Zatrucia lekami Wybrane zagadnienia

Zatrucie benzodiazepinami zatrucia lekami Zatrucie benzodiazepinami   Leki z grupy benzodiazepin są używane w leczeniu nerwicy lękowej, bezsenności, zespołów lękowych, jako leki przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie szkieletowe. (1) Toksyczność. Zatrucia benzodiazepinami są częste, jakkolwiek do zgonów w wyniku zatrucia benzodiazepinami dochodzi bardzo rzadko. Śmiertelne zatrucia są zazwyczaj wynikiem mieszanego zatrucia benzodiazepinami i innymi lekami wpływającymi depresyjnie na OUN. (2) Mechanizm działania. Benzodiazepiny wzmacniają hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Benzodiazepiny łącząc się ze swoim receptorem powodują zmiany jego konformacji przestrzennej, ułatwiające powstanie połączenia GABA- GABA receptor. Połączenie się GABA z receptorem otwiera kanały chlorkowe w błonie komórkowej neuronu w wyniku czego wzrasta napływ jonów chlorkowych do wnętrza komórki powodując hiperpolaryzację błony komórkowej, co podwyższa jej próg pobudliwości.

zatrucia lekami GRUPA NAZWA CZAS DZIAŁANIA ( godz) bardzo krótko działające Midazolam ( Versed) 2 - 5   Temazepam ( Restoril) 10 Triazolam ( Halcion) 1, 7 - 3 krótko działające Alprazolam ( Xanax) 11 - 14 Lorazepam ( Ativan) 10 - 20 Oxazepam ( Serax) 3 -21 Długo działające Chlordiazepoxide 5 - 30 Clorazepate 36 - 200 Clonazepam 10 - 50 Diazepam ( Valium) 20 -50 Flurazepam 50 - 100 Prazepam ( Centrex) 26 - 200

zatrucia lekami Obraz kliniczny Depresja OUN jest stałym objawem zatrucia. Mogą występować: (1) zawroty głowy, apatia (2) senność, stupor, śpiączka (3) hipotonia (4) spowolnienie ruchowe, zaburzenia równowagi (5) depresja oddechowa, hipotermia (rzadko) Diagnostyka różnicowa obejmuje: uraz głowy, krwawienie podpajęczynówkowe, hipoglikemię i inne zaburzenia metaboliczne, zatrucie tlenkiem węgla. benzodiazepiny

zatrucia lekami Ocena Badanie fizykalne. Ocena w pierwszej kolejności obejmuje badanie wg zasady ABC i wykluczenie ewentualnego urazu. Badania laboratoryjne. (a) glukoza - wykonać test przyłóżkowy (b) test ciążowy (c )stężenie etanolu we krwi (d) badanie przesiewowe moczu na obecność leków- pomoc w ustaleniu rozpoznania zatrucia mieszanego innymi lekami mogącymi powodować zmiany stanu świadomości pacjent. (e) ilościowe oznaczenie benzodiazepin we krwi- to badanie nie ma większej wartości w ramach postępowania doraźnego w zatruciu benzodiazepinami Inne badania diagnostyczne - EKG. benzodiazepiny

zatrucia lekami Leczenie Większość pacjentów wymaga jedynie leczenia objawowego i obserwacji. Badania dodatkowe Stan ogólny pacjentów zatrutych benzodiazepinami ulega zazwyczaj poprawie po upływie 12- 36 godzin leczenia objawowego. (a) Drogi oddechowe powinny być zabezpieczone pod względem drożności i przed ewentualną aspiracją. (b) Należy podać węgiel aktywowany i płyny dożylnie. Podanie odtrutek- Flumazenil (Anexate). Flumazenil znosi objawy zatrucia benzodiazepinami poprzez kompetytywne łączenie się z receptorem. Ponieważ biologiczny okres półtrwania flumazenilu jest krótszy od biologicznego okresu półtrwania większości leków z grupy benzodiazepin, więc typowe jest ponownie wystąpienie zaburzeń przytomności. benzodiazepiny

zatrucia lekami Postępowanie Zwolnienie do domu. Pacjenci, którzy zażyli tylko benzodiazepiny, są przytomni, po kilkugodzinnej obserwacji mogą zostać wypisani do domu. Wskazania do hospitalizacji obejmują: (a) głęboką śpiączkę lub depresję oddechową (b) dowody na zażycie również innych leków (c) zastosowanie flumazenilu benzodiazepiny

