Przetrwały ból pooperacyjny Patologiczny, przewlekły ból utrzymujący się powyżej 3 miesięcy po operacji, pomimo wygojenia się tkanek Jan Dobrogowski Zakład Badania i Leczenia Bólu KiZAiIT CM UJ Kraków

Przyczyny przetrwałego bólu pooperacyjnego: Nieudany zabieg operacyjny Zapalenie, przewlekła infekcja, guz Neuralgia pooperacyjna (post-surgical neuralgia) Kompensacje ...Ból opisywany w kategoriach uszkodzenia... …Described in terms of such damage… Z definicji bólu IASP

Mechanizmy powstawania bólu Ból neuropatyczny Uszkodzenia nerwów międzyżebrowy międzyżebrowo-ramienny biodrowo-pachwinowy biodrowo-podbrzuszny płciowo-udowy udowy kulszowy Ból nocyceptywny nieudana operacja zapalenie przewlekła infekcja guz Ból psychogenny Ból idiopatyczny

Przetrwały ból pooperacyjny Ból receptorowy z odczynem zapalnym Po zespoleniu złamania kości – przewlekły osteomyelitis nie jest to klasyczny przetrwały ból pooperacyjny, ponieważ nie nastąpiło wygojenie tkanek, chociaż ból może trwać przez całe życie Bóle po nieudanych operacjach kręgosłupa (FBSS) ten rodzaj bólu może mieć komponent receptorowy i neuropatyczny Ból po endoprotezoplastyce stawów – zabieg technicznie dobrze wykonany, rtg prawidłowe umiejscowienie protezy, ale ból utrzymuje się Po zabiegu przepukliny pachwinowej przewlekły ból w miejscu operacji bez miejscowych objawów neurologicznych

Pooperacyjny ból psychogenny Uszkodzenia tkanek nie można wykryć dostępnymi metodami badawczymi, ale ból jest odnoszony do takiego uszkodzenia Zaburzenia osobowości Schorzenia psychiczne Kompensacje

Śródoperacyjne uszkodzenie nerwów

Anatomia nerwu obwodowego

Rodzaje uszkodzenia nerwów: Neuropraxia Axonotmesis Neurotmesis

Neuropraxia Naciągniecie lub przygniecenie korzenia lub pnia nerwowego Uraz nie uszkadza struktury nerwu, jedynie zaburza jego czynność Uszkodzenie to nie wymaga leczenia Powrót czynności nerwu następuje w ciągu kilku godzin, dni ( lub tygodni )

Axonotmesis Nadciągnięcie, przygniecenie z przerwaniem ciągłości włókien osiowych (aksonów) Zachowana zostaje osłonka nerwów (Schwanna) Automatyczna ciągłość nerwu, korzenia jest zachowana Po okresie rozpadu następuje regeneracja włókien nerwowych Leczenie operacyjne nie jest konieczne Jedynie trwały ucisk winien być usunięty (dysk, odłam kostny)

Możliwość śródoperacyjych uszkodzeń nerwów w najczęściej wykonywanych zabiegach operacyjnych Torakotomia Mastektomia Lumpektomia Cholecystektomia Herniotomia Sternotomia CABG (Coronary Aortic Bypass Graft )

Ryzyko śródoperacyjych uszkodzeń nerwów w najczęściej wykonywanych zabiegach operacyjnych Nerwy: międzyżebrowy międzyżebrowo – ramienny biodrowo – podbrzuszny płciowo- - udowy udowy kulszowy

Epidemiologia Ból po mastektomii ~ 30% Ból po torakotomii ~ 40% Ból po cholecystektomii ~ 5% Ból fantomowy ~ 60% Ból rdzeniowy < 5% Neuralgie: ~ 10% n. biodrowo-pachwinowego n. biodrowo-podbrzusznego n. płciowo-udowego Kehlet 2007 Prawdopodobny mechanizm: bezpośrednie chirurgiczne uszkodzenie nerwów pociąganie, zgniatanie, awulsja struktur nerwowych niedokrwienie struktur nerwowych

Przetrwały ból pooperacyjny Rodzaj zabiegu Operacja kolana - uszkodzenie podrzepkowej gałęzi nerwu piszczelowego Operacje kręgosłupa - „failed back surgery syndrome” Zespół cieśni nadgarstka - uszkodzenie nerwu pośrodkowego, rzadziej łokciowego Pobieranie przeszczepów z talerza biodrowego - uszkodzenie nerwu skórnego bocznego uda Endoproteza biodra - uszkodzenie nerwów: udowego, strzałkowego, kulszowego

