początek działania- 2-4 min

SALBUTAMOL Salbutamol- aerozol wziewny, zawiesina 0,1mg/dawkę inhalacyjną syrop- 0,002 g/5ml Salbutamol WZF- roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/ml; syrop 0,002/5ml; tabl-0,002; 0,004 Ventodisk-proszek do inhalacji 0,2mg/dawkę; 0,4mg/dawkę Ventolin- aerozol wziewny 0,1mg/dawkę Płyn do inhalacji 0,001g/ml; 0,002g/ml Płyn do inhalacji z respiratora lub nebulizatora 0,005g/ml Ventolin Dysk Proszek do inhalacji 0,2 mg/dawkę

FENOTEROL Berotec N 100- aerozol wziewny, roztwór 0,1 mg/dawkę Fenoterol- tabl. 0,005 Fenoterol- roztwór do wstrzykiwań i wlewu i.v. 0,05 mg/ml Berodual -preparat złożony

SALMETEROL Serevent-aerozol wziewny, zawiesina 0,025 mg/dawkę Serevent Dysk-proszek do inhalacji 0,05 mg/dawkę

FORMOTEROL Foradil- proszek do inhalacji w kaps. 0,012 mg Oxis Turbuhaler- proszek do inhalacji 0,0045 mg/dawkę; 0,009 mg/dawkę Zafiron- proszek do inhalacji w kaps. Symbicort Turbuhaler- Inhalator sproszkowany 1 dawka: Formoterol (0,0045mg) + Budezonid (0,16 mg )

STOSOWANIE REGULARNE i W razie potrzeby Salbutamol (200 lub 400 μg) i terbutalina (0,5 mg) uważa się za leki znoszące objawy, przeznaczone do stosowania doraźnego Formoterol (12 μg 2 x dziennie), salmeterol (50 μg 2x dzienie)-poprawiają czynność płuc i ogólną kontrolę astmy jeśli stosuje się je regularnie z GKS wziewnymi

Aktualne wytyczne leczenia U dorosłych i dzieci po 5 roku życia z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami astmy utrzymującymi się pomimo stosowania samych GKS wziewnych w małych lub w średnich dawkach dodanie długo działającego β2-mimetyku (salmeterol, formoterol) jest postępowaniem preferowanym w stosunku do zwiększenia dawki GKS

Działania niepożądane Drżenie mięśniowe, wzrost glukozy, kwasu mlekowego Hipopotasemia Hipokalcemia Kołatanie serca Tachykardia Zaburzenia rytmu Tachyfilaksja Hipoksemia

KROMONY Droga podawania-wziewna Mechanizm działania NLPZ o działaniu przeciwzapalnym częściowo hamują zależne od IgE uwalnianie mediatorów przez ludzkie mastocyty (efekt zależy od dawki leku) i wywierają swoisty dla niektórych komórek i mediatorów wpływ hamujący na komórki zapalne (makrofagi, eozynofile, monocyty).

KROMONY Działania niepożądane Kaszel Chrypka Podrażnienie krtani Suchość jamy ustnej Bardzo rzadko skurcz oskrzeli Metaliczny smak w ustach (nedokromil sodu)

Mechanizm działania nedokromilu sodu

Kromony-preparaty Kromoglikan sodowy Cromogen inhaler- aerozol wziewny, zawiesina 0,005 g/dawkę Cropoz Plus- aerozol do inhalacji, zawiesina 0,005g/dawkę Nedokromil sodu Tilade- aerozol do inhalacji 0,002g/dawkę Tilade- aerozol wziewny

METYLOKSANTYNY Droga podania- doustna, dożylna teofilina, aminofilina,diprofilina Mechanizm działania-zahamowanie fosfodiesterazy Rozszerza oskrzela, działa przeciwzapalnie Efekt bronchodylatacyjny- przy dużym stężeniu teofiliny (> 10μg/l) Działanie przeciwzapalne przy stężeniu teofiliny 5-10 μg/l

