Zmęczenie anestezjologa, błędy lekarskie Lidia Łysenko Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu

„Zmęczenie wywołują czynniki fizjologiczne „Zmęczenie wywołują czynniki fizjologiczne. Ani duma ani zawodowstwo nie mogą pokonać zmęczenia”. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2005

Sen Sen jest stanem odwracalnej utraty świadomości, w którym mózg w zmniejszonym stopniu reaguje na bodźce zewnętrzne. Naturalny sen dzieli się na dwie odróżniające się fazy: wolnych ruchów gałek ocznych (NREM), tzw. sen głęboki szybkich ruchów gałek ocznych (REM), tzw. sen paradoksalny Sen może oszczędzać energię przez obniżenie temperatury ciała i zmniejszenie metabolizmu o 10% w porównaniu ze stanem czuwania. Schupp M, Hanning CD, BJA CEPD Reviews 2003, 3, 69-74

Homeostaza snu Jest to stan naturalnej równowagi pomiędzy ilością i jakością snu a ilością godzin czuwania. Naturalna potrzeba snu osoby dorosłej wynosi średnio ok. 8 godz./24 godz. (zakres 6-10 godz., uwarunkowany genetycznie). Większość dorosłych śpi 1-1,5 godz. mniej, niż wynoszą ich potrzeby. Jeżeli deficyt snu wynosi ponad 2 godz./24 godz., wówczas spada wydajność (jakość funkcjonowania człowieka); podobny efekt wywołują liczne przebudzenia ze snu. Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Homeostaza snu Dla skorygowania istotnego niedoboru snu konieczne są 2 noce optymalnego snu. Potrzeby snu NIE zmniejszają się z wiekiem. Jest to powszechny, ale błędny pogląd. Powyżej 45 r.ż: wzrasta liczba przebudzeń, co pogarsza jakości snu trudniejsze jest nadrobienie deficytu snu przez zwiększenie czasu trwania snu wraz z wiekiem zmniejsza się ilość faz NREM snu. Edukacyjny film dla anestezjologów przez Amer. Tow. Anest. O zmęczeniu, śnie, etc. Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Rytm dobowy Jest to naturalny rytm organizmu związany ze snem i czuwaniem. Rytm dobowy jest 24-godzinnym wzorcem snu i czuwania, codziennej aktywności p. pokarmowego, wydzielania hormonów, nastroju, napędu życiowego i wydajności. Człowiek jest zaprogramowany na codzienny, dwukrotny wzrost senności-między 3:00-7:00 oraz 13:00 -16:00. Doczytać o mikrozasypianiu (mikrosen )????? Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Rytm dobowy Około godz. 3:00 przypada minimum sprawności umysłowej i spostrzeżeniowej człowieka, a ilość prostych błędów związanych z koncentracją uwagi, a także percepcją wzrokową wzrastać może od 30 do 100% powyżej średniej dobowej. Ilość energii wydatkowanej do wykonania porównywalnej pracy w porze nocnej jest o około 15-20% większa niż w dzień. Doczytać o mikrozasypianiu (mikrosen )????? Terelak JF, Psychologia Pracy i Bezrobocia, Wyd. ATK 1993, 165 Terelak JF, Źródła stresu, ATK Warszawa, 1999, 56

Rytm dobowy Zaburzenia rytmu dobowego (np. praca zmianowa, zmiany stref czasowych) zmniejszają wydajność oraz napęd życiowy z towarzyszącymi: osłabieniem pamięci wydłużeniem czasu reakcji ospałością apatią zmniejszeniem czujności pogorszeniem koordynacji psychomotorycznej zmniejszeniem zdolności podejmowania decyzji. Doczytać o mikrozasypianiu (mikrosen )????? Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Największe ryzyko występuje wówczas, kiedy istotnemu niedoborowi snu towarzyszą zaburzeniami rytmu dobowego.