Eisenberg E.: Pain, 2004 Zespół bólowy po torakotomii 70-80%, 1-3 miesięcy po operacji i 41-61% po roku Ból o znacznym nasileniu występuje u 3-5% pacjentów Zespół bólowy po mastektomii 27%, nawet do 38 miesięcy po operacji Inne badania kliniczne u 408 pacjentek – przetrwały ból występował u 43% ale ustępował całkowicie u 25%, a u 34% zmniejszał się. Eisenberg E.: Pain, 2004

Zespół bólowy po pomostowaniu tętnic wieńcowych W grupie 1080 operowanych ból występował u 30%, średni czas trwania 28 miesięcy. W tej grupie chorych 27% cierpiało na przetrwały ból po pobraniu żyły odpiszczelowej. Inne badanie: przetrwały ból po 2 latach od operacji występował u 4,5% pacjentów. Bruce, 2003 Garland, 2003 Zabiegi naprawcze przepukliny pachwinowej 2 – 4% Aasvang E., Kehlet H.: Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br. J. Anaesth., 2005; 95: 69–76 Nikolajsen L., Jensen T.S.: Phantom limb pain. Br. J. Anaesth., 2001; 87: 107–116 Jung B.F., Ahrendt G.M., Oaklander A.L., Dworkin R.H.: Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain, 2003; 104: 1–13 Macrae W.A.: Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth., 2001; 87: 88–98

Ból po torakotomii Z grupy 85 pacjentów 50 zgłaszało ból (39 łagodny, 11 umiarkowany) w pierwszej dobie po zabiegu. U 60 pacjentów miesiąc po operacji występował przetrwały ból (u 34 łagodny, u 14 umiarkowany, u 12 silny), natomiast rok po zabiegu u 35 pacjentów (u 33 łagodny, u 2 umiarkowany). Otrzymane wyniki sugerują, że przetrwały ból występuje powszechnie i często ma duże nasilenie miesiąc po zabiegu, lecz dolegliwości zmniejszają się po roku. Gotoda Y, Kambara N, Sakai T, Kishi Y, Kodama K, Koyama T. The morbidity, time course and predictive factors for persistent post-thoracotomy pain. Eur J Pain. 2001;5(1):89-96.

Zabieg torakotomii jest związany z silnym bólem pooperacyjnym i znacznym odsetkiem pacjentów, u których rozwija się przetrwały ból pooperacyjny. Przez wiele lat znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu piersiowego było uważane za postępowanie standardowe, jednakże dzisiaj przeważa ciągła blokada przykręgowa. Ból po torakotomii należy najprawdopodobniej do najsilniejszych pooperacyjnych doznań bólowych. Po zabiegu operacyjnym należy zwracać uwagę na jednostronny ból barku, który może być jednym z czynników wskazujących na możliwość powstania przetrwałego bólu pooperacyjnego. Ból po torakotomii Epidural Paravertebral Conlon NP, Shaw AD, Grichnik KP. Postthoracotomy paravertebral analgesia: will it replace epidural analgesia? Anesthesiol Clin. 2008 Jun;26(2):369-80. Gerner P. Postthoracotomy pain management problems.Anesthesiol Clin. 2008 Jun;26(2):355-67 MacDougall P: Postthoracotomy shoulder pain: diagnosis and management: Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Feb;21(1):12-5

Ból po torakotomii Przetrwały ból po torakotomii jest złożonym zespołem bólowym, w którym główny komponent stanowi element neuropatii w wyniku uszkodzenia nerwu, a głównym objawem są dyzestezje. Wiele prac wskazuje na wpływ czynników genetycznych na powstawanie różnych zespołów bólowych zarówno neuropatycznych jak i idiopatycznych. Przetrwały ból po torakotomii powstaje w wyniku sumowania się takich czynników jak: podatność (prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie), czynniki emocjonalne, stres środowiskowy (zabieg operacyjny) i wcześniejsze doświadczenia bólowe. Shaw A, Keefe FJ Genetic and environmental determinants of postthoracotomy pain syndrome. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Feb;21(1):8-11