Metoheksital- Brietal 6 – 46 1 – 2 1,4 -6,7 1,1 72 -86 73 Podział Barbitu-ranów LEK T ½ (godz) Vd ( L/kg) Wiązanie z białkami (%) Wydala-nie z moczem Ultra krótko działające ( znieczulające) Tiopental- Penthotal, Metoheksital- Brietal   6 – 46 1 – 2 1,4 -6,7 1,1 72 -86 73 Krótko działające ( uspokajające, nasenne) Pentobarbital- Nembutal Sekobarbital- Seconal 20 - 30 22 - 29 0,5 – 1,0 1,6 – 1,9 65 46 - 70 Średnio długo działające Amobarbital - Amytal Aprobarbital - Alurate Butabarbital- Soneryl 15 – 40 14 – 34 34 - 42 0,9 – 1,4 0,6 – 0,7 59 55 - 70 7 – 18 Długo działające (przeciwpadacz -kowe) barbital - Weronal fenobarbital- Luminal 48 48 - 144 0,4 – 0,6 0,5 – 0,6 25 50 60 - 90 25 -50

Leki uspokajające i nasenne o innej budowie   Pochodne tiazolu Chlormethiazol (Heminevrin), pochodna tiaminy. Stosowany jako lek uspokajający oraz przeciwdrgawkowy. Dożylnie podawany w stanie padaczkowym, szczególnie u pacjentów opornych na leczenie pochodnymi benzodiazepiny lub barbituranami. Pomocny podczas leczenia objawów ostrego alkoholowego zespołu odstawienia takich jak psychoza alkoholowa oraz ciężkie, zagrażające życiu delirium tremens. Działa poprzez kompleks receptora GABA-A, jednak w innym miejscu niż pochodne benzodiazepiny czy barbiturany. Potencjalizuje działanie zarówno GABA jak i glicyny. W większych dawkach aktywuje bezpośrednio receptor GABA-A z większą siłą niż barbiturany. Szybko ulega absorpcji, osiągając maksymalne stężenie we krwi po ok. 0.5-1h po stosowaniu dawek terapeutycznych. Dostępność biologiczna leku jest bardzo niska (10-20%), co związane jest z wysokim współczynnikiem ekstrakcji wątrobowej. Objętość dystrybucji wynosi 4-12L/kg. Z białkami osocza wiąże się w 60-70%. Mniej niż 1% dawki jest wydalane w formie niezmienionej z moczem.

Heminevrin Biologiczny okres półtrwania jest równy 3-8h, z wydłużeniem u ludzi starszych i w niewydolności wątroby. W marskości wątroby dostępność biologiczna wzrasta około 10-krotnie. W przedawkowaniu farmakokinetyka leku ulega zmianie, ze względu na proces wysycenia, co pociąga za sobą poważne kliniczne konsekwencje. Biologiczny okres półtrwania wzrasta do 4-17h. Przekracza barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy oraz barierę łożyska. Objawy zatrucia chlormetiazolem podobne są do tych wywołanych barbituranami, z głęboką śpiączką, depresją oddechową, spadkiem ciśnienia i hipotermią. Typowe jest wzmożone wydzielanie śluzu w drzewie oskrzelowym. Leczenie według zasad intensywnej terapii zachowawczej.

Zolpidem Zolpidem (Stilnox), pochodna imidazopirydyny. Zaliczany do III generacji (po barbituranach i benzodiazepinach) leków nasennych. Jest krótko działającym lekiem nasennym, pierwszy raz zastosowanym w 1988 roku. Zolpidem jako selektywny agonistą receptora benzodiazepinowego typu 1 (zwanego omega-1), działa na specyficzne regiony OUN, które odpowiedzialne są za działanie nasenne. Dlatego posiada wąskie spektrum efektów klinicznych. Pozbawiony jest działania uspokajającego, przeciwlękowego, przeciwdrgawko-wego oraz miorelaksującego. Dopiero w wysokich dawkach może wywoływać efekt przeciwdrgawkowy i zwiotczający mięśnie. Wykazuje słabą tolerancje, objawy uzależnienia i zespół abstynencji. Nie zaburza głęboko struktury snu, nie powoduje wyraźnej bezsenności z “odbicia” po odstawieniu, senności dziennej następnego dnia po podaniu, ani niepamięci wstecznej.

