Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Terapia monitorowana stężeniami glikozydów nasercowych, leków przeciwarytmicznych, teofiliny Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej

Najczęściej stosowane leki w chorobach układu krążenia preparaty naparstnicy leki dopaminergiczne leki przeciwarytmiczne blokery kanału wapnia inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę –IKA leki moczopędne leki beta-adrenolityczne antagoniści receptora angiotensynowego – sartany leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny

Pojęcia: inotropizm, chronotropizm batmotropizm dromotropizm

Regulacja czynności serca -inotropizm Regulacja siły skurczu mięśnia serca „+” inotropizm- zwiększenie siły skurczu „-” inotropizm -zmniejszenie siły skurczu

Regulacja czynności serca- chronotropizm Regulacja częstości pracy serca „+” chronotropizm- zwiększenie częstości pracy serca „-” chronotropizm -zmniejszenie częstości pracy serca

Regulacja czynności serca -batmotropizm Regulacja pobudliwości mięśnia serca „+” batmotropizm- zwiększenie pobudliwości serca „-” batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości serca

Regulacja czynności serca- dromotropizm Regulacja szybkości przewodzenia bodźców „+” dromotropizm- zwiększenie szybkości przewodzenia impulsów „-” dromotropizm -zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów

Układ współczulny Nerwy współczulne przyspieszają pracę serca Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które: 1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca - (działanie chronotropowe ) 2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie batmotropowe) 3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia (działanie dromotropowe) 4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe ) wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca

Układ przywspółczulny

Agonista Agonista- substancja łącząca się z receptorem, wywołując reakcję w komórce. jest przeciwieństwem antagonisty, który łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji antagonista blokuje także receptor przed aktywowaniem go przez agonistę

Bradykardia Bradykardia - stan kiedy częstość akcji serca wynosi poniżej 50 razy na minutę. Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa, tzn. powodująca np. omdlenia, utraty przytomności.

Tachykardia Tachykardia inaczej częstoskurcz to przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego (tachykardia zatokowa).

Leki działające inotropowo „+” Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego   grupy: 1/ glikozydy nasercowe 2/ leki dopaminergiczne 3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon) 4/ inhibitory fosfodiesterazy 5/ leki uczulające na jony wapnia 6/ agoniści kanałów wapniowych 7/ antagoniści kanałów potasowych

Glikozydy nasercowe •  Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus, Komb’e), Scilla maritima, Convalaria majalis, Adonis vernalis łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony mięsień serca może się silniej i wydatniej kurczyć

Glikozydy nasercowe – mechanizm działania hamują działanie pompy sodowo-potasowej. powodują przez to zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają dodatni efekt inotropowy (zwiększają siłę skurczów mięśnia serca). na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i przywspółczulny.

Glikozydy nasercowe – mechanizm działania Wpływają na układ przywspółczulny, aktywując go. Zwiększenie napięcia nerwu błędnego zwalnia rytm pracy serca.

Glikozydy nasercowe – preparaty digoksyna (Digoxin, p.o, i.v) metylodigoksyna (Bemecor, p.o) proscylarydyna (Talusin, p.o) acetylodigoksyna (Lanatozyd, p.o, i.v) digitoksyna (nie w Polsce) strofantyna (nie stosowana)

Glikozydy nasercowe – farmakokinetyka Glikozydy nasercowe dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej. Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie digitoksyna)

Glikozydy nasercowe • w dawkach leczniczych działają tylko na serce •      uczulają mięsień serca na Ach •      w dawkach leczniczych działają tylko na serce   w dawkach toksycznych powodują utrudnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu   działanie glikozydów zależy od stężenia K+ () i Ca++ ()

Glikozydy nasercowe -wskazania niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, niewydolność krążenia z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór, częstoskurcz nadkomorowy, blok przedsionkowo-komorowy, napadowa tachykardii nadkomorowa strofantyna-stosowana w ostrej niewydolności krążenia (nie podaje się doustnie)

Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania częściowy blok serca, kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty, tętniak aorty, wczesny okres zawału mięśnia sercowego, hipokaliemia

Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy bradykardia nudności, wymioty bólem brzucha, biegunka zaburzeniami percepcji barw (widzenie "na żółto") zaburzeniami świadomości, splątaniem zaburzeniami rytmu serca: skurcze dodatkowe komorowe częstoskurcz komorowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem.