Ból po sternotomii Badanie prospektywne pokazało, że częstość występowania bólów po sternotomii pochodzenia niesercowego w chirurgii serca wynosi 28%. Większość pacjentów miała ból o umiarkowanym natężeniu, ale u 1% pacjentów występował ból o znacznym nasileniu (VAS >5). Meyerson J, Thelin S, Gordh T, Karlsten R. The incidence of chronic post-sternotomy pain after cardiac surgery--a prospective study. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Sep;45(8):940-4

Ból po sternotomii Autorzy przeprowadzili prospektywne badania dotyczące występowania bólu ostrego i przewlekłego zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym sternotomii w grupie 213 pacjentów; 4 dni oraz 1,3, 6 i 12 miesięcy po operacji. U 5 pacjentów dolegliwości były o umiarkowanym natężeniu, natomiast u 7 (4%) występował ból o znacznym natężeniu Lahtinen P, Kokki H, Hynynen M. Pain after cardiac surgery: a prospective cohort study of 1-year incidence and intensity. Anesthesiology. 2006 Oct;105(4):794-800

Ból po sternotomii Autorzy opisują wyniki leczenia grupy 1348 pacjentów z uwzględnieniem bólu pooperacyjnego. Całkowita częstość występowania bólu wynosiła 39,3%, a średni czas trwania bólu wynosił 28 miesięcy. Częstość występowania bólu przewlekłego zmniejszała się wraz z wiekiem z 55% < 60r.ż. do 34% u pacjentów >70r.ż. U pacjentów z silnymi bólami wieńcowymi przed zabiegiem i u pacjentów otyłych ból przewlekły występował częściej. Ból przewlekły u pacjentów po środkowej sternotomii i pobraniu żyły odpiszczelowej występuje częściej niż było zgłaszane dotychczas, a pacjenci po zabiegach CABG powinni być informowani o możliwości wystąpienia takiego bólu. J. Bruce et al. The prevalence of chronic chest and leg pain following cardiac surgery: a historical cohort study. Pain. 2003 Jul;104(1-2):265-73.

BN Patomechanizm bólu neuropatycznego Mechanizmy obwodowe nadwrażliwość neuronów obwodowych uszkodzenie zstępujących dróg hamowania BN Mechanizmy ośrodkowe wyładowania patologiczne sensytyzacja ośrodkowa

Czynniki ryzyka wystąpienia neuralgii pooperacyjnej predyspozycje genetyczne wiek i płeć czynniki psychospołeczne występowanie ostrego bólu o znacznym natężeniu w okresie okołooperacyjnym techniki chirurgiczne

Predyspozycje genetyczne Trwają badania mające na celu wykazanie korelacji częstości polimorfizmu pojedynczych nukleotydów w genach chorych obciążonych ryzykiem wystąpienia bólu neuropatycznego. Nie jest to jednak zadanie łatwe, ponieważ ból neuropatyczny jest zjawiskiem bardzo złożonym i wiąże się ze zmianami w wielu genach (>1000 genów)

Podatność… OPIS PRZYPADKU 51-letni pacjent z nowotworem płuc, operowany (torakotomia) w styczniu 2007 Do Poradni Leczenia Bólu trafił w kwietniu zgłaszając silny samoistny ból, hipoestezję i hiperpatię po wewnętrznej części prawego ramienia i wokół blizny po torakotomii Pacjent cierpiał również z powodu innego bólu neuropatycznego – meralgia parestetyczna, po lewej stronie! Ten ból był prawdopodobnie wynikiem niewłaściwego ułożenia pacjenta na boku podczas operacji i w rezultacie następowy ucisk nerwu skórnego bocznego uda. Ból ten miał mniejsze nasilenie i był mniej dokuczliwy niż ból po wewnętrznej stronie prawego ramienia i wokół blizny

Wiek i płeć Zaawansowany wiek zwiększa ryzyko wystąpienia niektórych zespołów bólu neuropatycznego np. neuralgii popółpaścowej Nie obserwuje się takiej korelacji odnośnie PBP i co więcej u starszych chorych po operacjach naprawczych przepukliny stwierdza się mniejszą częstość występowania PBP Bay-Nielsen M et al. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg 2004 Oct;91(10):1372-6. Wyniki badań wskazują, że u kobiet nasilenie PBP jest istotnie większe niż u mężczyzn

Czynniki psychospołeczne Oczekiwanie na ból, lęk, wcześniejsze doświadczenia, otoczenie społeczne, praca, poziom aktywności fizycznej oraz czynniki poznawcze, w tym głównie katastrofizowanie (tendencja do nadmiernego pesymizmu dotyczącego wyników leczenia), wpływają na odpowiedź chorego na bodziec uszkadzający, jakim jest zabieg operacyjny