Zolpidem Dostępność biologiczna zolpidemu wynosi 70%. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga między 0.5 – 3h. Z białkami osocza ulega związaniu w 95%. Niewielka lipofilność związku wpływa na objętość dystrybucji równą 0.5 L/kg. W organizmie ulega metabolizmowi do nieaktywnych metabolitów, wydalanych drogą nerkową (56%) i kałem (37%). Jest lekiem o bardzo krótkim okresie półtrwania (T1/2=1-3h). U pacjentów w podeszłym wieku oraz z niewydolnością wątroby zwiększa się biodostępność leku i wydłuża się biologiczny okres półtrwania, co wymaga modyfikacji dawkowania. W małych ilościach przechodzi do mleka matki. Stosowany w dawce 10 mg przed snem, w ciężkich przypadkach można zwiększyć dawkowanie do 15-20 mg. Objawy uboczne stosowania leku w dawkach terapeutycznych: bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia pamięci, dezorientacja występują rzadko. Lek może nasilać działanie depresyjne etanolu.

Zolpidem Objawy zatrucia: senność, bóle i zawroty głowy, krótko trwająca śpiączka, nudności, wymioty, szpilkowate źrenice, depresja OUN oraz układu oddechowego. Leczenie: płukanie żołądka wodą z węglem aktywowanym. Podawanie soli przeczyszczających. Nie należy prowokować wymiotów! Monitorować czynność układu oddechowego. Flumazenil odwraca farmakologiczny efekt zolpidemu, szczególnie działanie depresyjne na ośrodek oddechowy.

Zopiklon Zopiklon (Imovane), pochodna cyklopyrolonu. Wykazuje szerokie spektrum aktywności farmakologicznej. Działa nasennie, przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo, a także zmniejsza napięcie mięśniowe. Stosowany jest jednak tylko jako lek nasenny w zaburzeniach snu i premedykacji. Zopiklon jest agonistą receptora benzodiazepinowego. Działa poprzez receptor GABA-A w miejscach allosterycznych w stosunku do receptora benzodiazepinowego. Ma zdolność wypierania benzodiazepin z ich miejsc wiązania. Jednak nie wpływa on modulująco na neuromediator (GABA) z powodu różnych od wpływu benzodiazepin zmian komformacyjnych receptora. Zopiklon wykazuje wybiórcze wysokie powinowactwo do receptora benzodiazepinowego zlokalizowanego centralnie (kora mózgu, móżdżek i hipokamp).

Zopiklon W nieznacznym stopniu jest przyczyną rozwoju tolerancji oraz objawów abstynencji po nagłym przerywaniu przewlekłego leczenia dużymi dawkami. Dostępność biologiczna wynosi 80%. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po 1,5-2h. Ulega szybkiej dystrybucji do tkanek, głównie mózgu (Vd=1.5L/kg). W organizmie ulega metabolizmowi wątrobowemu, a następnie eliminacji metabolitów głównie drogą nerkową. Posiada krótki biologiczny okres półtrwania (T1/2=5h). Nie ulega kumulacji, również nie wchodzi w interakcje z etanolem. Stosowany w dawce 7.5 mg przed snem, nie dłużej niż 28 dni. U osób starszych oraz w niewydolności wątroby dawki należy zmniejszyć do 3.75 mg przed snem. Z objawów ubocznych charakterystyczny jest gorzki lub metaliczny smak w ustach, suchość w jamie ustnej, rzadko pojawia się senność, bóle głowy i nudności. Objawy przedawkowania znoszone są przez flumazenil.

