Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na przykładzie ospy prawdziwej Dr n. med. Janusz Kocik

Program wykładu Etiologia Obraz kliniczny Algorytm rozpoznania klinicznego Metody diagnostyczne – problemy metodyczne i logistyczne Kontrola epidemii ospy prawdziwej Szczepienia

Rodzina Poxviridae Entomopoxvirinae Chordopoxvirinae Entomopoxvirus A Orthopoxvirus Parapoxvirus Avipoxvirus Capripoxvirus Leporipoxvirus Suipoxvirus Molluscipoxvirus Yatapoxvirus Entomopoxvirinae Entomopoxvirus A Entomopoxvirus B Entomopoxvirus C OPPORTUNITY TO EXPOUND.

Ospa prawdziwa rodzina Poxviridae rodzaj Orthopoxvirus gatunek Variola virus wirus DNA posiadający glikolipidowa osłonkę rezerwuar zarazka - człowiek OPPORTUNITY TO EXPOUND.

Variola virus

Ospa prawdziwa – obraz kliniczny Choroba przyjmuje dwie formy: variola major i variola minor – podobne wykwity, śmiertelność w variola minor dużo niższa (1%). Dwie rzadkie postaci: krwotoczna – 100% śmiertelność, krwawienia z błon śluzowych i do skóry. Złośliwa – 100% śmiertelność, wykwity nie przechodzą do stadium krost, pozostają płaskie.

OSPA PRAWDZIWA Obraz kliniczny Po zainfekowaniu następuje średnio 12-dniowy okres inkubacji (7-17 dni) Gorączka, złe samopoczucie, ból głowy i pleców Wysypka pojawia się po 2-4 dniach w sekwencji: grudka-pęcherzyk, krosta, strup Strupy odpadają po 3-4 tygodniach.

WYSYPKA OSPOWA dzień 1 W pierwszym dniu wysypki pojawia się kilka grudek, początkowo zwykle na twarzy, następnie na tułowiu i kończynach Przy braku danych z wywiadu lub podejrzenia na tym etapie ustalenie rozpoznania jest mało prawdopodobne

WYSYPKA OSPOWA dzień 7 Dzień 7, wysypka ma charakter krost. Krosty mimo, że są różnej wielkości są bardzo podobne do siebie Wysypka w tej postaci jest patognomoniczna, nie może być pomylona z wykwitami skórnymi związanymi z inną chorobą

WYSYPKA OSPOWA dz. 10-14 Krosty ulegają osuszeniu, tworzą się ciemne strupy. Zawierają one żywe wirusy Do momentu odpadnięcia strupów pacjent jest zakaźny.

WYSYPKA OSPOWA dz. 20 Do 20 dnia strupy odpadają, pozostają jasne odbarwione plamki. Skóra wraca do normy po wielu tygodniach, jednakże blizny mogą być obserwowane przez całe życie.

ROZMIESZCZENIE WYSYPKI Odśrodkowe rozmieszczenie zmian Większa gęstość na twarzy, ramionach i dłoniach , nogach i stopach, na tułowiu ilość zmian jest mniejsza

ROZMIESZCZENIE WYSYPKI

ROZMIESZCZENIE WYSYPKI Pęcherze są z reguły obecne na dłoniach i stopach.

OSPA WIETRZNA Wykwity w ospie wietrznej są najczęściej mylone ze zmianami skórnymi w ospie prawdziwej.

Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO Duże: Gorączka trwająca 1-4 dni przed wystąpieniem wysypki oraz osłabienie, ból w okolicy krzyża, dreszcze, wymioty, ból brzucha Zmiany skórne sięgające głęboko, zwarte, dobrze ograniczone, okrągłe z wgłębieniem centralnym z tendencja do zlewania się Zmiany na całym ciele są tego samego rodzaju, w tym samym stadium.

Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO Małe: Zmiany występują głównie na twarzy i kończynach, peryferyjnie, mniej na tułowiu Pierwsze zmiany pojawiły się na błonach śluzowych jamy ustnej, twarzy lub przedramienia; Ciężki stan chorego, pacjent umierający Powolna ewolucja zmian od plamki do krostki około 1-2 dni Zmiany obejmują dłonie i stopy

Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO Wysokie ryzyko rozpoznania ospy: Przypadek spełnia wszystkie 3 kryteria duże Pośrednie ryzyko rozpoznania ospy: Chory gorączkujący ORAZ spełnione jest 1 kryterium duże LUB Chory gorączkujący ORAZ spełnione jest >=4 kryteria małe Niskie ryzyko rozpoznania ospy: Pacjent nie gorączkuje Spełnione jest <4 kryteriów małych.

Algorytm rozpoznania klinicznego ospy prawdziwej oparty na kryteriach WHO. Dzieli pacjentów z ostrąuogólnioną wysypką pęcherzykową i/lub krostkową na grupy pod kątem prawdopodobieństwa rozpoznania ospy prawdziwej i wskazań do potwierdzenia laboratoryjnego rozpoznania.

Diagnostyka laboratoryjna Mikroskopia elektronowa – identyfikacja wirusa z rodzaju Orthopox Met. Genetyczne – PCR, PCR-RFLP, multiplex PCR, real time PCR ELISA - poliklonalne sera diagnostyczne – wykrycie wirusa ELISA wykrycie p-ciał IgM przeciw wirusowi w 4-6 dobie po zakażeniu. Sekwencjonowanie genomu (długie hiperzmienne sekwencje T lub AT)

OSPA PRAWDZIWA A OSPA WIETRZNA

Leczenie Szczepienie 4 dni od zakażenia, przed pojawieniem się wysypki zapobiega lub zmniejsza ciężkość choroby. Po rozwinięciu obrazu klinicznego – leczenie objawowe Lek skuteczny?: Cidofovir (Vistide) – lek nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, jego skuteczność potwierdzona jest badaniami przedklinicznymi na naczelnych.

OSPA PRAWDZIWA KONTROLA EPIDEMII W okresie inkubacji pacjent jest nie zakaźny Największa zakaźność przy bliskich kontaktach po wystąpieniu gorączki i w czasie pierwszego tygodnia wysypki (ślina) Wysoce zakaźna przez wydzieliny z nosa i jamy ustnej, treść pęcherzy i strupy. W późnym okresie zakaźność pacjenta jest mniejsza Może dojść do zakażenia przy kontakcie z odzieżą i pościelą Pacjent pozostaje w izolacji do czasu oddzielenia się strupów

OSPA PRAWDZIWA KONTROLA EPIDEMII Populacja urodzonych po 1980 naiwna immunologicznie Obserwacje z krajów zindustrializowanych – wirus może przenosić się z wymuszonym prądem powietrza przy stosowaniu wentylacji. Epidemia rozwija się relatywnie powoli – 2-3-tygodniowe odstępy między kolejnymi generacjami pacjentów

OSPA PRAWDZIWA KONTROLA EPIDEMII Potwierdzenie związku epidemiologicznego między przypadkami ospy rozwijającej się u pacjentów umieszczonych na różnych piętrach szpitala w Meschede, przy użyciu eksperymentu z dymem.

OSPA PRAWDZIWA KONTROLA EPIDEMII Epidemia w szpitalu w Meschede – kolejne pokolenia epidemii

OSPA PRAWDZIWA KONTROLA EPIDEMII W epidemiach naturalnych – pierwszy chory zakażał 10 osób z kontaktu – wysoki poziom odporności nabytej i naturalnej. W Jugosławii 1/12 po eradykacji i zamknięciu kampanii szczepień, przy szczątkowej odporności nabytej – R0=10 (czy taki byłby współczynnik zakaźności w populacji immunologicznie naiwnej?) Liczba wtórnych przypadków chorobowych powodowanych przez pierwotne przypadki zachorowań występujące na początku wybuchu epidemii - podstawowy współczynnik zakaźności jednostki chorobowej – R0