Hipotetyczne mechanizmy działania teofiliny na poziomie komórkowym hamowanie fosfodiesterazy prowadzące do wzrostu stężenia cyklicznych nukleotydów w komórce antagonizm adenozynowo-teofilinowy zwiększone uwalnianie katecholaminy i innych hormonów zwiększenie napływu jonów wapnia do wnętrza komórki hamowanie uwalniania mediatorów reakcji alergicznej , zarówno wczesnej jak i późnej

Mechanizm działania teofiliny

Działanie immunomodulujące teofiliny

Dawkowanie teofiliny u chorych uprzednio nie otrzymujących leków Dawka pierwsza Dawka podtrzymująca następne 12 h powyżej 12 h Dzieci od 6 m-cy do 9 lat 5 mg/kg 1 mg/kg/h 0,8 mg/kg/h Dzieci 9-12 lat 0,7 mg/kg/h Dzieci 12-16 lat oraz dorośli palący 0,6 mg/kg/h 0,4 mg/kg/h Zdrowi dorośli niepalący 0,5 mg/kg/h 0,25 mg/kg/h zaburzenia wątroby niewydolność krążenia 0,1 mg/kg/h

Okres półtrwania teofiliny w zależności od wieku i czynników wpływających na metabolizm Noworodki 30 godz. Dzieci <6 m-cy 20 godz. Dzieci 1-6 3 godz. Dzieci 6-16 4 godz. Dorośli zdrowi niepalący 7-8 godz. Dorośli zdrowi palący 4-5 godz. Niewydolność krążenia 23 godz. Marskość wątroby 26 godz.

Wpływ najważniejszych leków na poziom teofiliny Leki zwiększające stężenia teofiliny Mechanizm Antybiotyki makrolidowe Zmniejszenie klirensu teofiliny Fluorochinolony Hamowanie cytochromu P450 Glikokortykosteroidy Zwolnienie eliminacji teofiliny z krwiobiegu Allopurinol Hamowanie aktywności enzymów mikrosomalnych Leki zobojętniające, kwas solny Wzrost wchłaniania i przyspieszony pasaż żołądka Blokery receptora H 2 Doustne leki antykoncepcyjne ß-blokery Zmniejszenie N-demetylacji teofiliny Meksyletyna Zwolnienie eliminacji teofiliny z kriobiegu

Leki obniżające stężenie teofiliny Mechanizm Barbiturany Indukcja cytochromu P450 Fenytoina Przyspieszenie eliminacji teofiliny z krwiobiegu Rifampicyna Izoproterenol Zwiększenie klirensu teofiliny

Zalety stosowania teofiliny w leczeniu chorych na astmę: działa rozkurczowo i przeciwzapalnie poprawia tolerancję wysiłku zmniejsza objawy astmy nocnej pozwala na zmniejszenie dawki stosowanych sterydów daje możliwość indywidualizowania dawki ma długi czas działania możliwa jest kontrola dawkowania (ważne zwłaszcza u dzieci !) łatwe jest jej stosowanie, lek można podawać raz lub dwa na dobę koszt leczenia jest względnie niski

Niedogodności stosowania teofiliny: mały margines terapeutyczny czasem konieczność monitorowania stężenia leku niebezpieczeństwo objawów ubocznych liczne interakcje lekowe różna absorpcja leku z wolno uwalniających preparatów wpływ na metabolizm leku szeregu czynników np. wieku, gorączki i innych chorób

Preparaty teofiliny Theophyllinum 100 (tabl.0,1 g) i Theophyllinum prolongatum 300 (tabl.0,3 g) Theophyllinum prolongatum (tabl.0,25 g) Theophyllinum (czopki 0,1 g i 0,35) Theoplus (tabl.0,1g i 0,3 g) Theo-Dur (tabl.0,2 g) Theospirex retard (tabl.0,15 g i 0,3 g) Theophyllinum (kaps. 0,1 g, 0,2 g, 0,3 g) Euphylin CR retard (tabl.0,25 g) Euphyllin long (kaps. 0,2 g i 0,3 g)

