Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego Robert Gryczka

Objawy Zaburzenia w oddawaniu moczu Zatrzymanie Nycturia Częstomocz Krwiomocz Objawy związane z naciekaniem okolicy lub przerzutami odległymi

Epidemiologia 3 miejsce wśród nowotworów złośliwych 4 miejsce wśród powodów zgonów Zapadalność 40-45 lat – 0.7/100 000 70-75 lat – 150/100 00 >80 lat – 220/100 000 Większość chorych z rakiem stercza umiera z innych przyczyn

Rak gruczołu krokowego-liczby 9% mężczyzn zachoruje na raka gruczołu krokowego 3% -umrze z tego powodu u >50% mężczyzn po 70. roku życia stwierdza się naciek nowotworowy w obrębie stercza Polska 2000: 4598 zachorowań standaryzowany współczynnik zachorowalności 18,7/100 000 standaryzowany współczynnik umieralności 12,6/100 000

Etiologia obciążenie genetyczne występowanie rodzinne rasa czarna krewny <50 r. ż. –3x ↑ryzyka geny HPC1(1q24-25),PcaP(1q42-43), HPCX(Xq27-28), CAPB(1p36), HPC2(17p12) i HPC20(20q13), związek z BRCA rasa czarna czynniki hormonalne – androgeny związek z aktywnością seksualną

Etiologia Hormonozależność Kastracja Niedoczynność przysadki Dieta (czynniki sprzyjające powstawaniu raka) Nasycone tłuszcze pochodzenia zwierzęcego Dieta (czynniki protekcyjne) Witamina E Selen Izoflawonoidy i retina w pomidorach i soji Nawozy sztuczne Metale ciężkie (kadm)

Postacie choroby Pełnoobjawowa Utajona (carcinoma latens) Ukryta (carcinoma ocultum) Przypadkowa (carcinoma incidentale) Postać utajona występuje na całym świecie u podobnego odsetka mężczyzn, w krajach rozwiniętych częściej przechodzi w postać objawową

Badania przesiewowe Oznaczanie PSA co 2 lata po 50 r. ż. Wzrost poziomu PSA po: Badaniu per rectum TRUS Cewnikowanie pęcherza i cystoskopia 4 x BAC, BAG, elektroresekcja do 55 x Okres półtrwania 3 dni nieznaczne

Rozpoznanie Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe (per rectum) Badania obrazowe TRUS Rtg TK Oznaczenie PSA BAC BAG Dla oceny przerzutów odległych

Oznaczanie PSA Norma do 4 ng/ml 4 – 10 ng/ml 50-54 do 3,7 ng/ml 55-59 do 4,0 ng/ml 60-64 do 5,4 ng/ml 65-69 do 6,2 ng/ml 70-74 do 6,6 ng/ml Norma do 4 ng/ml 4 – 10 ng/ml Oznaczenie PSAD (n - <15 ng/ml/g) Określenie wzrostu w ciągu roku > 20% >0.75 ng/ml Określenie stosunku wolnego PSA do związanego (<20%) >10 ng/ml –szeroka diagnostyka PSA 4-10 ng/ml-22% Ca PSA >10 ng/ml -66% Ca

Biopsja Małe znaczenie w przypadku niemego guza Celowana biopsja Grading Skala Gleasona

Skala Gleasona Skala Gleasona 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Ze względu na heterogenny charakter nowotworu, stopień Gleasona oblicza się, sumując stopnie określone dla dwóch dominujących obszarów

Stopień zaawansowania klinicznego - T T1 – guz niejawny klinicznie, T1a - < 5% gruczołu (stwierdzony przypadkowo) T1b - > 5% gruczołu (stwierdzony przypadkowo) T1c – znaleziony w biopsji przy podwyższonym PSA T2 – guz ograniczony do prostaty T2a – zajmuje mniej niż połowę jednego płata T2b – zajmuje więcej niż połowę jednego płata T2c – zajmuje oba płaty

