Krwawienie i krwotok.

Krwawienie i krwotok Ratownik powinien być świadomy ryzyka infekcji, na jakie naraża go kontakt z krwią lub innymi płynami ustrojowymi osoby poszkodowanej. Wiele chorób zakaźnych jest przenoszonych przez krew, a czynnik infekcyjny może przedostać się nawet przez niewielką ranę, śluzówkę jamy ustnej lub spojówkę oka.

Krwawienie i krwotok Po powstaniu rany krew ulega wynaczynieniu – zjawisko to określane jest mianem krwawienia lub krwotoku. Intensywność krwawienia zależy od wielkości rany i zdolności organizmu do naturalnego ograniczenia lub zatrzymania krwawienia. W wypadku mniejszych ran stosunkowo szybko dochodzi do wytworzenia skrzepu i zatrzymania krwawienia – wystarcza zwolnienie przepływu krwi wskutek naturalnego skurczu naczyń lub w wyniku zastosowania opatrunku.

Krwawienie może być zewnętrzne lub wewnętrzne. W przypadku większej rany z szybkim wypływem krwi, zwłaszcza przy uszkodzeniu tętnicy, tworzenie skrzepu jest utrudnione, a skurcz naczyń może okazać się niewystarczający. Grozi to szybką utratą krwi krążącej i powstaniem wstrząsu hipowolemicznego, co może, przy braku odpowiedniego działania, doprowadzić do śmierci z wykrwawienia. Krwawienie może być zewnętrzne lub wewnętrzne.

Krwawienie zewnętrzne Ze względu na źródło krwawienia można wyróżnić trzy rodzaje krwawień zewnętrznych: tętnicze, żylne, kapilarne ( włośniczkowe ).

Krwawienie zewnętrzne Krwawienie tętnicze Krew z powodu dużej zawartości tlenu ma kolor jasnoczerwony. Wypływa pod znacznym ciśnieniem, zwykle w postaci pulsującego strumienia. Krwawienie takie jest trudniejsze do opanowania niż pozostałe rodzaje krwawień ze względu na wysokie ciśnienie krwi tętniczej. Szybciej może doprowadzić do utraty znacznej objętości krwi krążącej, wstrząsu hipowolemicznego i ostatecznie zgonu. Bardzo ważne jest zatem jak najszybsze zatamowanie takiego krwotoku.

Krwawienie zewnętrzne Krwawienie żylne Krew żylna, w odróżnieniu od tętniczej, zawiera mało tlenu, ma barwę ciemnoczerwoną, a jej wypływ z rany jest wolniejszy i jednostajny. Niskie ciśnienie w żyłach powoduje, że masywność krwotoku zwykle jest mniejsza, co pozwala na jego łatwiejsze opanowanie. Niemniej jednak może również doprowadzić do wykrwawienia, wstrząsu i zgonu.

Krwawienie zewnętrzne Krwawienie włośniczkowe Objawia się jako powolne sączenie krwi z powierzchownych ran o charakterze otarcia skóry. Zwykle ustaje samoczynnie i jest najmniej groźnym typem krwawienia.

Sposoby opanowania krwawienia zewnętrznego Ucisk palcem lub dłonią. Zwykle główne krwawienie pochodzi z uszkodzonego pojedynczego większego naczynia żylnego lub tętniczego. Najszybszą metodą jest w takim wypadku uciśnięcie miejsca krwawienia palcem ( w rękawiczce! ) z użyciem jałowego gazika. W wypadku ran większych lub kilku pojedynczych na niewielkiej przestrzeni należy ucisnąć dłonią przez jałową chustę z gazy i jeśli to możliwe, utrzymanie tego ucisku przez kilka minut. Następnie nakładamy kolejne warstwy jałowej gazy w ilości wystarczającej do zastosowania odpowiedniego ucisku na ranę i umocować opatrunek za pomocą opaski elastycznej ( bandaża ).

Sposoby opanowania krwawienia zewnętrznego Opatrunek uciskowy Zakłada się go bezpośrednio na krwawiącą ranę lub po wstępnym zatamowaniu krwawienia środkami doraźnymi. Opatrunek uciskowy złożony jest z kilku warstw złożonych gazików lub chust gazowych umocowanych opaską elastyczną. Korzystne jest dodatkowe utrzymanie ucisku palcem lub dłonią przez kilka minut do czasu wytworzenia skrzepu. Jeśli poszkodowany jest wystarczająco sprawny, może to niekiedy zrobić sam.