Metyloksantyny-działania uboczne 1.Układ pokarmowy- nudności, wymioty 2.Ośrodkowy układ nerwowy- drgawki 3.Układ sercowo-naczyniowy- tachykardia, zaburzania rytmu 4.Pobudzenie ośrodka oddechowego Stężenie teofiliny w surowicy <15μg/ml

Metyloksantyny-preparaty Aminofilina- czopki- 0,05g; 0,1g Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,25g/ml roztwór do wstrzykiwań i.v. 0,025g/ml Aminophyllinum prolongatum tabl. 0,35g

Diprofilina-preparaty Diprophyllinum Roztwór do wstryzkiwań- 0,25 g/ml Tabl-0,2g Diprophyllinum prolongatum Tabl.-0,25g; 0,45g

Teofilina-preparaty Afonilum SR 250- kaps. 0,25g Euphyllin CR retard-tabl.powl. 0,25g Euphyllin long-kaps.0,2g; 0,3g Theovent 100- czopki-0,1g; tabl.0,1g Theovent 300 prolongatum- tabl. 0,3 Theovent 350-czopki 0,35

LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE Droga podania-doustna Mechanizm działania-blokują receptory leukotrienowe CysLT1 w mięśniach gładkich oskrzeli i innych komórkach Przeciwzapalne Działanie uboczne- hepatotoksyczne

Mechanizm działania leków antyleukotrienowych

Metabolizm eikozanoidów

Biologiczne działanie leukotrienów

Leki przeciwleuktrienowe-preparaty Montelukast Singulair 4- tabl. do żucia 0,004g Singulair 5- tabl. do żucia 0,005 Singulair 10- tabl. powl. 0,01 1 tabl raz dziennie przed snem

Leki przeciwleuktrienowe-preparaty Zafirlukast Accolate- tabl. powlekane 0,02 2 razy na dobę 1h przed posiłkiem lub 2 h po nim

Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropium Bromek oksytropium Rozszerza oskrzela, zapobiega odruchowemu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wziewne czynniki drażniące Mechanizm działania- hamuje działanie acetylocholiny uwalnianej z nerwów cholinergicznych w drogach oddechowych poprzez blokadę receptorów muskarynowych

Cholinergiczne włókna eferentne i ich receptory w układzie oddechowym

Zaburzenia autoregulacji receptora M2 na skutek zablokowania lub uszkodzenia ( wg Barnes P.J.,Am.J.Respir.Crit.Care Med.. 1995, 152)

Cholinolityki- działanie kliniczne 1.rozkurcz oskrzeli 2.zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych 3.zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu 4.zwolnienie ruchu rzęsek i szybkości ewakuacji śluzu 5.blokowanie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego soczewki 6.przyśpieszenie czynności serca 7.zmniejszenie wydzielania śliny i kwasu żołądkowego 8.zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego 9.zmniejszenie napięcia dróg żółciowych 10.zwiększenie napięcia zwieracza pęcherza i osłabienie napięcia wypieracza pęcherza 11.działanie pobudzające na OUN (drażliwość, dezorientacja, halucynacje, delirium)

Cholinolityki Bromek ipratropium, bromek oksytropium- Podawane wziewnie wykazują działanie bronchodylatacyjne, nie wywołując innego działania atropinopodobnego Początek działania 20 minut po inhalacji Szczyt działania po 30-90 min Czas maksymalnego działania 6 godzin

Wskazania-cholinolityki 1.POChP 2.astma oskrzelowa 3.mukowiscydoza 4.wodnisty wyciek z nosa 5.odruchowa bradykardia 6.stany skurczowe dróg żółciowych i układu moczowego 7.resuscytacja krążeniowo-oddechowa 8.potrzeba rozszenia źrenicy

