Wstrząs

Definicja wstrząsu stan kliniczny, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem, a dowozem odpowiedniej ilości tlenu do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności ważnych dla życia narządów

Definicja wstrząsu zespół zaburzeń, w wyniku których dopływ krwi do wszystkich tkanek organizmu nie jest wystarczający. Mechanizmy autoregulacyjne nie są w stanie zapewnić prawidłowego dostarczania tlenu do komórek, a więc ich utlenowanie jest niewystarczające. Dochodzi do niedotlenienia i dysfunkcji ważnych dla życia organów takich jak: mózg, serce, płuca, nerki, wątroba.

Rodzaje wstrząsu wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest masywny krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń. Do tej grupy należy również wstrząs anafilaktyczny, spowodowany zależną od immunoglobuliny E reakcją alergiczną oraz nie wyróżniane obecnie wstrząsy neurogenny czy urazowy; wstrząs kardiogenny - spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem mięśnia. Jego przyczyną mogą być także wady serca i arytmie. wstrząs septyczny - uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne;

Patofizjologiczny podział wstrząsu: 1. Kardiogenny (niski wyrzut w chorobach serca): Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach. 2. Hipowolemiczny (spadek objętości krwi): Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów 3. Dystrybucyjny (naczyniowy lub niskooporowy): Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny 4. Obstrukcyjny (utrudnienie przepływu krwi): W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca

Objawy wstrząsu Ze względu na złożoną patofizjologię trudno ustalić objawy charakterystyczne dla wstrząsu. Prawidłowe lub podwyższone ciśnienie tętnicze krwi nie wyklucza rozwijającego się wstrząsu, podobnie jak brak cech centralizacji krążenia czy sinicy. Generalnie podejrzenie wstrząsu można wysunąć jedynie na podstawie dysfunkcji narządów spowodowanej niedotlenieniem, z których w warunkach pozaszpitalnych zastosowanie mogą mieć: zaburzenia świadomości niska produkcja moczu hiperwentylacja znaczne osłabienie

Objawy wstrząsu c.d. Wstrząs hipowolemiczny niepokój, zaburzenia świadomości związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu; bladość skóry; spadek ciśnienia krwi spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej; szybki i słaby puls spowodowany zmniejszonym przepływem krwi ; pocenie się i hipotermia - wynika ze skurczu naczyń skórnych i uruchomienia czynności gruczołów potowych; niska produkcja moczu spowodowana skurczem naczyń nerkowych; hiperwentylacja; pragnienie i suchość w ustach (duże zapotrzebowanie na płyn); zmęczenie; wymioty, biegunki, udar słoneczny.

3 okresy wstrząsu hipowolemicznego I. Blada, chłodna, wilgotna skóra, cisnienie krwi (prawie) prawidłowe II. Tętno > 100, RR skurczowe < 100 mmHg, żyły szyjne zapadnięte (w pozycji leżącej), pragnienie, skąpomocz III. Ciśnienie sk. < 60 mmHg, tętno prawie niewyczuwalne, płytki, szybki oddech, zaburzenia świadomosci, z szerokimi, prawie niereagującymi źrenicami, bezmocz

Ostra utrata krwi utrata poniżej 1000 ml jest zwykle dobrze tolerowana, ale większa powoduje zagrożenie wstrząsem podczas utraty 20 % krwi krążącej (około 1000 ml) występuje odbicie w ciśnieniu tętniczym, o.c.ż. zmniejsza się już przy utracie krwi około 10 % Przy RR skurczowym < 70 mmHg pośredni pomiar ciśnienia jest obarczony dużą niedokładnością i preferowany jest krwawy pomiar ciśnienia

Wstrząs hipowolemiczny-leczenie Wypełnienie łożyska naczyniowego ( substytucja objętościowa wskazana jest we wszystkich rodzajach wstrząsu oprócz kardiogennego) Dążenie do normalizacji ciśnienia tętniczego, usprawnienia krążenia włośniczkowego, wypełnienia żył szyjnych, diurezy > 0,5-1,0 ml/kg/h, normalizacji parametrów gazometrycznych Intensywność przetaczania płynów zależy od stopnia hipotensji

Ułożenie chorego we wstrząsie

Przyczyny wstrząsu kardiogennego 1.Niewydolność napełniania komór: Tachyarytmie - zaburzenia rytmu z szybką czynnością serca; Nagromadzenie płynu w worku osierdziowym - tamponada osierdzia; 2.Niewydolność funkcji wyrzutowej: Niestabilna choroba wieńcowa i zawał serca Zapalenia mięśnia sercowego Niedomykalność ujść tętniczych Kardiomiopatia przerostowa Leki kardiodepresyjne (inotropowo ujemne) Zwężenie ujść tętniczych Zator tętnicy płucnej Zaburzenia rytmu ( bradyarytmie)

Objawy wstrząsu kardiogennego Niewydolność lewej komory I. słabo wypełniony, szybki puls II. duszność, zasinienie powłok III. hipotensja IV. Zimne i wilgotne dystalne części kończyn Nagła niewydolność prawej komory I. nadmiernie wypełnione naczynia szyjne

Leczenie wstrząsu kardiogennego wspomaganie krążenia i oddychania przy niepowodzeniu tlenoterapii biernej respiratoroterapia inwazyjne monitorowanie: krwawy pomiar ciśnienia, o.c.ż, cewnik Swana-Ganza, częste badania echokardiograficzne poprawienie kurczliwości serca

Wstrząs septyczny- definicja Bakteriemia –stwierdzenie bakterii we krwi na podstawie posiewu Posocznica-choroba ogólnoustrojowa spowodowana przez bakterie lub ich toksyny znajdujące się we krwi SIRS-systemic inflammatory response syndrome

SIRS Temperatura ciała > 38°C lub < 36 °C Częstoskurcz > 90/min Przyspieszenie oddechu > 20/min pCO2 < 32 mmHg Liczba leukocytów >12.000 lub < 4.000

Wstrząs septyczny- etiologia Stany zapalne: w jamie brzusznej w drogach moczowych Bakteriemia: 40-60 % przypadków

Wstrząs septyczny- objawy Częstoskurcz Hipotensja Ocieplenie obwodowych części kończyn (jeśli nie ma hipowolemii) Oliguria Zaburzenia świadomości Hipoksemia , duszność

Wstrząs septyczny- leczenie Lokalizacja ognisk infekcji Wdrożenie antybiotykoterapii Wspomaganie krążenia i oddychania Płynoterapia (nawet 10-15l na dobę) W przypadku hipotensji: Noradrenalina Dobutamina Dopamina

Wstrząs - różnicowanie Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się zmniejszonymi wartościami o.c.ż natomiast wstrząs kardiogenny zwiększonym o.c.ż Hipowolemia powoduje zapadanie żył, natomiast we wstrząsie kardiogennym widoczny jest zastój żylny Do oceny wypełnienia najdogodniejsze są żyły szyjne i żyły nasady języka