Bóle kręgosłupa ledźwiowego Aleksander Sikora Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządów Ruchu Śl.AM. Katowice Ochojec

Etiologia Rodzaj bólu zależy od podrażnienia jednego z dwóch układów nerwowych. Tranzytowego (rdzeń) Korzeni Drażnienie tych układów daje najczęściej objawy rwy kulszowej, drętwienia lub parestezji w kończynach, osłabienia siły mm i czucia pow., a także zaniki mięśniowe

Zmiany patologiczne wywołujące dol Zmiany patologiczne wywołujące dol. bólowe są bardzo zróżnicowane i uwarunkowane zarówno czynnikami zew. jak wieloma stanami wewnętrznymi i chorobami organizmu

Najcześciej wyst., zmiany w krążku i stawach międzywyrostkowych, ale mogą się one umiejscawiać również w więzadłach, przyczepach mięśniowych i mieć swoje źródło w zmianach okołokręgosłupowych

Przyczyna zmian mogą być ponadto zmiany wrodzone i nabyte kręgów i kręgosłupa, zaburzenia statyczne, przeciążenia cywilizacyjne, zwyrodnienia związane ze starzeniem się org,. zaburzenia mineralizacji kośca i ch. Kręgosłupa. Jak z tego wynika przyczyn dolegl. bólowych kręgosłupa jest wiele, a miejscem ich wyjścia może być nie tylko kręgosłup.

Przyczyny bólów krzyża ORTOPEDYCZNE 1) Zmiany kręgopochodne A/ zmiany wrodzone kręgosłupa – lumbalizacja, sakralizacja, kręgi klinowe, kręgozmyki, osteogenesis imperfekta, chondrodystrophia, wrodzone kyfozy, ch. Scheuermanna, pozioma kość krzyżowa, scoliozy wrodzone B/ schorzenia kręgosłupa – osteomalacja, osteoporoza, zmiany zapalne i pourazowe, zmiany nowotwor., vertebra plana

Przyczyny bólów krzyża ORTOPEDYCZNE 2) Przyczyny pozakręgowe A/ miedniczopochodne – skośne ustawienie miednicy, torsja miednicy, LCC, pochylenie miednicy wskutek przykurczów w stawach biodrowych, porażeń, niedowładów m. brzucha i prostowników stawów biodrowych B/ zmiany w kończynach dolnych – przykurcze w st. iodrowych, niedowłady i zaniki mm k.d., usztywnienia st. koilanowego i biodrowego, kolana koślawe i szpotawe, jednostronne zmiany zniekształcające w stopie, różnica długości kończyn, stan po amputacji w obrębie k.d. C/ zmiany w kończynie górnej – stan po amputacji ramienia, usztywnienie barku, niedowłady i porażenia kończyn górnych, uszkodzenia splotu barkowego, porażenia typu Erba

Inne przyczyny Reumatologiczne – ZZSK, polyarthritis rheumatoidea, RZS i in Internistyczne – pankreopatie, cholecystopatie, schorzenia żołądka i wątroby, przewlekłe zaparcia, półpasiec Urologiczne – przerost gruczołu krokowego, wodonercze, ostre i przewlekłe zapalenie miedniczek nerkowych, guzy torbiele nerki Neurologiczne – choroby rdzenia, guzy ogona końskiego, zwyrodnienia tarcz m-kręgowych Ginekologiczne – napięcie przedmiesiączkowe, zapalenie przydatków, tyłozagięcie macicy, wypadniecie i obniżenie macicy, guzy narządów rodnych

Klasyfikacja Wyke`a A) Pierwotne Skórne i podskórne Mięśniowo-powięziowe Uraz Skurcz Zmęczenie Zapalenie Stawowo-wiezadłowe Więzadła kregosłupa Nasady i stawy krzyżowo-biodrowe Kostny Śródkręgowy Okostnowy Naczyniowy Twardówkowy B) Wtórny ból krzyża Uszkodzenia kompresyjne Uszkodzenia zwyrodnieniowe C) Udzielony Ginekologiczny Moczowy Grucz. krokowy Wyr. robaczkowy D) Psychosomaytyczny Depresje i stany lekowe Histeria Symulacja

