Zaburzenia miesiączkowania i niepłodność czynnościowa KZMiD

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa Zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka Pierwotna niewydolność jajników Wady lub nabyte uszkodzenia macicy Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyperprolaktynemią Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania na podstawie stężeń gonadotropin Hypogonadotropowy hypogonadyzm Eugonadotropowy hypogonadyzm Hypergonadotropowy hypogonadyzm

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki Dysgenezja gonad Hypoplazja jajników Niewydolność podwzgórza Zespół Rokitansky-Mayer-Kuster Interseksualizm Wrodzony przerost nadnerczy Zespół braku wrażliwości na androgeny Zarośnięcie błony dziewiczej Guzy przysadki 19% 15% 14% 9% 8% 7% 6% 4%

Zaburzenia miesiączkowania Brak miesiączki albo zmiana w przebiegu lub rytmie jej występowania - najczęściej spowodowana zaburzeniami układu podwzgórze – przysadka – jajnik Mogą one być również spowodowane: zaburzeniami czynności innych gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczyca, nadnercza) chorób metabolicznych niedoborów żywieniowych i witaminowych jatrogenne

Zaburzenia miesiączkowania Terminologia zaburzeń miesiączkowania: Eumenorrhoea – prawidłowe miesiączkowanie – cykliczne, regularne krwawienie z macicy o prawidłowym nasileniu i czasie trwania występujące co 24-32 dni trwające 3-5 dni związane z utratą 20-40 ml krwi

Zaburzenia miesiączkowania Terminologia zaburzeń miesiączkowania: Amenorrhoea – brak miesiączki – primaria – pierwotny – u dziewcząt po 16 roku życia secundaria –wtórny – u kobiet dotychczas miesiączkujących, trwający ponad 180 dni.

Zaburzenia miesiączkowania Terminologia zaburzeń miesiączkowania Oligomenorrhoea – rzadkie miesiączkowanie – cykl miesiączkowy dłuższy niż 32 dni Polimenorrhoea – częste miesiaczkowanie – cykl miesiaczkowy krótszy niż 21 – 24 dni Hypomenorrhoea – skąpe miesiączkowanie – krótkie, 1-2 dniowe, mało obfite miesiączki <20 ml

Zaburzenia miesiączkowania Terminologia zaburzeń miesiączkowania: Hypermenorrhoea – obfite miesiączkowanie – obfite krwawienie ze zwiększoną utratą krwi >80 ml, trwające 5-7 dni Metrorrhagia – obfite krwawienia z macicy juvenilis – u młodocianych, bez charakteru cyklicznego, trwające >10 dni post menopausam – po okresie przekwitania

Zaburzenia miesiączkowania Terminologia zaburzeń miesiączkowania: Menometrorrhagia – bardzo obfite, przedłużone krwawienie występujące w okresie miesiączki Algomenorrhoea – bolesne miesiączkowanie Dysmenorrhoea – bolesne miesiaczkowanie + objawy neurowegetatywne (bóle głowy, mdłości, wymioty, zasłabnięcia)

Zaburzenia miesiączkowania Niewydolność podwzgórzowo - przysadkowa (grupa I wg WHO) brak owulacji, brak miesiączki. ujemna próba progesteronowa (próba P) dodatnia próba estrogenowo-progesteronowa (próba E-P) stężenia FSH, LH, E2, P bardzo niskie. test z cytrynianem clomifenu - ujemny.

Test progesteronowy Podaje się doustnie medroxyprogesterone acetate (Provera) 10 mg dziennie przez 7-10 dni. Krwawienie, które pojawia się w ciągu tygodnia od ostatniej pigułki nazywane jest krwawieniem z odstawienia. Oznacza też, że wystarczająca ilość estrogenów jest obecna (zwykle powyżej 40 pg/ml), aby śluzówka macicy rozrosła się, a brak menstruacji spowodowany jest brakiem owulacji  i progesteronu

Próba E-P (estrogenowo-progesteronowa) Wystąpienie krwawienia w 5-8 dni po kombinacji estrogeny-progesteron oznacza, że patologia leży najprawdopodobniej na linii podwzgórze - przysadka. Brak (wynik ujemny próby) natomiast wskazuje na utrudnienie wypływu krwi, co oznacza, że przyczyną zaburzeń jest macica - nieprawidłowości jej śluzówki, zrosty, wady wrodzone lub nabyte. 