Przeciwwskazania Jaskra z wąskim kątem przesączania Przerost gruczołu krokowego Niedrożność przewodu pokarmowego Ciąża Uszkodzenie mięśnia sercowego hipotonia

Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropium Działania niepożądane Uczucie suchości Gorzki smak w ustach

Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropium Atrovent –płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25mg/ml Atrovent N -aerozol wziewny, roztwór 0,02 mg/dawkę inhalacyjną Berodual- płyn do inhalacji z nebulizatora 1ml zawiera:0,5mg fenoterolu; 0,25mg bromku ipratropium Berodual N- aerozol wziewny 1 dawka zawiera:0,05 mg fenoterolu; 0,02 mg bromku ipratropium

Przeciwciało IgE Uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów, i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym

Omalizumab-przeciwciało IgE Lek ten stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych u chorych na ciężką astmę przewlekłą ze składową alergiczną. Wykazano ,że pozwala zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kontrolę astmy, częstości zaostrzeń i zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie. Jest lekiem bezpiecznym Preparat- XOLAIR- fiolka-150 mg omalizumabu

Kwalifikacja do terapii Xolair 1.astma przewlekła ciężka 2.astma alergiczna 3.brak kontrolo astmy- pomimo optymalnego leczenia wg GINA 4.poziom IgE całkowitego w surowicy 30-700 IU/ml 5.wiek powyżej 12 roku życia

Stopnie kontroli astmy wg Raportu GINA 2006 Stopnie kontroli astmy /kryterium Astma kontrolowana (muszą być spełnione wszystkie kryteria) Astma częściowo kontrolowana (musi być spełnione ≥1 kryterium w ≥1 tygodniu) Astma nie kontrolowana Objawy dzienne Występują nie częściej niż dwa razy w tygodniu Występują częściej niż dwa razy w tygodniu ≥3 kryteria astmy kontrolowanej spełnione w jakimkolwiek tygodniu Ograniczenie aktywności życiowej Nie ma Jakiekolwiek Objawy nocne, przebudzenia Nie występują Potrzeba leczenia doraźnego Nie częściej niż dwa razy w tygodniu Częściej niż dwa razy w tygodniu Czynność płuc (PEF lub FEV1) Prawidłowa <80% wn. lub wm. Zaostrzenia Występują częściej niż raz w rokua 1 w jakimkolwiek tygodniua a - Każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną. wm. – wartość maksymalna u chorego, wn. – wartość należna

Klasyfikacja astmy Stopień 1- astma sporadyczna Stopień 2- astma przewlekła lekka Stopień 3- astma przewlekła umiarkowana Stopień 4- astma przewlekła ciężka

PEF Max PEF = 400 l/min Min PEF = 300 l/min Amplituda= 400 -300= 100 l/min Odsetkowa zmienność PEF= (400-300)/400x100= 25%

Astma sporadyczna- stopień 1 Objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu Zaostrzenia rzadziej niż 2 razy w miesiącu Objawy nocne krótkotrwałe FEV1 ≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥ 80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 < 20% Występuje u chorego z alergią, okresowo narażonego na kontakt z alergenem wywołującym u niego objaw astmy. Gdy brak kontaktu z alergenem, objawy astmy nie występują, a czynność płuc jest całkowicie prawidłowa. Do astmy sporadycznej zalicza się astmę wysiłkową.

Leczenie- astma sporadyczna Leczenie przewlekłe- nie zaleca się przewlekłego stosowania leków kontrolujących chorobę Leczenie doraźne-szybko działający β2-mimetyk wziewny Astma wysiłkowa- przed wysiłkiem inhalacja szybko działającego β2-mimetyku wziewnego (zamiast niego można stosować kromony lub lek przeciwleukotrienowy)

Astma przewlekła lekka Objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność Objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu FEV1 ≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥ 80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 20%-30%

Astma przewlekła lekka-leczenie Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają codziennego przyjmowania leki kontrolującego chorobę Leczenie przewlekłe- GKS wziewnie w małej dawce Leczenie doraźne-krótko działający β2mimetyk doraźnie UWAGA: jeśli chory stosuje lek doraźny częściej niż 4 razy dziennie wskazuje to, że dotychczasowe leczenie nie zapewnia kontroli astmy.