Hydroksyzyna   Preparat: Hydroxyzinum, Atarax Jest lekiem o działaniu anksjolitycznym, wykazującym działanie cholinolityczne i blokującym również receptory histaminowe H1. Stosowany jest obecnie jako lek przeciwhistaminowy w odczynach alergicznych skórnych z towarzyszącym dużym świądem. Podawany doustnie 0.025g co 6-8h, również we wstrzyknięciach domięśniowych jako doraźny lek przeciwlękowy. Nie wywołuje zależności fizycznej, ani objawów abstynencji. Farmakokinetyka: Objętość dystrybucji wynosi 16L/kg. Metabolizuje w wątrobie do aktywnego metabolitu cetyryzyny. T1/2 dla substancji macierzystej jest 3-20h, a dla metabolitu 25h. Działanie niepożądane: Znaczna senność, objawy atropinowe, zaburzenia krzepnięcia, działanie kardiotoksyczne, objawy alergiczne

Hydroksyzyna Objawy zatrucia: OUN: senność, bóle głowy, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchu, halucynacje, zamroczenie, możliwość wystąpienia śpiączki, hipertermii, możliwość porażenia ośrodka oddechowego Układ krążenia: tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi Układ oddechowy: możliwość zaburzeń oddechu Narząd wzroku: rozszerzenie źrenic Przewód pokarmowy: suchość błony śluzowej, nudności, wymioty   Badania laboratoryjne: równowaga kwasowo-zasadowa, elektrolity; EKG Leczenie: Płukanie żołądka z zachowaniem ostrożności. Po zakończeniu płukania podać węgiel aktywowany, następnie środek przeczyszczający. Leczenie objawowe wg zasad intensywnej terapii zachowawczej. W przypadku wystąpienia objawów antycholinergicznych podać salicylan fizostygminy.

Zatrucie neuroleptykami zatrucia lekami Zatrucie neuroleptykami Toksyczność. Neuroleptyki cechują się dużą rozpiętością pomiędzy dawkami terapeutycznymi i toksycznymi, istnieje zróżnicowanie w tej grupie jeśli chodzi o efekty toksyczne - np.: w zatruciach haloperidolem częstość zatruć zagrażających życiu jest znikoma, podczas gdy w przypadkach zatruć tiorydazyną ryzyko zgonu jest duże. Patofizjologia. Niektóre neuroleptyki (np. tiorydazyna, mesorydazyna) mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca podobne do spotykanych w zatruciach cyklicznymi antydepresantami.

zaburzenia stanu świadomości i przytomności, drgawki, zatrucia lekami Obraz kliniczny Objawy neurologiczne. zaburzenia poruszania się (reakcja dystoniczna i dyskinezy ze spowolnieniem - najczęściej związane ze stosowaniem haloperidolu), objawy mogą wyglądać niepokojąco, ale rzadko stanowią zagrożenie życia, zaburzenia stanu świadomości i przytomności, drgawki, złośliwy zespół neuroleptyczny. Objawy ze strony układu sercowo- naczyniowego. spadek ciśnienia tętniczego krwi i zaburzenia rytmu serca. Objawy zespołu cholinolitycznego. Większość neuroleptyków wykazuje działanie cholinolityczne. neuroleptyki

Diagnostyka różnicowa zatrucia lekami Diagnostyka różnicowa Diagnostyka różnicowa obejmuje: ostre stany psychotyczne, zatrucie lekami z grupy trójcyklicznych antydepresantów, sepsę, zapalenie opon mózgowych i drgawki. W przypadkach przebiegających z zaburzeniami o typie dystonii należy dodatkowo rozważyć: możliwość wystąpienia epizodu mózgowo-naczyniowego, psychogeniczną katatonię, tężyczkę, chorobę Parkinsona i zatrucie strychniną. neuroleptyki

zatrucia lekami Ocena badania biochemiczne- stężenie glukozy, mocznika, kreatyniny, poziom aktywności CPK. badania toksykologiczne - badania przesiewowe w kierunku obecności podstawowych grup leków badania dodatkowe - może zachodzić konieczność wykonania dodatkowych badań w zależności od stanu klinicznego pacjenta. reakcja dystoniczna- badanie moczu, jonogram krwi, próba diagnostyczna ze środkiem cholinolitycznym- podanie np. difenhydraminy 0.5-1mg dożylnie lub domięśniowo lub benzatropium 1-2 mg dożylnie lub domięśniowo powinno wywołać zmniejszenie objawów zatrucia w ciągu 1 godziny. zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego- u pacjentów z objawami zaburzeń przewodnictwa nerwowo mięśniowego należy rozważyć przeprowadzenie oceny mikrobiologicznej (tężyczka, botulizm). Tomografia komputerowa głowy. neuroleptyki

