Cukrzyca i jej wpływ na zdrowie kobiety Ewa Wender- Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań , 14 marzec 2011

Wpływ cukrzycy na czynność układu dokrewnego CUKRZYCA TYPU 1 HIPOINSULINEMIA HIPERGLIKEMIA Cukrzyca modyfikuje czynność układu dokrewnego z dwóch głównych powodów: Niedoskonałe postępowanie terapeutyczne w DM typu 1, Działanie samej insuliny, która może wpływać na sekrecję, transport metabolizm i wydalanie różnych hormonów.

Nawet kilkutygodniowe zaburzenia regulacji glikemii mogą indukować: Zaburzenia funkcji neurosekrecyjnej podwzgórza w zakresie wydzielania GnRh Mogą powodować upośledzoną funkcję samych gonad W konsekwencji prowadzą często do opóźnienia pojawienia się u dziewczynek pierwszej miesiączki Zaburzeń cykliczności miesiączkowania o typie zbyt rzadkich, zbyt częstych miesiączek lub wtórnego braku miesiączki

Najczęstsze zaburzenia cyklu u dziewczynek z cukrzycą miesiączkowego u dziewczynek z cukrzycą Opóźnienie pojawienia się pierwszej miesiączki Wtórny brak miesiączki Cykle miesiączkowe o typie zbyt rzadkich miesiączek (oligomenorrhea)

Cukrzyca typu 1 a pojawienie się menarche (pierwszej miesiączki) 1. Opóźnienie menarche Cukrzyca typu 1 a pojawienie się menarche (pierwszej miesiączki) Insuliny Hamuje steroidogenezę zachodzącą za pośrednictwem IGF-I oraz proliferację zluteinizowanych komórek ziarnistych IGFBP-1 IGF-I IGF-I stymuluje Steroidogenezę w jajniku, aktywność aromatazy Syntezę receptorów dla LH, wydzielanie inhibiny, Synergistycznie z FSH pobudza syntezę białek i hormonów steroidowych, Nasila indukowaną przez LH syntezę progesteronu i pobudza proliferację zluteinizowanych komórek ziarnistych, Może uczestniczyć w syntezie estrogenów i progesteronu, 2. Brak uzyskania krytycznej masy ciała i odsetka tkanki tłuszczowej 3. Mimo względnie dobrego wyrównania metabolicznego zaburzenia te prowadzą często u dziewczynek z cukrzycą do opóźnienia pierwszej miesiączki lub do nieregularnych, zbyt rzadkich miesiączek

Zaburzenia przyjmowania pokarmów i podawania insuliny 25% nastolatków w wieku 11- 19 lat w okresie 10 dni co najmniej jeden raz zapomina o podaniu insuliny 29% nie zmierzyło poziomu glikemii mimo zobowiązania do tego pomiaru Tyle samo wprowadziło zaniżone wyniki do glukometru (Diabetes Care 1995;18: 77)

Wzrost zapotrzebowania na insulinę w okresie okołomiesiączkowym Zmiany glikemii w okresie cyklu miesiączkowego Wzrost zapotrzebowania na insulinę w okresie okołomiesiączkowym Częsty spadek poziomów glikemii w ciągu pierwszych dni miesiączki, z tendencją do hipoglikemii konieczna zmiana podawanych dawek insuliny, dla utrzymania dobrego wyrównania glikemii !

Hiperglikemia jako element odchudzania: Wysokie wartości glikemii, glukozuria, mniejsze dawki insuliny przyczyniają się do spadku masy ciała !!!!!

Czy wysokie wartości glikemii szkodzą życiu seksualnemu? Dziewczynkom na ogół mniej przeszkadzają, stąd ryzyko ciąży przy nie wyrównanej cukrzycy Hiperglikemia może indukować stany zapalne narządów moczowo-płciowych, bolesne współżycie, nawracające infekcje pochwy, szczególnie nawracające grzybice

Cukrzyca a ciąża

Występowanie wad rozwojowych w zależności CIĄŻA A CUKRZYCA Występowanie wad rozwojowych w zależności od początku regulacji glikemii Początek opieki WADY Przed zapłodnieniem  0.8% < 8 t.c.  2% >8 t.c.< 12 t.c.  7.5% 12 t.c.  9% N EnglJ Med. 318,671;1988

OKRESY POWSTAWANIA WAD ROZWOJOWYCH Owulacja 3 Zespół agenezji odcinka lędźwiowego kręgosłupa (Caudal regression syndrome) 4 Rozszczep kręgosłupa, bezczaszkowiec 5 Przełożenie wielkich pni tętniczych, wady nerek Wady przegrody, atrezja dolnego odcinka przewodu pokarmowego 6 6 TYGODNI PO OWULACJI ODPOWIADA 8 TYGODNIOWI CIĄŻY WG DATY OSTATNIEJ MIESIĄCZKI

Caudal regression syndrome

Prawdopodobny mechanizm działania teratogennego cukrzycy Zaburzona synteza mioinozytolu Niedobór kwasu arachidonowego Nadmiar wolnych rodników STRES OKSYDACYJNY Predyspozycje genetyczne (prawdopodobna przyczyna) (Weigenberg,Diabetes 1990 Goldman, PNAS, 1985 Yang, Am J Physiol, 1997)

Czy możemy zapobiec wadom rozwojowym w cukrzycy? Odpowiednia edukacja pacjentek i pracowników służby zdrowia Unikanie nieplanowanych ciąż Dążenie do uzyskania prawie normoglikemii: (HbA1C < 7%?? Czy <6,1%) Suplementacja kwasem foliowym w okresie przedkoncepcyjnym Zaprzestanie stosowania blokerów konwertazy (ACEI) i anatagonistów receptora ARI w okresie przedkoncepcyjnym Odstawienie statyn w okresie przedkoncepcyjnym