Kontrola epidemii - szczepienia Pacjent nie zakaźny w okresie inkubacji, bardzo zakaźny w pierwszych tygodniach choroby, w mniejszym stopniu aż do oddzielenia się strupów, odporność rozwija się dość szybko po szczepieniu (>10 dni) Przy silnym nadzorze epidemiologicznym, wyczuleniu na objawy ospy, gotowości (dostęp do szczepionki) dość łatwo można przerwać drogi szerzenia infekcji i opanować małe naturalne epidemie. Szczepienie dookolne (ring) – śledzenie kontaktów i natychmiastowe szczepienie bez względu na przeciwwskazania w coraz większym promieniu od chorego. Alternatywnie kwarantanna i obserwacja w kierunku wystąpienia gorączki >380C do 18 dni

Kontrola epidemii – szczepienia pierścieniowe Metoda zakłada, że: osoby, które zostały zakażone będą zidentyfikowane wystarczająco szybko (do 4 dni po ekspozycji); szczepionka będzie skuteczna przeciwko szczepowi, który został użyty; szczepienia rozpoczną się natychmiast. Według symulacji, takie podejście zapewnia, że szczepienie skutecznie ochroni: 10% z tzw. pierwszej generacji kontaktów (osób, które miały bezpośredni kontakt z chorym), 25% z drugiej generacji 50% z trzeciej generacji.

Kontrola epidemii przerwanie dróg transmisji Szczepienia osób z grup priorytetowych Ochrona personelu nieszczepionego Izolacja chorych Kwarantanna osób z kontaktu Filtracja powietrza - filtr HEPA Dezynfekcja

Grupy priorytetowe w szczepieniu Osoby, u których doszło do bliskiego (poniżej 2 m) kontaktu z chorym na ospę po wystąpieniu u niego gorączki; Osoby, które uległy ekspozycji w pierwotnym źródle wirusa; Rodziny (domownicy) osób, które kontaktowały się z chorymi - kontakty II rzędu.

Grupy priorytetowe w szczepieniu Osoby uczestniczące w bezpośredniej opiece medycznej, dochodzeniu epidemiologicznym (w poszukiwaniu i szczepieniu osób z kontaktu); izolacji/kwarantannie i transporcie chorych; Personel laboratoryjny uczestniczący w pobieraniu i diagnostyce próbek biologicznych; personel pralni, utylizacji odpadów i dezynfekcji; Osoby były obecne w budynku lub pojeździe, gdzie przebywał chory na postać krwotoczną ospy lub przebiegającą z silnym kaszlem.

Zasady ochrony personelu nie szczepionego maski ochraniające drogi oddechowe i oczy jednorazowe rękawiczki gumowe przy każdym wejściu do pomieszczenia z chorą osobą (rękawice zewnętrzne i wewnętrzne) fartuchy ochronne do każdego kontaktu z pacjentem i środowiskiem w którym przebywa. Strój ochronny nie powinien być wynoszony poza śluzę lub przedsionek oddzielający pokój pacjenta od innych pomieszczeń. po każdej wizycie u pacjenta obowiązuje dokładne mycie rąk mydłem ze skutecznym środkiem odkażającym

Zasady izolacji (kwarantanny) podczas epidemii ospy I. Znana lub podejrzewana zakaźność osoby izolowanej: (Ośrodek typu Z – zakaźny) a)osoby z objawami uzasadniającymi rozpoznanie ospy (spełniający kryteria definicji przypadku) w oczekiwaniu na potwierdzenie laboratoryjne (przypadki prawdpodobne); b)osoby wskazane przez konsultanta-zakaźnika, z podejrzeniem o zachorowanie, które nie mają typowego obrazu klinicznego. II. Gorączkujący pacjenci bez wysypki (Ośrodek typu Z – zakaźny, lub Ośrodek typu O – obserwacyjny) a)zaszczepione osoby z kontaktu pod nadzorem, które zaczynają gorączkować (temp. mierzona w jamie ustnej >380C w dwóch pomiarach) ale nie mają wysypki. III. Asymptomatyczne osoby z kontaktu (kwarantanna w warunkach domowych) a) nie gorączkujące osoby z kontaktu, które przebywały w otoczeniu chorego na ospę przez 10 do 18 dni przed wystąpieniem u niego wysypki b) osoby z kontaktu, które odmawiają szczepienia.