Astma przewlekła umiarkowana Objawy występują codziennie Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność Objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu Konieczność inhalacji β2mimetykiem codziennie FEV160- 80% wartości należnej lub PEF 60- 80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

Astma przewlekła umiarkowana-leczenie Astmę umiarkowaną rozpoznaje się, kiedy nie można uzyskać odpowiedniej kontroli choroby, stosując GKS wziewnie w małej dawce Leczenie przewlekłe:GKS wziewny w średniej dawce w połączeniu z wziewnym LABA stosowanym 2 razy dziennie Leczenie doraźnie-krótkodziałający β2mimetyk

Astma ciężka Objawy występują codziennie Częste zaostrzenia Częste objawy nocne Ograniczenie aktywności fizycznej FEV1 ≤ 60% wartości należnej lub PEF ≤ 60% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

Astma ciężka-leczenie Leczenie przewlekłe: GKS wziewny w dużej dawce w połączeniu z LABA stosowanym 2x razy dziennie + leki przeciwleukotrienowe Preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu GKS doustne Przeciwciało anty-IgE

Intensyfikacja leczenia 1.SABA (salbutamol) lub LABA (formoterol)-zapewni przejściową poprawę do czasu zniknięcia przyczyny nasilenia objawów. Jeśli intensywniejsze leczenie doraźne jest konieczne więcej niż 1-2 dni- to należy przeanalizować leczenie kontolujące 2.GKS wziewny w dawce zwiększonej co najmniej 4-krotnie, przez 7-14 dni 3.GKS wziewny w połączeniu z SABA i LABA w jednym inhalatorze

ASTMA TRUDNA Pomimo właściwego leczenia lekami doraźnymi w połączeniu z co najmniej 2 lekami kontrolującymi nie udaje się uzyskać kontroli astmy Należy rozważyć przyczyny nieskuteczności leczenia: -upewnić się co do rozpoznania astmy -ocenić czy chory przestrzega zasad przyjmowania leków -całkowite zaprzestanie palenia papierosów -choroby współistniejące: zapalenie zatok przynosowych, refluks żołądkowo-przełykowy Nie zaleca się stosowania GKS wziewnych w dużych dawkach dłużej niż przez 6 miesięcy, jeśli nie występuje poprawa kontroli astmy

Leczenie w celu utrzymania kontroli astmy Wizyta kontrolna w 1-3 miesięcy po pierwszej wizycie Następnie co 3miesiące Po zaostrzeniu w ciągu 2 tygodni do miesiąca Poprawa stanu klinicznego w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia, pełny efekt można obserwować po upływie 3-4 miesięcy, a w przypadku astmu ciężkiej – jeszcze dłużej

Sposoby zmniejszania intensywności leczenia astmy po osiągnięciu kontroli choroby zalecane w Raporcie GINA 2006 Leczenie, które zapewniło kontrolę astmy Zmniejszenie intensywności leczenia Sam GKS wziewny w małej dawce Zmienić dawkowanie na raz dziennie w średniej lub dużej dawce Zmniejszać dawkę o 50% co 3 miesiące GKS wziewny + LABA Zmniejszyć dawkę GKS wziewnego o ok. 50% i utrzymać dawkę LABA [B] jeśli kontrola będzie utrzymana – dalej zmniejszać dawkę GKS aż do małej, LABA można odstawić alternatywy: dawkowanie leków tylko raz dziennie albo odstawienie LABA na wcześniejszym stopniu i zastąpienie leczenia skojarzonego monoterapią GKS wziewnym w tej samej dawce, jaka była zawarta w inhalatorze z 2 lekami GKS wziewny w połączeniu z innym lekiem kontrolującym niż LABA Zmniejszyć dawkę GKS o 50% aż do małej dawki; następnie kończy się leczenie skojarzone w sposób opisany powyżej GKS-glikokortykosteroid, LABA-długo działający beta2-mimetyk wziewny