Ostry ból w okresie okołooperacyjnym Po zabiegach mastektomii i po operacjach naprawczych przepukliny pachwinowej niedostatecznie uśmierzany ból pooperacyjny zwiększa częstość występowania PBP, aczkolwiek nie ma dostatecznej liczby kontrolowanych badań potwierdzających tę hipotezę Clerc S et al. Is the effect of inguinal field block with 0.5% bupivacaine on postoperative pain after hernia repair enhanced by addition of ketorolac or S(+) ketamine? Clin J Pain. 2005 Jan-Feb;21(1):101-5

Zapobieganie – analgezja z wyprzedzeniem Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS. Randomistetd tril of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation. Lancet 1997; 350: 1353-57. Subramaniam K, Subramanian B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuwant analgesic to opioids: a quatnitaive and qualtiative systematic review. Anesth Analg 2004; 98: 1385-400. Mc Cartney CJL, Siha A, Katz J. A qualitative systematic review of the role of NMDA receptor antagonists in preventive analgesia. Anesth Analg 2004; 98: 1385-400 Reuben SS, Makari – Judson G, Lurie SD. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine ER in the prevention of postmastectomy pain syndrome. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 133-39 Clerc S et al. Is the effect of inguinal field block with 0.5% bupivacaine on postoperative pain after hernia repair enhanced by addition of ketorolac or S(+) ketamine? Clin J Pain. 2005 Jan-Feb;21(1):101-5 Fassoulaki A, Sarantopoulos C, Melemeni A, Hogan Q. EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: 350-55 Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2002; 95: 985-91 Dahl JB, Mathiensen O, Moiniche S. Protective premendication an option with gabapentin and related drugs? A review of gabatein and pregabalin in the treatment of post-operative pain. Acta Anasteshiol Scand 2004; 48: 1130-36 Fassoulaki A, Triga A, Melemeni A, Sarantopoulos C. Multimodal analgesia with gabaptentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after surgery for cancer. Anesth Analg 2005; 101: 1427-32 Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, Thung KH, Yim AP. The use of gabapentin for post-operative and post-traumatic pain in thoracic surgery patients. 1: Eur J Cardiothorac Surg. 2006 May;29(5):795-9 Reuben SS, Buvanendran A. Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jun;89(6):1343-58

Techniki chirurgiczne

Brzuszne wycięcie macicy Używając wyrażeń neurological injury i gynecological surgery przeszukano bazę danych MEDLINE zawierającą badania od 1 stycznia 1960 do 31 grudnia 2002, Brzuszne wycięcie macicy Jatrogenne uszkodzenie nerwu udowego może wystąpić nawet u 11% operowanych. Po raz pierwszy powikłanie po operacji brzusznej opisano w 1896 roku. I prospektywne badanie – 147 kobiet po histerektomii brzusznej, wszystkie badane neurologicznie przed operacją i u żadnej nie stwierdzono objawów neuropatii. Po zabiegu u 17 wystąpiło uszkodzenie nerwu udowego; u 16 ubytki czuciowe, u 7 deficyty ruchowe. Objawy utrzymywały się od 3 do 65 dni, u 2 trwałe uszkodzenie Inne badanie prospektywne obejmowało 6751 pacjentek. I grupa – haki samotrzymające, neuropatia 7,5% II grupa – bez haków samotrzymających – 0,7% Irvin W et al. Minimazing risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004; 374-82

Neuropatia nerwu bocznego skórnego uda – meralgia parestetyczna bezpośrednie uszkodzenie przecięcie nerwu, cięcie Phannenstiela i ucisk haków Neuropatia nerwu biodrowo-pachwinowego i nerwu biodrowo-podbrzusznego (częstość występowania 3,7%) objawy uszkodzenia wynikają z wciągnięcia nerwów w szwy powięziowe lub bezpośredniego uszkodzenia nerwu objawy: ból promieniujący od blizny do okolicy nadłonowej, warg sromowych oraz uda. Parestezje w obszarze unerwienia. Ból może ustąpić po blokadzie nasiękowej. Irvin W et al. Minimazing risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004; 374-82