Ospa prawdziwa szczepienia Dostępna jest szczepionka zawierająca żywego, atenuowanego wirusa krowianki Okres ochronny do 10 lat od szczepienia; 3-5 lat b.dobry, po 20 latach – nieistotny; aczkolwiek czasem odporność szczątkowa po 30 latach (w razie zakażenia może chronić przed śmiercią, rozwija się postać poronna ospy); Przeciwwskazania do szczepień: ciąża (poronienia), immunosupresja, zakażenie HIV (replikacja), wyprysk alergiczny, uczulenie na składniki Szczepionka jest skuteczna po ekspozycji na wirusa ospy prawdziwej (zalecenie – szczepić do 4 dni po ekspozycji) W przypadku ekspozycji od której upłynęło >3 doby podać szczepionkę i immunoglobulinę (0,6 ml/kg wagi ciała) zapasy WHO 500 000 dawek

Ospa prawdziwa szczepienia Nowe generacje szczepionek są wciąż nie zarejestrowane – mają status leku w trakcie badań klinicznych (IND – Investigational New Drug) Badania kliniczne nad szczepionkami II i III generacji prowadzą m.in. Firmy Acambis/Baxter (produkt ACAM 1000, ACAM 2000) i Bavarian Nordic (produkt Elstree-BN) Szczepionki te są wytwarzane przy użyciu nowoczesnej biotechnologii (hodowle komórkowe) i wg zasad cGMP Szczepionki oparte na szczepie MVA (modified virus Ankara) mają obiecująco korzystny profil działań ubocznych (np. produkt firmy Bavarian-Nordic IMVAMUNETM oparty o szczep MVA-BN): Podawane są domięśniowo lub podskórnie Szczepieniu NIE towarzyszy nasilony odczyn poszczepienny.

Ospa prawdziwa - powikłania poszczepienne Przeniesienie zakażenia z miejsca szczepienia na inną część ciała (najczęściej oko) Eczema vaccinatum Vaccinia generalisata Vaccinia gangrenosa Encephalitis 3 / milion szczepionych Szczepienie pierwotne 1 zgon / milion szczepionych Rewakcynacja 1 zgon / 5 milionów szczepionych Vaccination fairly safe but not completely without risks Most common complication of vaccination is self-inoculation of another area of the body with resultant pustule Generalized infection can occur in persons with underlying immunosuppression or skin disorders such as eczema The healing pustule from a vaccinated individual has live vaccinia virus which can cause infection (local or generalized) in unvaccinated individuals until scabbed over/healed

Technika szczepień Szczepienie techniką wielokrotnych nakłuć przy użyciu igły rozdwojonej może być wkrótce zastąpione prostszym i pozbawionym powikłań wstrzyknięciem podskórnym.

Odczyny prawidłowe

Odczyny prawidłowe Na skórez czarnej rumień może nie być widoczny

Odczyny prawidłowe Duży lecz wciąż prawidłowy miejscowy odczyn poszczepienny

Powikłania Inokulacja poza miejscem wstrzyknięcia – efekt źle prowadzonej higieny miejsca inokulacji

Powikłania Nadkażenie bakteryjne miejsca inokulacji

Powikłania Krowianka uogólniona płodu

Powikłania Nadkażenie gronkowcem złocistym

Powikłania Nadkażenie gronkowcem złocistym