Wpływ cukrzycy matczynej na los płodu po 12 tygodniu ciąży CIĄŻA A CUKRZYCA Wpływ cukrzycy matczynej na los płodu po 12 tygodniu ciąży Makrosomia obumarcia wewnątrzmaciczne porody przedwczesne zaburzenia oddychania w okresie noworodkowym-hypoglikemia, hiperbilirubinemia, policytemia, hipocalcemia

zaburzenia metaboliczne (fetopatia cukrzycowa) hiperglikemia w II połowie ciąży hiperglikemia w okresie okołokoncepcyjnym CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA CUKRZYCA CIĄŻOWA I trymestr II trymestr III trymestr wady wrodzone płodu zaburzenia metaboliczne (fetopatia cukrzycowa) zaburzenia wzrastania płodu zaburzenia behawioralne zgon wewnątrzmaciczny płodu

Profile glikemii u zdrowych kobiet badanych CGMS wg Ben Harauscha; AJOG 2004 Średni dobowy profil glikemii 83,7±18 mg/dl Średnia glikemia na czczo 75,0±12 mg/dl Średnia glikemia 1 godz. pp 105,1±12 mg/dl Średnia glikemia 2 godz.pp 97±10 mg/dl Średnia glikemia nocna 68,3±1,0 mg/dl

CIĄŻA A CUKRZYCA Docelowe wartości glikemii w okresie ciąży: na czczo 60-95 mg/dl (3,3- 5,3 mmol/l) p. posiłkiem 60- 105 mg/dl (3,3-5,8 mmol/l) 1, 2 godz. po posiłku- <120 mg/dl (<6,7 mmol/l) w nocy- 70- 100 mg/dl (3,9- 5,5 mmol/l (Standardy PTD 2010)

Poziomy matczynej glikemii indukujące wymienione powikłania CIĄŻA A CUKRZYCA Poziomy matczynej glikemii indukujące wymienione powikłania Wady wrodzone 150 mg/dl Poronienia 200 mg/dl Obumarcia wewnątrzmaciczne 110 mg/dl LGA (Macrosomia) <100 mg/dl Zaburzenia metaboliczne 95 mg/dl ZZO 110 mg/dl (Langer 2002)

Występowanie powikłań położniczych w ciążach powikłanych cukrzycą typu 1 Grupa I (śr. glikemia - 97±7mg/dl) Grupa II (śr. glikemia- 126± 9 mg/dl > 4000g 7% 28% LGA 9% 34% Hipoglikemia 19% 41% Hiperbilirubinemia 23% (Landon i wsp. AJOG 1987; 156: 1089)

(Langer O, Doctor thesis, 2007) Cukrzyca i ciąża Typ 1 Typ 2 GDM HIPERGLIKEMIA Optimal glycemic control can minimize maternal and fetal complications in all types of diabetes (Langer O, Doctor thesis, 2007)

Makrosomia – > 4000 g LGA – >90 percentyl Hipoglikemia Kardiomiopatia ZZO

powikłania związane bezpośrednio z ciążą: Powikłania matczyne Hiperglikemia powikłania związane bezpośrednio z ciążą: zwiększona częstość występowania nadciśnienia indukowanego ciążą i stanu przedrzucawkowego zwiększona częstość infekcji układu moczowego, asymptomatycznej bakteriurii, infekcji dróg rodnych zwiększony odsetek porodów urazowych, instrumentalnych, zakończonych cięciem cesarskim

Przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy CIĄŻA A CUKRZYCA Przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy ciężka nefropatia manifestująca się klirensem kreatyniny poniżej 40 ml/min niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie ciężka, nie poddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna aktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawał autonomiczna neuropatia z zajęciem układu bodźco-przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego (Standardy PTD 2010)

Antykoncepcja w cukrzycy Planowanie ciąży w grupie wszystkich kobiet z cukrzycą ma znaczenie nie tylko dla ich życia, ale również a może przede wszystkim dla ich potomstwa Antykoncepcja redukuje ilość niepożądanych ciąż Redukuje ilość poronień samoistnych Pozwala planować ciążę w odpowiednim pod wzgl. kontroli glikemii momencie (redukcja wad rozwojowych) Chroni pacjentkę przed nasileniem nefropatii oraz retinopatii U kobiet z przebytą GDM pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy w kolejnej ciąży

Antykoncepcja hormonalna a cukrzyca Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z cukrzycą powinno być ograniczone do pacjentek niepalących, młodszych niż 35 lat oraz bez towarzyszących powikłań takich jak nadciśnienie, nefropatia, neuropatia czy retinopatia cukrzycowa. Zastosowany preparat powinien do minimum ograniczyć zaburzenia glikemii oraz zaburzenia lipidowe

Antykoncepcja a cukrzyca – postępowanie Ocena kontroli glikemii (co 3-4 mies.) Wyeliminowanie innych czynników ryzyka powikłań naczyniowych Kontrola ciśnienia tętniczego, masy ciała (po 1. mies., a następnie co 3-4 mies.) Ocena lipidów (raz w roku, lub częściej przy jakichkolwiek nieprawidłowościach) Wykluczenie palenia papierosów Częstsze kontrolne badania + weryfikacja korzyści względem ryzyka

Problemy wieku postmenopauzalnego u kobiet z cukrzycą: Otyłość Zakażenia dróg moczowych Zakażenia pochwy Nietrzymanie moczu Suchość pochwy

Dziękuję za uwagę