Klasyfikacja wg Browna Spondylogenne pochodz. od krążka m-kręgowego, wynikające ze zmian kostno stawowych Neurogenne podrażn. korzeni nerwowych Osteogenne zab. Metaboliczne, ch. nowotworowa, reumatologiczne Jatrogenne Psychogenne Socjologiczne Naczyniowe Trzewiopochodne

Przyczyny ortopedyczne - zestawienie Choroby krążka międzykręgowego – jego uszkodzenie i prolapsus Niestabilność stawów kręgosłupa – stenoza Zmiany zwyrodnieniowe spondylosis spondyloarthrosis mb Baastrup, ch. zwyrodnieniowe Stany zapalne – RZS, ZZSK Zakażenia – swoiste – gruźlica, nieswoiste – ropne Zmiany metaboliczne – osteoporoza Nowotwory – łagodne: kostne, guzy wew. i zew.oponowe; złośliwe – pierwotne(szpiczak), wtórne (meta) Przeciążenia (mm, torebki stawowe, niestabilność kręgów) – ciąża Kręgozmyk, kręgoszczelina Inne – Paget, osteogenes imperfecta, hh. Keitha, scoliosa, spina bifida, wady statyki, coxarthrosis, gonarthrosis, ankylosis

Generalnie bóle krzyża są spowodowane Niestabilnością m-kręgową Stenozą kanału kręgowego Zmianami zwyrodn. tylnych stawów kręgosłupa

Niestabilność m-kręgowa Niezdolność do zachowania prawidłowych stosunków anatomicznych w pozycji stojącej - utrata przez kręgosłup zdolności do zachowania właściwego mu wzorca przemieszczeń pod wpływem obciążeń fizjolog.

objawy Zmniejszenie wysokości krążka m-kr Rozluźnienien więzadeł, torebek Zmiany zwyrodn. st. m-kręg

Podział niestabilności Osiowa Rotacyjna (Sc) Kręgozmykowa Pooperacyjna

Okresy niestabilności Zmniejszenie ciśnienia w krążku m-kr powoduje niekontrolowane rozciąganie torebki i więzadeł, a to powoduje bóle miejscowe przy zmianie pozycji Nasilająca się chwiejność kręgów powoduje pociąganie lub ucisk korzeni przez nasadę łuków, wyr. stawowe. Jeśli istnieje stenoza – to powst. objawy neurologiczne Utrwalają się odkształcenia i przemieszczenia (kręgozmyk zwyrodnieniowy) co powoduje zwężenie światła w kanale z wpukleniem krążka m-kr. do kanału oraz wyrostków stawowych i łuków z kostnieniem torebek stawowych i zwężeniem zachyłków bocznych Ograniczenie i zniesienie ruchomości powoduje zwiększenie ruchomości w segmerncie sąsiednim (kompensacja)

Czynniki warunkujace stabilność kręgosłupa Pozakręgosłupowe Ustawienie miednicy Dział. mm pośladkowych Ciśnienie w jamie brzusznej Czynniki kręgosłupowe Struktura kostna kręgu Ustawienie wyr. stawowych Prawidłowy krążek m-kr Prawidłowy łuk kręgu

Patologia krążka międzykręgowego Wymienić tutaj należy przede wszystkim przemieszczenie jądra miażdżystego Ta jedn. chorobowa zaczyna występować w coraz to wcześniejszym okresie życia. Przyczyna jest najczęściej nieracjonalny tryb życia prowadzący do dezintegracji tylnej części pierścienia

Zdrowy pierścień włóknisty nie ulega przerwaniu Wpływ na to mają cechy genetyczne, wadliwa postawa w pracy, siedzący tryb życia. Zdrowy pierścień włóknisty nie ulega przerwaniu