zatrucia lekami Leczenie Wstępna stabilizacja powinna być przeprowadzona zgodnie z ogólnie obowiązującymi zasadami . Leczenie zaburzeń rytmu serca i hipotensji. Leczenie drgawek. W przypadkach przebiegających z drgawkami podaje się Relanium w dawce 5 mg dożylnie u dorosłych i 0.1- 0.5 mg/kg dożylnie u dzieci. Leczenie reakcji dystonicznej. difenhydramina (25- 50 mg doustnie co 6-8 godzin u dorosłych, 5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych u dzieci) lub benzatropina (1- 2 mg/dobę) przez okres 24- 48 godzin aby zapobiec nawrotom objawów o typie zaburzeń dystonicznych. Leczenie zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Stosowane są: benzodiazepiny, bromokryptyna (2.5 mg dwa razy dziennie) lub dantrolen (0.8 mg/kg doustnie lub dożylnie co 6 godzin), energiczne nawadnianie pacjenta aby zapobiec rabdomiolizie. neuroleptyki

zatrucia lekami Postępowanie Zwolnienie do domu. Pacjenci u których nie obserwuje się żadnych objawów zatrucia mogą zostać wypisani do domu. Hospitalizacja jest wskazana u pacjentów u których pomimo zastosowanego leczenia nie uzyskano znaczącej poprawy stanu klinicznego w ciągu 1-2 godzin obserwacji i leczenia. neuroleptyki

zatrucia lekami Postępowanie Zwolnienie do domu. Pacjenci bez objawów zatrucia, u których po okresie 4 godzin od zażycia preparatu o zwykłym czasie uwalniania stężenie teofilny jest w granicach stężeń terapeutycznych. Hospitalizacja. Wszyscy pacjenci z objawami zatrucia; chorzy u których stężenie teofiliny w surowicy nie obniża się lub wzrasta powinni być przyjęci do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej. Pacjenci którzy zażyli preparaty o przedłużonym czasie uwalniania powinni być obserwowani przez okres 24 godziny. teofilina

KONWENCJONALNE I NOWE LEKI PRZECIWDRGAWKOWE   NAZWA LEKU DAWKA (mg/d) T1/2 (h) WIĄZANIE Z BIAŁKAMI (%) Fenytoina 300-400 24-30 90 (Phenytoinum) Karbamazepina 600-1200 8-12 75 (Amizepin, Tegretol) Phenobarbital 60-120 72 50 (Luminal) Kwas walproinowy 750-3000 6-12 90-95 (Depakina, Convulex) Felbamat 2400-3600 20-24 25 Gabapentyna 900-1800 5-6 0 (Neurontin) Lamotrygina 300-700 24 55 (Lamictal) Wigabatryna 3000-4000 ? 0 Tiagabina 30 7-9 96 (Gabril) Topiramat 200-250 21 13-17 (Topamax)

Karbamazepina Zsyntetyzowana w 1952, została wprowadzona w 1962 w Stanach Zjednoczonych do leczenia zapalenia nerwu trójdzielnego, a następnie w 1973 jako lek przeciwpadaczkowy. Chemicznie jest pochodną iminostilbenu. Wykazuje podobieństwo strukturalne do trójcyklicznego leku antydepresyjnego - imipraminy. i. Stosowana jest w leczeniu napadów padaczkowych częściowych prostych i złożonych, padaczce grand mal, padaczce z zaburzeniami psychicznymi, w zapobieganiu nawrotom psychozy maniakalno-depresyjnej, w leczeniu stanów hipomaniakalnych oraz jako lek z wyboru w neuralgii nerwu trójdzielnego. Zatrucia karbamazepiną zdarzają się często, jednak rzadko mają przebieg śmiertelny. Wiele objawów jest wspólnych z obrazem przedawkowań trójcyklicznymi antydepresantami i fenytoiną.   Preparaty: Amizepin, Conzepin, Neurotop retard, Tegretol, Tegretol CR, Timonil, Timonil retard.