POSTEPOWNIE PRZY KRWOTOKU ZEWNETRZNYM

Sposoby opanowania krwawienia zewnętrznego Tamponada rany. W wypadku dużej, obficie krwawiącej rany należy wypełnić ( wytamponować )ranę jałową gazą i dopiero wtedy zastosować typowy opatrunek uciskowy. Ucisk tętnicy powyżej rany. Gdy nie jest możliwe założenie opatrunku uciskowego na krwawiącą ranę kończyny lub opatrunek nie jest skuteczny, należy ucisnąć główną tętnicę zaopatrującą daną kończynę. Dochodzi wtedy do wyraźnego zmniejszenia krwawienia, lecz rzadko do jego zatrzymania, gdyż zwykle istnieje jeszcze inna mniejsza tętnica zaopatrująca, jak również utrzymuje się krwawienie z naczyń żylnych.

Sposoby opanowania krwawienia zewnętrznego Uniesienie kończyny. Dodatkowa metoda zwiększająca zwiększająca skuteczność tamowania krwotoku. Ograniczenie zastosowania – obecność widocznych zniekształceń, obrzęków lub wyraźnej bolesności kończyny, co wskazuje na możliwość złamania lub innego poważnego uszkodzenia.

Sposoby opanowania krwawienia zewnętrznego Często możliwe i wskazane jest zastosowanie wszystkich wymienionych metod razem. W ten sposób można zatrzymać praktycznie każdy krwotok. Po opanowaniu krwawienia należy ponownie przeprowadzić ocenę stanu chorego, zwracając uwagę na oddychanie i krążenie oraz ponownie oszacować stopień utraty krwi. Ocenę stanu pacjenta przeprowadzać co kilka minut, aż do czasu przybycia ambulansu ratunkowego.

Krwawienie wewnętrzne W każdym przypadku stwierdzenia symptomów wstrząsu hipowolemicznego, przy braku objawów krwawienia zewnętrznego ( lub nawet przy niewielkim krwawieniu zewnętrznym ) należy rozważyć możliwość uszkodzeń wewnętrznych i wynikającego z nich krwawienia. Krew może ulec wynaczynieniu do jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej, przestrzeni śródtkankowych w obrębie kończyn ( zwłaszcza uda ).

Możliwe objawy krwawienia wewnętrznego deformacja tkanek; przebarwienie, tkliwość i wzmożona spoistość ( twardość ), np. przypominająca duży siniec; uczucie duszności; ból w obrębie jamy brzusznej; dodatkowe objawy, jak w przypadku krwawienia zewnętrznego – przyśpieszony oddech, tachykardia, zasinienie warg, blada i zimna skóra, nudności, wymioty, uczucie pragnienia, zaburzenia świadomości ( spowolnienie reakcji, senność lub pobudzenie, a nawet agresja ).

Opanowanie krwawienia wewnętrznego jest dużo trudniejsze niż krwawienia zewnętrznego. Należy pamiętać o podstawowych zasadach postępowania: zastosować podstawowe środki ostrożności – ocena bezpieczeństwa własnego i poszkodowanego; ocenić wydolność oddechu, w razie konieczności udrożnić drogi oddechowe; opanować ewentualnie większe krwawienia, w razie potrzeby rozpocząć akcję resuscytacyjną; zaopatrzyć pozostałe miejsca krwawienia; pacjenta ułożyć wygodnie, zwracając uwagę na możliwe uszkodzenia kręgosłupa; chronić go przed utratą ciepła; uspokajać i zapewniać o nadchodzącej pomocy.

Rany tkanek miękkich Rany ( obrażenia ) tkanek mogą być: otwarte – przerwanie ciągłości skóry, zwykle wtedy obserwuje się krwawienie, zamknięte – skóra jest nienaruszona.