Astma przewlekła lekka-leczenie Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają codziennego przyjmowania leki kontrolującego chorobę Leczenie przewlekłe- GKS wziewnie w małej dawce Leczenie doraźne-krótko działający β2mimetyk doraźnie UWAGA: jeśli chory stosuje lek doraźny częściej niż 4 razy dziennie wskazuje to, że dotychczasowe leczenie nie zapewnia kontroli astmy.

Stopnie ciężkości napadu astmy 1.Napad prawie śmiertelny - zwiększone PaCO2 i (lub) konieczność mechanicznej wentylacji z przerywanym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych 2.Napad zagrażający życiu - PEF < 33% -SaO2 < 92% -PaO2 < 8 kPa (60 mmHg)

PEF Max PEF = 400 l/min Min PEF = 300 l/min Amplituda= 400 -300= 100 l/min Odsetkowa zmienność PEF= (400-300)/400x100= 25%

NAPAD ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU -prawidłowe PaCO2 (35-45 mmHg) -niesłyszalne szmery oddechowe -sinica -słabe ruchy oddechowe -bradykardia -zaburzenia rytmu serca -hipotonia -splątanie -śpiączka -wyczerpanie

NAPAD CIĘŻKI - PEF 33-50% -częstotliwość oddechów ≥ 25/min -częstotliwość rytmu serca ≥ 110/min -niezdolność do wypowiedzenia całego zdania jednym tchem

Napad umiarkowany nasilenie objawów PEF > 50-75% nieobecność cech ciężkiego napadu astmy

ASTMA CHWIEJNA -typ1 : duża zmienność PEF (dobowa zmienność > 40% przez ponad 50% czasu w okresie 150 dni) pomimo intensywnego leczenia -typ 2: nagłe ciężkie napady przy pozornie dobrze kontrolowanej astmie

ZAPAMIĘTAJ Każdego chorego z objawami ciężkiego lub zagrażającego życiu napadu astmy należy skierować do szpitala

KRYTERIA PRZYJĘCIA CHOREGO DO SZPITALA 1.Chorego z jakimkolwiek objawami napadu astmy zagrażającego życiu należy przyjąć do szpitala 2.Chorego z ciężkim napadem astmy utrzymującego się pomimo wstępnego leczenia należy przyjąć do szpitala 3.Chorych, u których po godzinie leczenia PEF wynosi > 75% wartości maksymalnej lub należnej można wypisać do domu

LECZENIE NAPADU ASTMY 1. Tlen 2.β2sympatykomimetyki 3.Glikokortykoterapia 4.Bromek ipratropium 5.Metyloksantyny 6.Antagoności receptora leukotrienowego 7.Antybiotyki

Leczenie zaostrzenia astmy Cele leczenia 1.Utrzymanie właściwego wysycenia tętniczej krwi tlenem za pomocą tlenoterapii 2.zmniejszenie obturacji dróg oddechowych poprzez powtarzane dawki szybko działających wziewnych leków rozszerzających oskrzela 3.zmniejszenie zapalenia w drogach oddechowych i zapobieganie późniejszym nawrotom

TLENOTERAPIA U wszystkich chorych z ciężkim napadem astmy należy stosować tlenoterapię z dużym przepływem tlenu SaO2≥ 92% Pacjenci o prawidłowym utlenowaniu nie wymagają tlenoterapii

Nawilżanie powietrza W aktualnych wytycznych nie zaleca się nawilżania podawanej choremu do oddychania mieszaniny tlenu i powietrza

β2- mimetyki W napadzie astmy jako leki pierwszego wyboru należy stosować możliwie jak najwcześniej β2- mimetyki wziewne krótkodziałające w dużych dawkach, β2- mimetyki dożylne powinny być zarezerwowane tylko dla chorych, którzy nie są w stanie przyjmować leków wziewnych

? 1.leczenie dożylne czy wziewne? 2.dawki i odstępy czasowe między nimi? 3.używanie inhalatorów ciśnieniowych (MDI) z przystawką czy nebulizatorów o małej objętości? 4.stosowanie nebulizacji ciągłej czy przerywanej?