Dawki glikozydów: dawka nasycająca-całkowita ilość gramów potrzebna do szybkiego wysycenia białek krwi oraz mięśnia sercowego i uzyskania efektu leczniczego dawka nasycająca dzienna dawka nasycająca jednorazowa dawka podtrzymująca dzienna-dawka równa ilości eliminowanej w ciągu dnia

Wskazania do terapii monitorowanej glikozydów nasercowych różnica pomiędzy efektem klinicznym. spodziewanym a osiągniętym, stan kliniczny chorego uniemożliwiający ocenę powikłań, politerapia, ciąża i laktacja.

Metoda jednego pomiaru w stanie stacjonarnym D nowa = D stara C nowe C stare

Układ bodźcotwórczo-przewodzący - określona grupa komórek mięśnia sercowego, która ma zdolność do wytwarzania oraz przewodzenia rytmicznych impulsów nerwowych wywołujących skurcz serca.

Leki przeciwarytmiczne Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca, niektóre normalizują nieprawidłową częstość skurczów –częstoskurcz (tachykardia) lub rzadkoskurcz (bradykardia)

Leki przeciwarytmiczne - klasyfikacja Leki można podzielić na określone grupy w zależności od przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa podziały: Podział Williamsa, uwzględniający kryteria elektrofizjologiczne Podział kliniczny, uwzględniający cel zastosowania

Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa I – leki hamujące pompę sodową – stabilizują błonę komórkową, IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina – zwalniają przewodzenie w układzie Hisa-Purkiniego, mięśni przedsionków i komór, nie działają na wolny układ wapniowy

Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) IB – lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina –, nie działają na wolny kanał Ca IC – propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid – Leki IA najskuteczniej hamują złożone postacie niemiarowości.

Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa II – leki -adrenolityczne – acebutolol, alprenolol, atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol, propranolol, sotalol, tymolol – są skuteczne we wszystkich niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin katecholowych. są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają częstoskurczowi komorowemu; mają ujemny wpływ inotropowy

Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa III – amiodaron, bretylium – wydłużają czas trwania potencjału mięśni przedsionka i komór, hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego

Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa IV – leki blokujące „wolne „ kanały wapniowe – werapamil, diltiazem, nifedipina. werapamil hamuje przewodzenie i wydłuża okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego. nifedypina może skracać okres refrakcji i stymulować przewodzenie. diltiazem zwalnia czynność serca. Nifedipina przyspiesza rytm serca.

Grupa IC propafenon – stabilizuje błonę komórkową, działa nieznacznie inotropowo ujemnie zastosowanie: przedwczesne skurcze komorowe i nadkomorowe, częstoskurcze komorowe działania niepożądane: bóle, zawroty głowy, nudności, wymioty, zaparcia, działanie arytmogenne

Grupa II leki -adrenolityczne – hamują przewodnictwo bodźców w węźle zatokowym Zastosowanie: niemiarowości po glikozydach, niemiarowości pozawałowe choroba niedokrwienna serca, napadowy częstoskurcz nadkomorowy (propranolol, metoprolol, praktolol)

Leki beta- adrenolityczne

Leki beta- adrenolityczne – mechanizm działania grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści) działanie związane jest z zablokowaniem receptora beta-adrenergicznego co powoduje następujące efekty biologiczne: w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu obwodowego, w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli)

Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol, nadolol) kardioselektywne (atenolol, metoprolol) hydrofilne (atenolol, nadolol) z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (oksyprenolol, pindolol) alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol) beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol, celiprolol)

Leki beta -adrenolityczne – podział Nieselektywne oksprenolol pindolol propranolol sotalol nadolol

Leki beta- adrenolityczne – podział Selektywne metoprolol atenolol acebutolol betaksolol bisoprolol celiprolol nebiwolol

Leki beta- adrenolityczne – podział Leki α- i β-adrenolityczne labetalol karwedilol

Leki beta -adrenolityczne – wskazania nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca nadkomorowe zaburzenia rytmu serca komorowe zaburzenia rytmu serca profilaktyka napadów migreny tachykardia zatokowa

Leki beta- adrenolityczne – przeciwwskazania bradykardia zatokowa blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok przedsionkowo-komorowy III stopnia wstrząs kardiogenny niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc niewyrównana niewydolność krążenia nasilone zaburzenia krążenia obwodowego angina Prinzmetala

Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol; torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowo-komorowe, zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego

Leki beta- adrenolityczne – niepożądane działania ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia (cukrzyca - dysregulacja) układ moczowo-płciowy: zaburzenia seksualne, impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu (nocne, częste, zatrzymanie)

Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne, zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania, kaszel, układ mięśniowo-szkieletowy: bóle ścięgien, stawów, mięśni, zapalenie ścięgien

Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd, zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate zaburzenia w badaniach laboratoryjnych: stężenia mocznika (propranolol), stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH (propranolol, metoprolol)

Grupa III Amiodaron – działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen zastosowanie: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu komorowych i nadkomorowych działania niepożądane: zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności o.u.n. przeciwwskazania: w bradykardii zatokowej, blokach przedsionkowo-komorowych

leki blokujące kanał wapniowy Grupa IV leki blokujące kanał wapniowy

Wskazania do terapii monitorowanej leków przeciwarytmicznych przewlekłe stosowania i możliwość kumulacji. zaburzenia czynności wątroby (efekt pierwszego przejścia). uwarunkowany genetycznie metabolizm (propafenon). zmniejszony przepływ wątrobowy z powodu zaburzenia krążenia (lidokaina). zmiana stężenia alfa1-kwaśnej glikoproteiny w zawale mięśnia sercowego (lidokaina).

Blokery kanału wapnia – mechanizm działania powodują blokadę kanałów wapniowych w komórkach organizmu. kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego mogą zatem łączyć się ze specyficznymi substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi do zablokowania, lub zredukowania możliwości otwierania się tych kanałów

Blokery kanału wapnia – mechanizm działania obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia. jony Ca2+ pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich rozluźnienia.

Blokery kanału wapnia – klasyfikacja Klasa A Grupa 1 - werapamilu Grupa 2 - nifedypiny Grupa 3 - dilitiazemu Klasa B Grupa 4 - flunaryzyny Grupa 5 - prenylaminy Grupa 6 - inne

Blokery kanału wapnia – zastosowanie Blokery kanału wapniowego stosuje się przede wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia, w których korzystne jest obniżenie ciśnienia tętniczego. Leki z tej grupy są używane w terapii nadciśnienia dusznicy bolesnej arytmii oraz w migreny

Blokery kanału wapnia – grupa werapamilu pochodne fenyloalkiloaminy. leki kardioselektywne (działają na komórki mięśnia sercowego w około 18 razy mniejszych stężeniach niż na komórki mięśni gładkich). Przykłady leków: werapamil podawany doustnie (p.o) i dożylnie (i.v) galopamil podawany doustnie Falipamil Tiapamil

Blokery kanału wapnia – grupa nifedypiny pochodne 1,4-dihydropiperydyny. działają przede wszystkim na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. są stosowane w leczeniu nadciśnienia, razem z innymi lekami hipotensyjnymi Przykłady leków: nifedypina podawana doustnie nitrofedypina podawany doustnie nisoldypina niwaldypina amlodypina podawana doustnie