Zmęczenie Zmęczenie jest subiektywnym uczuciem potrzeby snu, narastającą fizjologiczną skłonnością do zasypiania i stanem zmniejszonego napięcia uwagi. Zmęczenie jest niezdolnością do efektywnego kontynuowania zadań na poziomie umysłowym i fizycznym. Zmęczenie jest zjawiskiem indywidualnym, trudnym do jednoznacznego zdefiniowania, a w konsekwencji-trudnym do zmierzenia i/lub kontrolowania. Murray D, Dodds C, Anaesthesia 2003, 58, 520-525

Zmęczenie Mnogość i wielopłaszczyznowość definicji zmęczenia wpływa na sposób poznania i analizę tego fenomenu, bardzo istotnego z punktu widzenia zachowań ludzkich. Wszechstronne i szczegółowe badania ankietowe czy testy pomijają na ogół milczeniem cały szereg zagadnień codziennej pracy, występujących w grupie zawodowej lekarzy, w tym anestezjologów. Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Zmęczenie Dotyczy to m.in. faktycznego, a nie nominalnego czasu wykonywania obowiązków służbowych; te dwa parametry rzadko pokrywają się ze sobą. Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Zmęczenie Zbyt mało uwagi poświęca się permanentnemu przekraczaniu dobowych oraz tygodniowych limitów czasu pracy na terenie placówek służby zdrowia, kwitując kolokwialnie ową sytuację, iż: „ tak się działo od zawsze”. Zmęczenie indukowane przez system pracy, wraz ze wszystkimi skutkami psychofizycznymi jest traktowane jako zagadnienie znacznie mniejszej wagi w całokształcie zapewnienia ciągłej opieki nad pacjentem. Howard SK, Rosekind MR et al., Anesthesiology, 2002 97, 1281-1294

Zmęczenie Zmęczenia nie można mylić z przyzwyczajeniem, brakiem motywacji lub znudzeniem, chociaż reakcje te mogą być także przyczyna lub skutkiem zmęczenia. Zmęczenie: czynne, tzn. spowodowane wykonywaniem pewnych zadań, bierne, jako następstwo wykonywania czynności monitorujących, kontrolujących. Murray D, Dodds C, Anaesthesia 2003, 58, 520-525

Zmęczenie Zmęczenie może wywoływać tzw. „mikrosen”, który trwa sekundy lub minuty. Osoba dotknięta „mikrosnem” jest tego nieświadoma. Podczas „mikrosnu” osoba nie reaguje na bodźce zewnętrzne i dziejące się wokół zdarzenia. Doczytać o mikrozasypianiu (mikrosen )????? Howard SK, Rosekind MR et al., Anesthesiology 2002, 97, 1281-1294

Zmęczenie W sposób szczególny zagadnienie zmęczenia dotyczy środowiska anestezjologów, gdzie nadmiernie wydłużony czas wykonywania obowiązków zawodowych można uznać za jeden z zasadniczych czynników wpływających na możliwość wystąpienia zdarzeń krytycznych. Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Skutki zmęczenia Już w 1978 r. zwrócono uwagę na to, że zmęczenie ma bezpośredni udział w zaistnieniu 6% błędów popełnianych przez anestezjologów. W grupie 885 anestezjologów amerykańskich, na pytanie: „Czy błędy w prowadzeniu znieczulenia mogą być związane ze zmęczeniem ?” - uzyskano 61% odpowiedzi twierdzących. Cooper JB, Anesthesiology 1978, 49, 399-406 Gravenstein JS et al., Anesthesiology 1990, 72, 737-742

Skutki zmęczenia W badaniach przeprowadzonych w Australii, gdzie na ogólną liczbę 5600 zdarzeń krytycznych, jakie zaistniały od kwietnia 1987 r. do października 1997 r., aż w 152 (2,7%), jedyną oraz decydującą przyczyną ich zaistnienia było przemęczenie anestezjologa. Morris GP, Morris RW, Anaest. Intens. Care 2000, 28, 300-304