Postacie przemieszczenia jadra miażdżystego Protrusio nuclei pulposi - dochodzi do pęknięcia wew. części pierścienia włóknistego, częściowego jego uwypuklenia i drażnienia układu nerwowego własnego – co powoduje ból okolicy L-S Może on ustępować po odpoczynku w pozycji leżącej Haernia nuclei pulposi - dochodzi tu do przerwania pierścienia włóknistego na większej przestrzeni i uwypuklania się do kanału. Tej postaci towarzyszy najczęściej ból korzeniowy. O ile nie jest do duża wypuklina – ma ona szansę cofnięcia się, ubytek może ulec zbliznowaceniu, a dolegl. bólowe ustępują

Ta postać nie daje się leczyć zachowawczo Prolapsus nuclei pulposi - dochodzi w momencie przerwania ciągłości pierścienia, a jądro miażdżyste wchodzi bezpośrednio kontakt z opona i korzeniami. Ta postać nie daje się leczyć zachowawczo

Niektórzy autorzy uważają że przepukliny j Niektórzy autorzy uważają że przepukliny j. miażdżystego stanowią 80 % przyczyn bólów kręgosłupa L Inna przyczyną może być przemieszczenie się jądra przez płytki graniczne – tzw przepuklina trzonowa (guzki Schmorla)

Przy stałych przeciążeniach – zwłaszcza osiowych często nie dochodzi do uszkodzenia pierścienia, ale do stopniowej dezintegracji jądra miażdżystego i zmian troficznych pierścienia. Krażęk traci swoje właściwości hydrodynamiczne, pierścień wiotczeje, obniża się wysokość krążka, powstają zaburzenia statyczne i ruchowe w obrębie segmentu Następstwem jest przeciążenie stawów kręgosłuypa, tworzenie się zmian zwyrodnieniowych w całym segmencie.

Wypadniecie jądra miażdżystego na bazie wypukliny L5/S1 Jeśli jądro miażdżyste znajduje się na zewnątrz korzenia – pacjent pochyla tułów na str. zdrową Jeśli j. miażdżyste znajduje się od wew. korzenia – na stronę chorą

Objawy Osłabienie odruchów i zaniki mm wyst. dopiero po kilku tygodniach (wielosegmentowość unerwienia)

Objawy Ból miejscowy, wzmożone nap. mm Ból przy kaszlu i kichaniu, przy pochylaniu do przodu, spłaszczenie lordozy Objawy rozciągnowe – Laseq`a Czasami ból korzeniowy

Lokalizacja L4 – ból do boku uda, osłabienie m. czworogłowego, osłabienie odruchu kolanowego L5 – ból do boku podudzia , osłabienie mm zginaczy grzbietowych stopy (nie chodzi na pięcie) S1 – ból do boku stopy, osłabienie zginaczy podeszwowych, osłab, odruchy ze ść Achillesa – (nie może chodzić na palcach)

Leczenie W poczatkowym okresie choroby fizykoterapia sprawnianie lecz. sanatoryjne Z chwila pojawienia się obj. ubytkowych – wskazanie do lecz. operacyjnego

Inne typy zabiegów – Fenestracja z nucleotomią Leczenie Foraminectomia – przy bocznej stenozie – przecięcie więz. żółtych i nucleotomia Hemilaminectomia ze spondylodezą – przy centralnej stenozie Czasem facetectomia Po tego typu zabiegu oper. wskazany jest gorset gipsowy przez okres 3 mies. Inne typy zabiegów – Fenestracja z nucleotomią

Dalsza utrata właściwości biomechanicznych prowadzi do nadmiernego przeciążenia płytek granicznych które ulegają sklerotyzacji (osteochondrosis intervertebralis). Przy całkowitej utracie amortyzacji segmentu dochodzi do znacznego zbliżenia do siebie trzonów. Przy ruchach trzony opierając się o siebie krawędziami, co prowadzi do reakcji chrzestno-kostnej i tworzenia wyrośli brzeżnych. W dalszym etapie może dochodzić do zesztywnienia segmentu za pośrednictwem mostków kostnych będących przedłużeniem osteofitów lub przez zrost najpierw włóknisty, potem kostny trzonu.

Także pod wpływem innych stanów może dojść do powstania wyrośli brzeżnych i skostnień okołotrzonowych. Określamy je jako spondylosis. Sa one następstwem zab. mechanicznych, statycznych, metabolicznych lub zapalnych.