Zaburzenia miesiączkowania Zaburzenia czynności podwzgórzowo - przysadkowej (II grupa wg. WHO) eumenorrhoe lub oligomenorrhoe. brak owulacji lub oligoowulacja. niewydolność ciałka żółtego - obniżone stężenie P (jednofazowe lub z niewydolnością II fazy cyklu wykresy podstawowej ciepłoty ciała). FSH, LH, E2 w normie lub nieznacznie obniżone. dodatnia próba progesteronowa.

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Zespół policystycznych jajników (PCOS) połączenie hiperandrogenizmu z przewlekłym brakiem jajeczkowania lub oligoowulacji i zaburzeniami metabolicznymi podwyższone wydzielanie LH i stosunku LH/FSH (w fazie folikularnej) obraz histopatologiczny lub ultrasonograficzny jajników umiarkowanie podwyższone stężenia A, T, DHA-S Obniżona synteza SHBG FOH - functional ovarian hyperandrogenism (gonadotropinozależne – częściej) FAH – functional adrenal hyperandrogenism (ACTH zależne – występuje rzadziej)

Stężenia hormonów w zespole PCO  LH  FSH  wolny testosteron  SHBG (Globulina wiążąca hormony płciowe)  Estron  17-hydroksyprogesteron  DHEA-S  PRL

PCOS różnorodność objawów klinicznych nieregularne miesiączki oligomenorrhoea, amenorrhoea secundaria, eumenorrhoea brak owulacji - niepłodność cykle owulacyjne hirsutyzm różny stopień nasilenia, 5% brak hirsutyzmu otyłość 30% chorych brak otyłości, nadwaga lub otyłość

PCOS zaburzenia hormonalne LH LH/FSH 2/1-3/1 o 30% FSH testosteronu wolnego testosteronu (FTI) androstendionu wolnego E2 i E1 insuliny SHBG

PCOS różnorodność obrazu klinicznego

Etiologia PCOS kontrowersje Miejsce inicjacji zaburzeń: podwzgórze nadnercza jajnik Patogeneza błędnego koła zaburzeń

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania Pierwotna niewydolność jajników (grupa III wg. WHO) Zespół Turnera Czysta dysgenezja gonad Niedorozwój jajników Przedwczesne wygasanie czynności jajników Zespół niewrazliwości na gonadotropiny?

Zaburzenia miesiączkowania pierwotny brak miesiączki - dysgenezje gonad wtórny brak miesiączki – przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (POF) ujemna próba P. dodatnia próba E - P. stężenia FSH, LH bardzo wysokie stężenia E2, P niskie

Pierwotna niewydolność jajników  FSH  LH  E2 Kariotyp 45 XO 45 XO/46 XX 46 XX/46 XY mozaicyzm Leczenie substytucja estrogenowo-progesteronowa

Zaburzenia miesiączkowania Wady lub nabyte uszkodzenia macicy (grupa IV wg. WHO) pierwotny lub wtórny brak miesiączki. ujemna próba P. ujemna próba E -P. stężenia FSH, LH, E2, P w granicach normy.

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Diagnostyka zaburzeń miesiaczkowania i niepłodności czynnościowej: 1. oznaczyć stężenie PRL. 2. oznaczyć stężenia FSH, LH, E2 pomiędzy 3 a 8 dniem cyklu. 3. oznaczyć stężenie P pomiędzy 20 a 24 dc. 4. jeżeli zachodzi konieczność oznaczyć DHA-S, T, TSH, Androstendion, SHBG, 17-KS, 5. pomiar podstawowej ciepłoty ciała ( PCC).