β2 mimetyki leczenie dożylne czy wziewne? Preparaty dożylne należy rozważyć jedynie w razie słabej odpowiedzi na leczenie wziewne lub gdy chory silnie kaszle, lub jest w stanie terminalnym pomimo leczenia wziewnego

Dawki i odstępy czasowe między nimi? Należy dobierać indywidualnie dla każdego chorego, kierując się wynikami obiektywnych pomiarów obturacji dróg oddechowych. Celem leczenia jest maksymalne pobudzenie receptorów β2 bez wywoływania istotnych skutków ubocznych 2/3 chorych jest wrażliwych na wziewny salbutamol i optymalne leczenie polega na podaniu 2,4-3,6 mg przez MDI z przystawką (4 dawki co 10 min) lub 5-7,5 mg z nebulizatora

Używanie inhalatorów ciśnieniowych (MDI) z przystawką czy nebulizatorów o małej objętości? U chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy lub u chorych na astmę zagrażającą życiu z obniżonym poziomem świadomości jedyną metodą szybkiego podawania dużych dawek leków rozszerzająch oskrzela jest MDI z przystawką

Stosowanie nebulizacji ciągłej czy przerywanej? Uważa się ,że ciągła nebulizacja jest korzystniejsza od leczenia przerywanego Nie wykazano istotnych różnic pod postacią poprawy czynności płuc lub częstości hospitalizacji pomiędzy leczeniem ciągłym a przerywanym Nebulizacja ciągła wiązała się z mniejszą częstością występowania działań niepożądanych

β2 mimetyki-działania uboczne 1.mięśnie gładkie naczyń:tachykardia, tachyarytmia 2.mięśnie szkieletowe- drżenia, hipokaliemia 3.komórki biorące udział w metabolizmie lipidów i węglowodanów-zwiększenie WKT, insuliny, glukozy 4.kwasica mleczanowa- u chorych leczonych β2mimetykami dożylnie 5.krótkotrwały spadek PaO2

Glikokortykoterapia We wszystkich przypadkach zaostrzenia astmy należy stosować GKS doustnie w odpowiednich dawkach 40-50 mg/d prednizolonu lub 400 mg/d hydrokortyzonu 40-50 mg/d prednizolonu należy podawać co najmniej przez 5dni lub do czasu zadowalającej poprawy stanu klinicznego

Glikokortykoterapia Po ustąpieniu nagłego zaostrzenia astmy GKS doustne można odstawić od razu i nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania dawki, jeśli chory przyjmuje GKS wziewne (z wyjątkiem chorych wymagających przewlekłego podawania GKS lub w rzadkich przypadkach, gdy zachodzi konieczność ich stosowania ponad 3 tygodnie)

Bromek ipratropium Bromek ipratropium w nebulizacji (0,5 mg co 4-6 h) należy dołączyć do leczenia β2mimetykiem u chorych z ciężkim lub zagrażającym życiu napadem astmy, a także u chorych, u których odpowiedź na początkowe leczenie β2mimetykiem jest słaba

Siarczan magnezu podawany dożylnie Podanie pojedynczej dawki siarczanu magnezu należy rozważyć u chorych z: -ciężkim napadem astmy, u których nie stwierdzono dobrej odpowiedzi na początkowe leczenie wziewne lekami rozszerzającymi oskrzela -napadem astmy zagrażającym życiu Wlew dożylny 1,2-2 g w ciągu 20 min.