Oprócz zmian w krążkach miedzykręgowych duży odsetek dolegliwości jest wywołany zmianami w stawach międzywyrostkowych. Dotyczy to głównie osób starszych. Występują w nich – skręcenia, naderwania, zapalenia, wysięki, zrosty, uszkodzenia chrząstek. Wszystkie one mogą prowadzić do zmian zwyrodnieniowych o typie osteoarthrosis. Zmiany te mogą mieć charakter pierwotny z przyczyn wew., lub wtórny z przyczyn biomech.

Zmiany w błonie maziowej mogą rozwijać się tak jak we wszystkich stawach, na tle urazów i mikrourazów, zapaleń swoistych parainfekcyjnych, chorób systemowych (głównie reumatoidalnych) lub być spowodowane długotrwałym unieruchomieniem. Pierwotne zmiany w chrząstece mogą być także spowodowane zmianami hormonalnymi lub enzymatycznymi, a także niedoborami mineralno-witaminowo-aminokwasowymi.

Zmiany w wyrostkach stawowych są wywołane zaburzeniami statycznymi, rozwojowymi i przeciążeniami zawodowymi. Do zmian statycznych zaliczamy zaburzenia krzywizn kręgosłupa, wady budowy końców stawowych, spastyczność, sztywność pozapiramidową, usztywnienia stawów biodrowych i kolanowych, nierównośc kończyn, niedowłady, neuropatie, choroby rdzenia

W przeciążeniach wywołanych wysiłkiem fiz W przeciążeniach wywołanych wysiłkiem fiz., a również przy nadwadze może dojść do uszkodzenia pow .stawowych.

Na zmiany w stawach i krążkach maja duży wpływ zaburzenia rozwojowe krążków, zejścia po chorobach i urazach kręgosłupa. Należa tu: zrosty kręgów, tarń dwudzielna, półkręgoi, kręgi rybie, kręgi płaskie, klinowe, sakralizacje, lumbalizacje, połączenia krzyżowo-lędźwiowego, osteochondrozy, deformacje kręgów po przebytych urazach i wygojonych chorobach (zapalenia, nowotwory)

Ograniczaja sie one do trzech zasadniczych przyczyn Źródłem bólu mogą być także zmiany w łuku kręgu. Ograniczaja sie one do trzech zasadniczych przyczyn

1) złamania poowolne, przeciążeniowe łuku 2) kręgoszczelina 3) kręgozmyk Zmiany te powstaja w obrębie cieśni łuku czyli miejsca położonego między wyrostkami stawowymi górnymi i dolnymi

Kręgoszczelina Szczelina dzieląca tą okolicę jest przeważnie symetryczna i znajduje się u podstawy wyr. stawowego górnego Dotyczy głównie L5, rzadziej L4, wyjątkowo L3 Dochodzi do niej dopiero po przyjęciu przez człowieka pozycji wyprostnej, kiedy to pogłębia się lordoza lędźwiowa i zwiększa się obciążenie tej części kręgosłupa. Pod wpływem stałego obciążania dolnych kręgów lędźwiowych w czasie wykonywania pracy lub przy zaburzeniach statyki kręgosłupa dochodzi do powolnego złamania łuku w najsłabszej jego cześci tzn międzywyrostkowej

W dużej części do powstania szczeliny w cieśni usposabia dysplazja rozwojowa łuku kręgowego pod postacią jego wydłużenia, ścieńczenia blaszki, zmian strukturalnych tkanki kostnej oraz nieprawidłowego jego ułożenia Obok tych zmian tworzeniu szczeliny sprzyjają zaburzenia rozwojowe dolnych wyr. stawowych kręgu zamykającego i górnych wyr. kręgu leżącego poniżej – takie jak – ich niedorozwój, skrócenie, zmiany kształtu o kata nachylenia

Inne przyczyny: Patologia tkanek miękkich Patologia przyczepów mięśniowych Uszkodzenia korzeni nerwowych Zmiany metaboliczne Ciasnota kanału kręgowego Choroby kręgosłupowe