Stopień zaawansowania klinicznego - T T3 – guz nacieka poza torebkę prostaty T3a – po jednej stronie T3b – po obu stronach T3c – nacieka pęcherzyki nasienne T4 –guz nacieka pozostałe okoliczne tkanki T4a – szyję pęcherza, zwieracz zewnętrzny lub odbytnicę T4b – dalsze tkanki i ścianę miednicy mniejszej

Stopień zaawansowania klinicznego - N N0 – brak przerzutów N1 – przerzut w regionalnym węźle chłonnym (< 2 cm) N2 – przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (2 – 5 cm) N3 – przerzuty > 5 cm

Stopień zaawansowania klinicznego - M M0 – brak przerzutów M1 – przerzuty obecne M1a – przerzuty do pozaregionalnych węzłów chłonnych M1b – przerzuty w kościach M1c – przerzuty do innych narządów

Leczenie raka gruczołu krokowego T1 T2 T3 T4 N+ M+ prostatektomia + + -(?) - -(?) - radykalna radioterapia + + + ? ? - obserwacja/ hormonoterapia ? ? ? + + +

Leczenie Rak ograniczony do stercza Rak ograniczony do miednicy mniejszej Rak rozsiany

Leczenie Rak ograniczony do stercza Chirurgia Radioterapia Kwalifikacja Spodziewane przeżycie > 10 lat T1a – T3 (jeśli Gleason < 8 i PSA < 20 ng/ml Prostatektomia radykalna z limfadenektomią Radioterapia Teleterapia 50-70 Gy w dawkach podzielonych 5-7 tygodni 70-90 % przezyć 10 letnich Powikłania! Brachyterapia HDR LDR

Leczenie Rak ograniczony do miednicy mniejszej Chirurgia: Radioterapia wskazania ograniczone PSA < 25 ng/ml Brak udokumentowanych przerzutów do węzłów chłonnych Radioterapia Hormonoterapia Orchidectomia estrogeny antagoniści receptorów androgenowych Sterydowe (Androcur) Niesterydowe (Fugerel, Flutamid, Anandron) agoniści LH-RH Zoladex Decapeptyl

Rak gruczołu krokowego – Stopień III/IV (45% -55% nowych przypadków) HORMONOTERAPIA 85% odpowiedź 15% brak odpowiedzi 80% remisja w trakcie leczenia (średni czas do progresji =3 lata) „hormonooporność” (przeżycie= 6 -12 miesięcy od rozpoznania) 20% -remisja –koniec leczenia

Hormonoterapia indukcyjna ↓objętości gruczołu o 25-69% ↓objętości pęcherza w obszarze wysokiej dawki o 20-50% ↓objętości odbytnicy w obszarze wysokiej dawki o 25%

Hormonoterapia uzupełniająca zmniejszenie ryzyka przerzutów odległych wydłużenie czasu przeżycia

Leczenie Rak rozsiany Paliatywne zabiegi chirurgiczne Radioterapia przerzutów Hormonoterapia Leczenie objawowe p/bólowe Leki zmniejszające osteolizę (bifosfoniany, stront promieniotwórczy)

Leczenie raka hormononiezależnego Leczenie systemowe nieskuteczne Leczenie objawowe

Radioterapia - wyniki leczenia STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA WYLECZENIE MIEJSCOWE % PRZEŻYCIE CAŁKOWITE % 5-letnie 10-letnie 15-letnie T1 90-100 80-100 83-90 76-85 54-70 40-51 T2 80-97 70-88 65 74-93 43-70 22-35 T3 60-81 40-75 56-72 32-47 17-27

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Czynniki rokownicze Poziom PSA Stopień złośliwości wg Gleasona Stopień zaawansowania wg TNM

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Czynniki rokownicze (M1) obecność objawów stan sprawności zasięg zmian nowotworowych liczba ognisk w scyntygrafii kości poziom testosteronu i fosfatazy alkalicznej

Rokowanie Przeżycie 10 letnie Występowanie przerzutów G1 – 81-91%