Skutki zmęczenia Zdarzenia te dotyczyły: błędów farmakologicznych (zamiana strzykawek, podanie złego leku) pośpiechu roztargnienia nieuwagi i błędów przy sprawdzaniu sprzętu. Morris GP, Morris RW, Anaest. Intens Care 2000, 28, 300-304

Skutki zmęczenia W marcu 1997r. przeprowadzono ankietę w grupie 301 anestezjologów nowozelandzkich. 86% respondentów wskazało zmęczenie przedłużonym czasem aktywności zawodowej jako istotny czynnik możliwych błędów. 58% przyznało się do pracy w stanie istotnie ograniczającym zdolność swobodnej percepcji rzeczywistości z powodu zmęczenia. Gander PH et al., Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28, 178

Skutki zmęczenia W 1998 r. przeprowadzono badania na terenie Polski w grupie 884 anestezjologów. Udział zmęczenia wywołanego czasem pracy w występowaniu zdarzeń krytycznych akcentowało 3,4% ankietowanych, pracujących głównie w dużych szpitalach. Jałowiecki P, Wyd. Śl. AM Katowice 2000, 100

Skutki zmęczenia Destrukcyjny wpływ zmęczenia ujawnia się u lekarzy już w czasie dwóch pierwszych lat pracy. W 1996 r. przeprowadzono w badania na grupie stażystów rozpoczynających specjalizację z anestezjologii. 19,7% respondentów twierdziło, że niedobór snu rzutuje na jakość ich pracy i kontaktów z pacjentem. 12% z nich doświadczyło zdarzenia krytycznego, którego przyczyną było zmęczenie. Howard SK et al., Anesthesiology 1997, 83, 3A, 932 A

Skutki zmęczenia Jedną z najgłośniejszych spraw związanych z nadmiernym zmęczeniem spowodowanym pracą jest tzw. przypadek Libby Zion, 18-letniej Amerykanki przyjętej do szpitala 4 marca 1984 r. i zmarłej w 9 godzin później, w wyniku pomyłki diagnostycznej popełnionej przez lekarza pracującego na oddziale pomocy doraźnej. W chwili zaistnienia zdarzenia, lekarz ten po dyżurze kontynuował normalne obowiązki w porze przedpołudniowej. Asch DA, Parker RM, NEJM, 12, 771

Skutki zmęczenia W momencie wystąpienia zdarzenia krytycznego lekarz ten dyżurował nieprzerwanie od ponad 30. godzin, w tym pracował bez przerwy 18 godzin. Analiza tego przypadku i podjęte wówczas działania doprowadziły do wielu rozwiązań ustawowych zakazujących anestezjologom pracy powyżej 24 godz. w systemie nieregularnych dyżurów. Asch DA, Parker RM, NEJM, 12, 771

Skutki zmęczenia 1 lipca 1989 r. Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork przyjął rozporządzenie, że lekarzom, szczególnie w okresie specjalizacji, nie wolno pracować przez kolejne 24 godziny po zakończeniu własnego dyżuru, a przystąpić mogą oni do wypełniania swoich obowiązków dopiero po nie mniej, niż pełnych 24. godzinach wypoczynku. Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031

Skutki zmęczenia W rozporządzeniu tym stwierdzono także :”…w oparciu o dowody z badań, wykazujące, iż zmęczenie i przedłużony brak snu są zasadniczą przyczyną błędów, komisja rekomenduje daleko posunięte limitowanie godzin pracy…” Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031

Skutki zmęczenia Inne, wysunięte wówczas postulaty w istotny sposób wpływające na zwiększenie bezpieczeństwa znieczulenia, to: ”… każdy anestezjolog pracujący z procedurami stałymi (monitorowanie stanu pacjenta) dłużej niż 3 godziny, powinien móc skorzystać z przerwy trwającej do jednej godziny…, lekarz, który pracuje w pojedynkę musi nauczyć się mówić „NIE” na nierozsądne domaganie się zwiększenia przez niego czasu pracy”. Leape LL, JAMA 1996, 13, 1031

Skutki zmęczenia Pomimo tak szczegółowego, usankcjonowanego aktami prawnymi, limitowania czasu bezpośredniej oraz bezpiecznej aktywności zawodowej, nadal dochodzi do tragicznych skutków pracy w nadmiernym wymiarze godzin.