Karbamazepina Mechanizm działania: Nie jest dokładnie poznany. Prawdopodobnie modyfikuje przewodnictwo sodowe, blokuje wyładowania i stabilizuje błonę neuronu. Konsekwencją tego działania jest zmniejszenie ilości krążących katecholamin (dopaminy i noradrenaliny) oraz zmniejszenie uwalniania glutaminianów w OUN. Mechanizm działania toksycznego związany jest przede wszystkim z działaniem antycholinergicznym.   Farmakokinetyka: Z przewodu pokarmowego ulega powolnemu i niecałkowitemu wchłanianiu, osiągając maksymalne stężenie w surowicy od 6 do 24h. Ulega wydłużeniu do 72h w przypadku przedawkowania. Wartość dostępności biologicznej waha się od 70-90%. Karbamazepina jako związek silnie lipofilny ulega szybkiej dystrybucji do tkanek. Łatwo przechodzi do tkanki mózgowej i do płynu mózgowo-rdzeniowego, do śliny, przez łożysko do płodu i do mleka matki. Pomimo lipofilnego charakteru karbamazepiny, objętość dystrybucji wynosi 0.8-1.4 L/kg i 3 L/kg po przedawkowaniu. Z białkami osocza wiąże się w 75-80%. Jest wydalana w postaci niezmienionej drogą nerek w około 1-2%, pozostała część leku ulega biotransformacji w wątrobie, tworząc ponad 30 metabolitów.

Karbamazepina Stężenia karabamazepiny: subterapeutyczne poniżej 4mg/l terapeutyczne 4-12mg/l potencjalnie toksyczne 8-12mg/l toksyczne powyżej 12mg/l S Stadia kliniczne w zatruciach karbamazepiną (wg Ellenhorna): -         senność, ataksja, oczopląs – 11-15mg/l -         pobudzenie, halucynacje, splątanie, wymioty – 15-25mg/l -         śpiączka, drgawki, zaburzenia rytmu, hipotonia, zaburzenia oddychania – poziom > 25mg/l (najczęściej 40mg/l i więcej) Dawka terapeutyczna: Maksymalna dawka dzienna: 800 - 1200mg, stosowana w dawkach podzielonych 200 - 400mg Dawka toksyczna: Niebezpieczna dla życia > 6000 mg Osoby stale zażywające karbamazepinę wykazują większą tolerancję na lek.

Karbamazepina Objawy zatrucia: Objawy toksyczne zatruć karbamazepiną związane są z działaniem antycholinergicznym. Dodatkowo, z powodu podobieństwa strukturalnego do imipraminy możemy obserwować drgawki oraz zaburzenia przewodnictwa pracy serca (rzadko). Karbamazepina wywołuje głęboką depresję oddechową i śpiączkę. Posiada również właściwości antyarytmiczne, antydiuretyczne, uspokajające, antydepresyjne oraz miorelaksujące. Objawy antydiuretyczne i hyponatremia były opisane jako efekty uboczne dawek terapeutycznych, jednak nie są one znaczące w przedawkowaniu, chyba że zostanie wdrożona forsowana diureza. Pacjenci zatruci karbamazepiną manifestują objawy pobudzenia i agresji. Często obserwowana jest różnego stopnia depresja oddechowa i rozszerzenie źrenic, które słabo reagują na światło. W ostrym zatruciu objawy kliniczne pojawiają się z opóźnieniem z powodu niecałkowitej absorpcji. Początkowe łagodne objawy toksyczne są widoczne po 3-5 godzinach od spożycia i ulegają pogorszeniu do 8-16 godzin.

Karbamazepina Diagnostyka: Opiera się na wywiadzie lekarskim, objawy kliniczny takie jak ataksja, stupor i tachykardia z równoczesnym podwyższeniem poziomu karbamazepiny w surowicy. Oznaczenie stężenia karbamazepiny należy wykonać zaraz po przyjęciu pacjenta oraz po 4-6h z powodu opóźnionej lub przedłużonej absorpcji. Poziomy we krwi zarówno leku macierzystego jak i metabolitów dobrze korelują ze stanem klinicznym w przedawkowaniu.