Rodzaje ran Rany tłuczone powstają w wyniku uszkodzenia skóry przez uderzenie tępym narzędziem. Krwawienie jest niewielkie, brzegi rany są nierówne. Rany szarpane powstają przez rozdarcie skóry w wyniku kontaktu z ostrzejszym przedmiotem. Dochodzi do rozległego uszkodzenia naczyń. Krwawienie jest zwykle obfite, a rana często brudna. Rany cięte powstają w wyniku działania ostrej krawędzi – brzegi rany sa równe i czyste. Istnieje znaczne ryzyko uszkodzenia głębiej leżących tkanek – naczyń i ścięgien. Krwawienie jest obfite. Rany kłute są spowodowane cienkim i ostrym przedmiotem. Istnieje duże ryzyko uszkodzeń głęboko położonych tkanek i narządów oraz ryzyko zakażenia ( tym większe, im głębsza rana ).

RODZAJE RAN Rana miażdżona Rana kłuta Rana szarpana

Odrębności postępowania w różnego rodzaju ranach Rany penetrujące do klatki piersiowej Zwykle dochodzi do powstania odmy ( powietrze przez ranę dostaje się do jamy opłucnowej ), co objawia się dusznością. Należy zastosować na ranie zastawkę uniemożliwiającą dostęp powietrza do wnętrza klatki piersiowej przy jednoczesnej możliwości jego wydostania się na zewnątrz – foliowy opatrunek uszczelniający / trzy brzegi przymocowane, czwarty wolny /, rękawiczka lateksowa przymocowana szczelnie z naciętym jednym palcem. Podejrzenie uszkodzenie kręgosłupa – chorego ułożyć wygodnie, uszkodzoną stronę klatki piersiowej umieścić niżej niż zdrową, by był możliwy odpływ płynów na zewnątrz. Konieczna jest stała obserwacja wydolności oddychania pacjenta.

Rany z wbitym przedmiotem Zwykle są to rany głębokie, kłute lub cięte. Widoczny jest wystający z rany przedmiot. Zasadą jest pozostawienie przedmiotu w ranie. W szczególności nie wolno usuwać wbitych w oko /zasłonić oko zdrowe w celu zminimalizowania ruchów oka uszkodzonego, gdyż gałki oczne poruszają się razem/, ucho lub nos. Wyjątek stanowi sytuacja, w której przedmiot przebijający policzek utrudnia oddychanie. Możliwe jest usunięcie przedmiotów utrudniających prowadzenie resuscytacji lub uniemożliwiających transport.

Wytrzewienie Obrażenie polegające na wynicowaniu na zewnątrz ciała narządów wewnętrznych, np. jelit lub żołądka, zwykle przez rozległą ranę. Nie wolno przemieszczać wytrzewionych narządów ani wpychać ich z powrotem do jam ciała.

Wytrzewienie – sposób postępowania: Ocenić podstawowe funkcje życiowe; Wziąć pod uwagę, że pacjent może wymiotować; Opanować wszelkie większe krwawienia zewnętrzne; Jeśli możliwe, ułożyć pacjenta na plecach z podkurczonymi kolanami; Podać tlen do oddychania;

Wytrzewienie – sposób postępowania: Odsłonięte narządy okryć wilgotnym, najlepiej ciepłym opatrunkiem bezgazowym lub przylegającą folią (np. spżywczą ), a dopiero potem chustami gazowymi – dla ochrony przed wysychaniem i utrata ciepła; Nie próbować przemieszczać wynicowanych narządów, a zwłaszcza nie wpychać do jam ciała; Nie usuwać żadnych wbitych przedmiotów – umocować je i zabezpieczyć na czas transportu; Nie podawać żadnych płynów do picia; W razie kaszlu lub wymiotów wspomóc te odruchy poprzez umiarkowany ucisk na opatrunek pokrywający ranę i wynicowane narządy.

Amputacja to utrata części lub całej kończyny ( części ciała ) Amputacja to utrata części lub całej kończyny ( części ciała ). Często przebiega z masywnym krwotokiem. Należy pamiętać, że zawsze istnieje szansa na replantację ( operacyjne doszycie ) kończyny. Postępowanie: opanować krwawienie odpowiednią techniką; zastosować typowe postępowanie przeciwwstrząsowe; odnaleźć amputowaną część ciała i zabezpieczyć w foliowym worku umieszczonym w naczyniu lub drugim worku zawierającym wodę z lodem ( nie wolno stosować samego lodu ani tzw. suchego lodu – amputowany organ ma być schłodzony, a nie zamrożony!); upewnić się, że amputowana część ciała jest transportowana do szpitala razem z pacjentem.

Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia Uszkodzenia zmiażdżeniowe powstają zwykle przez zgniecenie w maszynie lub samochodzie, przygniecenie przez ścianę budynku czy też np. zapadający się wykop ziemny. Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie poprzez zahamowanie dopływu krwi do narządów i tkanek oraz utrudnienie, a nawet uniemożliwienie oddychania. Bezpośrednio może prowadzić do śmierci. Niebezpieczny jest moment uwolnienia poszkodowanego. Krew dotychczas krążąca w zmniejszonym obiegu nagle dostaje się do odbarczonych naczyń i jej ciśnienie nagle spada.

Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia Może to doprowadzić do wstrząsu, zwlaszcza jeśli wcześniej doszło do utraty krwi w wyniku krwotoku. Po powrocie krążenia w całym ustroju, zostają uwolnione i rozprowadzone po organizmie toksyczne substancje powstałe w zgniecionych i niedotlenionych mięśniach. Są one zagrożeniem dla nerek – powodują ich ostrą niewydolność, nierzadko prowadzą do śmierci. Określane jest to mianem zespołu zmiażdżeniowego (crush syndrome ).

Postępowanie w przypadku zmiażdżenia Zależne jest od czasu jaki upłynął od momentu wypadku. Poza sytuacją, w której dalsze pozostawienie poszkodowanego w uwięzieniu grozi dodatkowymi obrażeniami, po przekroczeniu granicy 10 minut nie wolno uwalniać chorego bez możliwości podjęcia działań wspomagających oddychanie i krążenie.

Postępowanie przed upływem 10 minut: stała ocena podstawowych funkcji życiowych w czasie uwalniania ofiary; postępowanie przeciwwstrząsowe – uniesienie nóg ( jeśli inne obrażenia na to pozwalają ), podawanie tlenu, ochrona przed utrata ciepła; opanowanie zewnętrznych krwawień i odpowiednie unieruchomienie przy podejrzeniu złamań; dalsza stała obserwacja chorego; zanotowanie i przekazanie personelowi medycznemu ambulansu danych o okresie uwięzienia i momencie uwolnienia.

Postępowanie po upływie 10 minut: ocena podstawowych funkcji życiowych; jeśli w istotny sposób upośledzone jest oddychanie – częściowe uwolnienie ciała poszkodowanego w celu ułatwienia oddychania; opanowanie krwawień zewnętrznych; jeśli to możliwe, sprawdzenie tętna poniżej poziomu ucisku w celu oceny ciężkości obrażeń; pomoc przybyłemu na miejsce zdarzenia personelowi medycznemu w uwalnianiu poszkodowanego.

Obrażenia powstałe w wyniku wybuchu Mechanizmy powstawania obrażeń: pierwotny, w wyniku działania ognia i fali uderzeniowej – powoduje oparzenia skóry i płuc, uszkodzenia narządów wewnętrznych i uszu; często takie obrażenia wewnętrzne są śmiertelne i nie pozostawiają widocznych śladów zewnętrznych; wtórny, w wyniku zranienia przez leżące przedmioty oraz wskutek rzucenia ofiary na inne przedmioty. Zakres obrażeń jest szeroki: od niewielkich skaleczeń do bardzo ciężkich urazów, ze śmiercią włącznie.

Postępowanie w przypadku obrażeń powstałych w wyniku wybuchu: przede wszystkim ocenić miejsce wypadku pod kątem bezpieczeństwa ofiar wybuchu oraz zespołu ratunkowego; ocenić podstawowe funkcje życiowe poszkodowanego; zabezpieczyć drożność oddechowych ( pamiętając o możliwości uszkodzenia kręgosłupa szyjnego ); ze względu na możliwość uszkodzenia płuc zastosować tlenoterapię lub oddech wspomagany – do rozważenia, gdy częstość oddechu spadnie < 10/min; opanować krwawienia zewnętrzne i odpowiednio unieruchomić kończyny w razie podejrzenia złamania; stosować ogólne zasady postępowania we wstrząsie; kontrolować stan pacjenta co kilka minut do czasu przybycia ambulansu ratunkowego.