Skutki zmęczenia W 1994 r. na pierwszej stronie „The Denver Post” donoszono o śmiertelnym powikłaniu anestezjologa, który zasypiał ze zmęczenia podczas znieczulenia 8-letniego chłopca. Zmęczenie spowodowane niedoborem snu i wynikająca z tego dekoncentracja spowodowały, że anestezjolog nie rozpoznał pierwszych objawów rozwijającego się zespołu hipertermii złośliwej. Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Skutki zmęczenia Podczas dochodzenia dowodowego okazało się, iż anestezjolog wielokrotnie był ostrzegany przez personel, że zasypia w czasie operacji. Anestezjologa uznano za winnego zaniedbania medycznego ze skutkiem śmiertelnym. Howard SK, Rosekind MR et al., 2002, Anesthesiology, 97, 1281-1294

Skutki zmęczenia Wiele wypadków związanych ze zmęczeniem zdarza się starszym lekarzom, którzy mają mniejsza tolerancję dla pracy zmianowej i nocnej. Morris GP, Morris RW, Anaesthesia and Intensive Care 2000, 28, 300-304 Gaba DM et al., Anesthesiology 1994, 81, 488-500

Regulacje prawne w Polsce Regulacje prawne w Polsce nie chronią lekarza przed popełnianiem błędów wywołanych zmęczeniem związanym z wykonywaniem pracy.

Regulacje prawne w Polsce Ustawa z 22.XII.1999 r., Art.32j ust. 7: „Za czas pełnienia dyżuru medycznego nie przysługuje czas wolny od pracy. W uzasadnionych przypadkach ordynator (kierownik) może zwolnić pracownika z części dnia pracy po zakończonym dyżurze, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia”.

Regulacje prawne w Polsce 24.X.2000 r. Trybunał Konstytucyjny uznał Art.32j ust. 7 Ustawy z 22.XII.1999 za zgodny z Konstytucją Rzeczpospolitej Polskiej. Orzeczenie to pozbawiło lekarzy w Polsce prawa do wypoczynku po dyżurze. Stworzyło to sytuację przyzwolenia na 48 godzin nieprzerwanej pracy; Trybunał Konstytucyjny uznał, że dyżury medyczne mogą być traktowane inaczej, niż to przewiduje Kodeks Pracy. Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Regulacje prawne w Polsce Grupie zawodowej, jaką są lekarze, nie przysługuje ochrona z Art. 210 § 4 Kodeksu Pracy, który mówi o możliwości powstrzymania się od pracy w razie braku wymaganej sprawności psychofizycznej. Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Regulacje prawne w Polsce Prawo w Polsce nie bierze pod uwagę wpływu długości czasu pracy lekarzy na ich sprawność psychofizyczną. Skutkuje to, szczególnie w orzekaniu o popełnionym błędzie, uwagami o nierzetelności i niedokładności. Przez nadmierne wydłużanie czasu pracy, lekarze mogą być zmęczeni i z tego powodu popełniać błędy. Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54

Regulacje prawne w Polsce Wprowadzenie dyrektyw Unii Europejskiej daje możliwość stworzenia anestezjologom właściwych warunków wykonywania zawodu, m.in. w zakresie norm czasu pracy, eliminujących istotny czynnik osłabiający czujność, jakim jest zmęczenie. Turos MJ, Anestezjologia Intensywna Terapia 2003, 35, 51-54