Karbamazepina Klasyfikacja zatrucia CBZ w zależności od dawki toksycznej: 1/ łagodne zatrucie po dawce 2 - 10g CBZ: senność, pobudzenie, tachykardia, ataksja, niepokój ruchowy. 2/ średnie zatrucie po dawce 4 - 18g CBZ: drgawki, płytki oddech, zmienna sztywność mięśni i śpiączka. Zatrucie średniego stopnia charakteryzuje senność, niezborność ruchów, zaburzenia mowy, oczopląs, halucynacje, wymioty. 3/ zatrucie ciężkie po dawce większej niż 20g CBZ: głęboka śpiączka z niewydolnością krążeniową i/lub oddechową (zaburzenia oddychania, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, hipotonia) oraz brak odruchów mięśniowych, drgawki uogólnione.

Karbamazepina Układ nerwowy: Pobudzenie psychoruchowe, dezorientacja, zachowanie agresyjne, bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia równowagi, ataksja, niezborność ruchów, senność, śpiączka, drżenia mięśniowe, drgawki, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia - podwójne widzenie, oczopląs, porażenia mięśni gałki ocznej Układ krążenia: Bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi lub nadciśnienie, zaburzenia rytmu nadkomorowe i komorowe, zaburzenia przewodzenia, wydłużenie zespołu QRS i odcinka QT. Układ oddechowy: Spłycenie oddechu, porażenie ośrodka oddechowego, śródmiąższowe zapalenie płuc, obrzęk płuc. Przewód pokarmowy: Nudności, wymioty. Skóra, bł. śluzowe: Zaczerwienienie i suchość skóry, wzrost temperatury, pęcherze podobne do występujących w zatruciu barbituranami

Karbamazepina Leczenie: Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta. Ocena wydolności układu oddechowego. Pacjentów w stanie śpiączki należy sztucznie wentylować. Monitorować ciśnienie tętnicze krwi. Niskie ciśnienie tętnicze krwi wymaga podawania płynów dożylnie oraz amin presyjnych. Pacjentów objawowych lub tych którzy spożyli kilka gramów karbamazepiny oraz z wysokim i wzrastającym poziomem leku w surowicy należy leczyć w oddziale intensywnej opieki toksykologicznej. Pacjentów bezobjawowych należy obserwować minimum 6 godzin od zatrucia. Aby zabezpieczyć przed absorpcją z przewodu pokarmowego wykonać płukanie żołądka, podawać węgiel aktywowany oraz środek przeczyszczający. W przypadku pojawienia się objawów zespołu antycholinergicznego podawać salicylan fizostygminy - 0.5mg i.v. co kilka minut aż do zmniejszenia lub ustąpienia objawów. Postępowanie objawowe. Brak specyficznych odtrutek.

FENYTOINA leczenie płukanie żołądka - do 12 godzin od spożycia węgiel aktywowany - 100-150g u dorosłych, pozostawiony po zabiegu płukania żołądka, siarczan sodu przeczyszczająco leczenie objawowe - postępowanie wg zasad intensywnej terapii - - spadek CTK - płyny i.v., aminy presyjne - blok serca - atropina 0.5-1mg i.v., stymulacja endokawitarna - drgawki - Relanium 0,1-0,3mg/kg do 20mg jednorazowo, można powtórzyć po 10-20min., uwaga - możliwa depresja ośrodka oddechowego hiperglikemia - małe dawki insuliny, płyny i.v. H.D. - skuteczność niewielka H.P. - na kolumnie węglowej polecana przy ciężkich zatruciach;

Zespół cholinolityczny Receptory cholinergiczne Nikotynowe – zwoje autonomiczne, rdzeń nadnerczy, płytka nerwowo- mięśniowa, OUN.   Muskarynowe – M1: komórki okładzinowe żołądka, OUN. M2: serce, oskrzela, jelita, OUN.