Aminofilina podawana dożylnie Niektórzy chorzy z napadem astmy zagrażającym życiu i słabą odpowiedzią na leczenie początkowe mogą odnieść korzyści z dożylnego podania aminofiliny Dawka nasycająca 6mg/kg mc w ciągu 30 min, a następnie wlew 0,5-0,7 mg/kg/h z monitorowaniem stężenia teofiliny w surowicy (8-12 μg/ml)

Antagoniści receptora leukotrienowego Nie ma danych na temat stosowania antagonistów receptora leukotrienowego w napadach astmy

ANTYBIOTYKI Rutynowe stosowanie antybioków w zaostrzeniach astmy nie jest wskazane

SKIEROWANIE NA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ 1.Pogarszanie się PEF 2.Utrzymywanie się lub narastanie hipoksji 3.Hiperkapnia 4.Obniżanie się pH lub wzrost stężenia H w gazometrii krwi tętniczej 5.Wyczerpanie, słabnący oddech 6.Senność, splątanie 7. Śpiączka

NAPAD ASTMY U DZIECI W WIEKU POWYŻEJ 2 ROKU ŻYCIA NAPAD CIĘŻKI Dziecko nie może wypowiedzieć zdania jednym tchem lub duszność uniemożliwia mu mówienie lub jedzenie Tętno > 120/min u dzieci w wieku > 5 lat > 130/min u dzieci w wieku 2-5 lat Oddech >30/min u dzieci w wieku > 5 lat >50/min u dzieci w wieku 2-5 lat

NAPAD ASTMY U DZIECI U dzieci, u których przy oddychaniu powietrzem SaO2 utrzymuje się < 92% pomimo wstępnego leczenia rozszerzającego oskrzela, należy rozważyć intensywne leczenie w szpitalu

LECZENIE NAPADU ASTMY U DZIECI > 2 r.ż. 1.Tlen 2.β2-mimetyki 3.Salbutamol podawany dożylnie 4.Glikokrtykosterydy 5.Bromek ipratropium 6.Aminofilina podawana dożylnie

β2-mimetyki u dzieci 2-4 dawki co 20-30 minut Dzieci z napadem astmy leczone w POZ , u których nie stwierdza się poprawy po zastosowaniu 10 dawek β2-mimetyku , należy skierować do szpitala Podczas transportu do szpitala dzieci powinny otrzymywać tlen i β2-mimetyk w nebulizacji

Salbutamol podaway dożylnie Wczesne dożylne wstrzyknięcie salbutamolu (15μg/kg) jako uzupełnienie leczenia wziewnego może być skuteczne w ciężkich napadach astmy

Glikokortykoterapia W leczeniu zaostrzenia astmy należy wcześnie zastosować prednizolon Wiek 2-5 lat- 20mg Wiek > 5lat 30-40 mg Hydrokortyzon 4mg/kg co 4 godziny tylko dla dzieci w bardzo ciężkim stanie

Glikokortykoterapia W leczeniu napadu astmy u dzieci nie należy stosować GKS wziewnych zamiast doustnych

Bromek ipratropium Jeśli objawy nie ustępują po początkowym lezeniu β2-mimetykiem , należy dodatkowo zastosować bromek ipratropium (250 μg na dawkę,w mieszaninie z β2-mimetykiem w roztworze do nebulizacji) Początkowo podawać co 20-30 minut

Aminofilina U dzieci z ciężkim lub zagrażającym życiu skurczem oskrzeli nieustępującym pomimo stosowania maksymalnych dawek rozszerzających oskrzela i GKS doustnych należy rozważyć podanie aminofiliny na pediatrycznym OIOM-ie

NAPAD ASTMY U KOBIET W CIĄŻY U KOBIET CIĘŻARNYCH Z NAPADEM ASTMY NALEŻY STOSOWAĆ TAKIE SAMO LECZENIE JAK U CHORYCH NIE BĘDĄCYCH W CIĄŻY