Blokery kanału wapnia – grupa diltiazemu pochodne benzotiazepiny blokują otwarte kanały wapniowe przede wszystkim w sercu, ale również w mięśniach gładkich naczyń. stosuje się je w zapobieganiu i leczeniu dusznicy bolesnej przykłady: diltiazem podawany doustnie

Blokery kanału wapnia – wskazania zaburzenia rytmu serca (werapamil) współistniejące z nadciśnieniem: -    choroba niedokrwienna serca -    przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem nifedypiny) -    skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym -    zaburzenia lipidowe -    cukrzyca -    dysfunkcja rozkurczowa komory lewej -    zespół Raynaud'a

Blokery kanału wapnia – przeciwwskazania skurczowa niewydolność krążenia -    blok przedsionkowo- komorowy II lub III stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu)

Blokery kanału wapnia – niepożądane działania Grupa werapamilu zaparcia zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja serca, zawroty głowy rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i zaczerwienienie skóry

Blokery kanału wapnia – niepożądane działania Nifedypina i pochodne dihydropirydyny rozszerzenie naczyń z następowym zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem serca, hipotonia obrzęki wokół kostek

Teofilina

Teofilina- mechanizm działania nie wyjaśniono jej mechanizmu działania, prawdopodobnie działa przez hamowanie fosfodiesterazy (enzymu rozkładającego wewnątrzkomórkowy cAMP) i blokowanie receptorów adenozynowych. pobudza ośrodek oddechowy i naczynioruchowy rdzenia przedłużonego; rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli, a także naczyń krwionośnych (rozszerza naczynia tętnicze mózgu, serca, nerek, płuc i skóry oraz naczynia żylne); zwiększa przepływ nerkowy, działając słabo moczopędnie; nieznacznie obniża ciśnienie tętnicze; w dużych dawkach działa dodatnio ino- i chronotropowo na serce; wzmaga kurczliwość przepony, przez co ułatwia oddychanie chorym na POChP.

Teofilina- farmakokinetyka w 90-100% wchłania się z przewodu pokarmowego, wchłanianie po podaniu doodbytniczym w postaci czopków jest powolne i może być zróżnicowane. stopień wiązania z białkami osocza wynosi u dorosłych i dzieci około 56%, a u wcześniaków 36%. metabolizm zachodzi w wątrobie (demetylacja, utlenianie). u palących tytoń lub marihuanę eliminacja leku jest przyspieszona (t1/2 wynosi 4-5 h u osób palących 1-2 paczki papierosów/d i wraca do normy po 6-24 mies. po zaprzestaniu palenia). wydalanie następuje głównie z moczem w postaci metabolitów. Stężenie terapeutyczne we krwi wynosi zwykle 10-20 µg/ml, jednak występuje duża zmienność osobnicza.

Teofilina -wskazania Stany przebiegające ze zwężeniem dróg oddechowych (astma, POChP, stany zapalne oskrzeli z odczynem spastycznym i inne).

Teofilina –niepożądane działania podrażnienie błony śluzowej żołądka (bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty), biegunka, bóle głowy, bezsenność, niedociśnienie, skurcze dodatkowe, częstoskurcz (kołatanie serca), pobudzenie, drżenie kończyn, osutka. w razie przedawkowania (stężenie leku w osoczu powyżej 20-25 µg/ml): silne podniecenie, drgawki, hipertermia, niedociśnienie, komorowe zaburzenia rytmu serca, ciężkie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (w tym krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego). U dzieci drgawki mogą wystąpić jako pierwsze działanie niepożądane.

Wskazania do terapii monitorowanej teofiliny zmienność osobnicza farmakokinetyki, mały współczynnik terapeutyczny, niewydolność wątroby i nerek, wiek chorego (dzieci i osoby starsze), palenie tytoniu, dieta bogatotłuszczowa, picie kawy.