Zespół cholinolityczny   Objawy centralne ·       Śpiączka ·       Niewydolność oddechowa ·       Stupor ·  Zespół deliryjny (dezorientacja, halucynacje wzrokowe i słuchowe, nadpobudliwość) ·       Wstrząs ·       Zaburzenia pamięci Dodatni objaw Babińskiego  

Zespół cholinolityczny Objawy obwodowe ·       Przyspieszenie akcji serca ·       Zaburzenia rytmu serca ·       Rozszerzenie źrenic ·       Zatrzymanie moczu ·       Atonia jelit ·       Hypertermia ·       Suchość błon śluzowych Czerwona, sucha skóra

Zespół cholinolityczny Przyczyny zespołu cholinolitycznego   ·       Etanol ·       Leki: o działaniu parasympatykolitycznym atropina, scopolamina, homatropina, Scopolan (Buscopan) oxyfenonium (Spasmophen) Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne Amitryptylina, Imipramina, nortryptylina, clomipramina (Hydiphen, Anafranil), Doxepin (Sinequan), opipramol (Pramolan). fenotiazyny Promazyna, Chlorpromazyna (Fenactil), lewomepromazyna (Tisercin) Pochodne piperydynowe – Thioridazyna Pochodne piperazynowe – Pernazyna, flufenazyna (Mirenil)

Zespół cholinolityczny Leki przeciwhistaminowe dimenhydrynat (Aviomarin), Hydroxyzyna (Atarax) leki stosowane w chorobie Parkinsona Parkopan (triheksyfenidyl), Akineton (biperiden), Pridinol, Cogentin (benzatropina). karbamazepina Glutetymid ·       Rośliny Atropa belladonna (Wilcza jagoda), Datura stramonium (bieluń dziędzierzawa), Hyoscyamus niger (Lulek czarny). ·       Grzyby o działaniu atropinowym Amanita muscaria (muchomor czerwony), Amanita pantherina (Muchomor plamisty).

Salicylan fizostygminy: Zespół cholinolityczny Salicylan fizostygminy:   ·       Amina czwartorzędowa (znosi objawy obwodowe, przechodzi przez barierę krew-mózg znosząc objawy ośrodkowe). ·       Blokuje AchE co prowadzi do wzrostu stężenie ACh w synapsach nerwowych. ·       Początek działania ( po podaniu dożylnym lub domię-śniowym 3-8min.), maximum działania osiąga po 5-10min. Działanie utrzymuje się przez 30min. do 5 godzin. ·       Wskazania do podania salicylanu fizostygminy: Stwierdzenie co najmniej 1 objawu centralnego i 2 obwodowych, bądź 1 objawu centralnego i 1 obwodowego, gdy czynnik wywołujący został zidentyfikowany. ·       Dawkowanie: początkowo 0.5-2mg iv. lub im., gdy brak reakcji dawkę powtórzyć po 20 min. Brak efektu po podaniu 2 dawki skłania do poszukiwania innego czynnika odpowiedzialnego za stan chorego. Gdy osiągniemy spodziewany efekt po podaniu salicylanu fizostygminy (np. ustąpienie pobudzenia, halucynacji itp.), kolejne dawki podawać w odstępach 30-90min., bądź w ciągłym wlewie (tempo podaży zależy od stanu chorego). Nie należy przekraczać dobowej dawki 35mg. U dzieci: 0.02 mg/kg masy ciała (max. 2mg do 5r.ż., 4mg powyżej 5r.ż.).

Salicylan fizostygminy cd. Zespół cholinolityczny Salicylan fizostygminy cd.   Przeciwwskazania: ·       Astma oskrzelowa ·       Cukrzyca ·       Mechaniczna niedrożność jelit ·       Zatrzymanie moczu (przeszkoda mechaniczna). Ostrożnie: ·      Padaczka (może wywołać drgawki) ·      Zespół Parkinsona ·      Bradykardia ·      W zatruciu lekami o działaniu kardiotoksycznym (np. trójcykliczne antydepresanty).

Zespół cholinolityczny Przedawkowanie (zespół cholionergiczny): ·       Skurcz oskrzeli ·   Nadmierne wydzielanie (poty, biegunka, łzawienie, nadmierne wydzielanie w drzewie oskrzelowym). ·       Nudności, wymioty ·       Bradykardia ·       Ataksja, niedowłady ·       Drżenia mięśniowe ·       Drgawki ·       Omamy ·       Porażenie mięśni szkieletowych   Postępowanie: ·       W razie konieczności: intubacja, odsysanie wydzieliny z oskrzeli, mechaniczna wentylacja. ·       Atropina i.v. w dawce 2-4mg co 3-10min. (0.5mg atropiny na każdy 1mg podanego salicylanu fizostygminy), aż do ustąpienia objawów muskarynowych.