Czynniki zwiększające ryzyko śródoperacyjego uszkodzenia nerwu po operacjach ginekologicznych niewłaściwe umieszczenie lub ustawienie haków samotrzymających niewłaściwe umieszczenie chorej w pozycji litotomijnej przed operacją przedłużające się operacje wykonywane w pozycji litotomijnej (>4h) cięcie Pfannenstiela wykraczające poza boczny brzeg mięśnia prostego cięcie Maylarda pacjentki szczupłe, ze słabo rozwiniętymi mięśniami prostymi brzucha lub wąską miednicą rozległe preparowanie przestrzeni zaotrzewnowej stosowanie podpórek ramiennych podczas operacji o niewielkim stopniu inwazyjności Irvin W et al. Minimazing risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2004; 374-82

Prewentywna neurektomia n. biodrowo-pachwinowego jest uzasadniona Dittrick GW et al. Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs. Am J Surg 2004 Dec;188(6):736-40 Prewentywna neurektomia n. biodrowo-pachwinowego powinna być rutynowo wykonywana Mui WL et al.: Prophylactic ilioinguinal neurectomy in open inguinal hernia repair: a double-blind randomized controlled trial. Ann Surg 2007; 245(4):663 Prewentywna neurektomia n. biodrowo-podbrzusznego Istnieje potrzeba większej liczby badań Pappalardo G et al. Neurectomy to prevent persistent pain after inguinal herniorraphy: a prospective study using objective criteria to assess pain. World J Surg 2007 May;31(5):1081-6.

Leczenie przewlekłego bólu neuropatycznego dożylne wlewy lidokainy w dawce 3mg/kg m.c. podawane codziennie przez okres pierwszego tygodnia po operacji (lidokaina wygasza samoistną aktywność ektopowych rozruszników uszkodzonego nerwu) blokady nerwów obwodowych i splotów z użyciem LZM i metyloprednizolonu blokady układu współczulnego, jeżeli ból jest zależny od układu współczulnego zewnątrzoponowe podanie leków o różnym mechanizmie działania (LZM, opioidy, klonidyna, NLPZ, kortykosteroidy). Ta metoda postępowania może być zastosowana z powodzeniem u części chorych po nieskutecznych operacjach kręgosłupa, u których przyczyną bólu jest odczyn zapalny opony pajęczej. można wykonać zabieg termolezji w obszarze nerwiaka, jeżeli wcześniej wykonywane blokady prognostyczne przyniosły korzystny efekt leczenie farmakologiczne

Leczenie chirurgiczne Neuralgia nerwu międzyżebrowego po zabiegu torakotomii jest zespołem bólowym trudnym do wyleczenia. Doświadczenia kliniczne pokazują, że przy tego typu zespołach bólowych kończyn może być skuteczny zabieg resekcji nerwiaka i wszycia końca nerwu do mięśnia. Autorzy wykonali ten zabieg u 5 pacjentów w wieku od 39-61 lat, z czasem trwania bólu po torakotomii od 10 do 138 m-cy. Średni stopień natężenia bólu wynosił 8 NRS przed operacją, natomiast po zabiegu operacyjnym 2,2 NRS. Autorzy w oparciu o tą małą grupę pacjentów polecają ten zabieg u pacjentów z przetrwałym bólem po torakotomii Williams EH, Williams CG, Rosson GD, Heitmiller RF, Dellon AL.: Neurectomy for treatment of intercostal neuralgia. Ann Thorac Surg. 2008 May;85(5):1766-70

Opis przypadku 57-letnia pacjentka z rakiem piersi operowana 3 lata temu (mastektomia i usunięcie węzłów chłonnych). Pacjentka zgłaszała silny ból (VAS 8 –9) w klatce piersiowej i wewnętrznej stronie ramienia po stronie operowanej Leczenie: NSAIDs, Paracetamol, Tramadol, DHC, Karbamazepina, Gabapentyna, Amitryptylina, Blokady nasiękowe – nieskuteczne Diagnoza: przetrwały ból pooperacyjny Nerw międzyżebrowo-ramienny Termolezja nerwu międzyżebrowo-ramiennego Ulga w bólu > 50%

Skojarzona farmakoterapia PBP SNRI + 2 CCMs + opioidy + leki stosowane powierzchniowo TCAs + 2 CCMs + opioidy + leki stosowane powierzchniowo Leki pierwszego rzutu duloksetyna pregabalina oksykodon CR TCAs Leki drugiego rzutu gabapentyna wenlafaksyna tramadol Leki stosowane powierzchniowo kapsaicyna lidokaina

Dziękuję za uwagę