Zaburzenia miesiączkowania Guzy przysadki wytwarzające prolaktynę (gr V) Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hiperprolaktynemią (gr VI wg WHO) amenorrhoea sec.lub oligomenorrhoe brak owulacji lub oligoowulacja (również LUF) prawidłowe lub obniżone stężenia E2, FSH, LH najczęściej obniżone stężenia P

Przyczyny zwiększonego wydzielania PRL Fizjologiczne: ciąża laktacja sen drażnienie brodawek sutkowych stosunek płciowy

Przyczyny zwiększonego wydzielania PRL Patologiczne: zmiany organiczne (nowotworowe, zwyrodnieniowe, zapalne, itp.) gruczolaki przysadki ektopowe wydzielanie PRL schorzenia innych gruczołów dokrewnych (niedoczynność tarczycy, choroba Cushinga, choroba Addisona) niewydolność nerek choroba Parkinsona leki

Podwyższone stężenie PRL Zaburza prawidłowy pulsacyjny rytm wydzielania LH zmniejsza częstotliwość i amplitudę pików LH rozkojarza stosunek LH/FSH zaburza dojrzewanie pęcherzyków Graafa - zmniejsza ilość receptorów dla FSH i LH powoduje przedwczesną regresję ciałka żółtego

Podwyższone stężenie PRL  laktogenezy  wydzielania A - DHEA-S  nasilenia zmian zanikowych  steroidogenezy Sutek Nadnercza Macica Jajnik

Zaburzenia miesiączkowania Jeżeli: PRL > 20 ng/ml lub rezerwa przysadkowa prolaktyny >500% to hiperprolaktynemia czynnościowa (grupa VI zaburzeń miesiączkowania i niepłodności wg. WHO) przy PRL > 100 -130 ng/ml podejrzenie guza przysadki (grupa V zaburzeń miesiączkowania i niepłodności wg. WHO) Rozpoznanie guza przysadki: ostrość wzroku, pole widzenia TK lub NMR czaszki, (RTG siodełka tureckiego - mało przydatne)

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Prolaktyna Glikoproteina złożona ze 198 aminokwasów jest prawdopodobnie najstarszym filogenetycznie hormonem. Produkowana jest w komórkach laktotropowych przysadki. Głównym narządem docelowym dla prolaktyny jest sutek. Receptory dla prolaktyny znajdują się również w komórkach ziarnistych, w ciałku żółtym, w endometrium, w korze nadnerczy

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Prolaktyna Fizjologiczna hiperprolaktynemia: Działanie estrogenów Drażnienie brodawki sutkowej Stymulacja szyjki macicy Stres Sen Hipoglikemia Wysiłek fizyczny

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Prolaktyna Substancje zwiększające wydzielanie prolaktyny: Neuroleptyki i leki p/depresyjne (chloropromazyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid) Leki obniżające ciśnienie krwi (rezerpina, metylodopa) Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna, meklozyna) Estrogeny Opiaty (morfina)

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Prolaktyna Nadmiar prolaktyny (hiperprolaktynemia) powoduje: niewydolność ciałka żółtego (wpływ na aktywność receptorów LH) zmniejszenie uwalniania gonadoliberyny (podwyższenie stężenia dopaminy w podwzgórzu) – a przez to zaburzenia owulacji. zwiększoną syntezę androgenów w nadnerczach co prowadzi do zwiększonej pozagruczołowej konwersji A do E1  zahamowanie wydzielania FSH przedwczesną luteinizację komórek ziarnistych (pojawienie się receptorów dla LH)

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym Leczenie hiperprolaktynemii: pochodne bromoergokryptyny ( Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel). dawka: od 1,75 do 7,5 mg/dobę stopniowo zwiększając dawkę i kontrolując po miesiącu stężenie PRL czas terapii: minimum trzy miesiące, najlepiej do momentu uzyskania ciąży

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym test progesteronowy dodatni ujemny II grupa wg WHO FSH, LH, E2 - w normie P - obniżony (LPD) test estro-progesteronowy

Leczenie niepłodności o podłożu regulacyjnym test estro-progesteronowy dodatni ujemny oznaczyć stężenia : FSH, LH, E2, P I grupa wg WHO FSH, LH, E2, P niskie III grupa wg WHO FSH, LH - wysokie E2, P - niskie IV wg WHO FSH, LH, E2, P w normie