Ziarniniak Ziarniniak – zgrupowanie epitelioidalnych makrofagów oraz innych komórek zapalnych i należących do układu immunologicznego, a także macierzy pozakomórkowej. Ziarniniaki są najczęściej otoczone przez mankiet limfocytów. Ziarniniaki są małymi grudkami występującymi w różnych chorobach

Ziarniniak a przewlekłe zapalenie ozębnej W wyniku długotrwałego okołowierzchołkowego zapalenia ozębnej, często bez towarzyszących objawów ogólnych, pod wpływem czynnika infekcyjnego z miazgi w rozpadzie zgorzelinowym dochodzi do stanu zapalnego tkanki ozębnowej pod postacią zapalenia ziarninowego

Tkanka ziarninowa może ulec bliznowaceniu na obwodzie (odległość od siedliska infekcji, łatwiejszy dostęp ciał odpornościowych). Powstaje ziarniniak, który rozwija się już nie w ozębnej, a w otaczającej kości, często nazywany zapaleniem kości ziarninowym okołowierzchołkowym.

Ziarniniak (granuloma): zwykły (simplex) nabłonkowy (epitheliale) torbielowaty (cysticum)

Ziarniniak zwykły Stwierdzamy obecność tkanki ziarninowej z bogatą siecią naczyń włosowatych oraz liczne komórki: leukocyty, limfocyty, histiocyty, fibroblasty, komórki plazmatyczne i nieliczne nabłonkowe.

Ziarniniak nabłonkowy Uważa się, że pod wpływem długotrwałego drażniącego bodźca zapalnego z miazgi zgorzelinowej zęba przyczynowego, następuje wzmożona proliferacja, szczególnie komórek nabłonkowych, układających się w pasma i skupiska tworząc ziarniniak nabłonkowy.

Ziarniniak torbielowaty Zwyrodnienie tłuszczowe i rozpad komórek nabłonkowych powoduje powstanie płynu surowiczego z kryształami cholesterolu, który wypełnia drobne jamki między skupiskami komórek. W dalszym stadium procesu tworzy się wspólna jama wypełniona płynem, wysłana nabłonkiem i otoczona torebką łącznotkankową. Powstaje ziarniniak torbielowaty.

Z ziarniniaków nabłonkowego i torbielowatego może rozwinąć się torbiel korzeniowa. W RTG ziarniniak zwykły i nabłonkowy dają nieregularne przejaśnienia o rysach zatartych lub kuliste. Ziarniniak torbielowaty ze względu na obecność torebki ma ostro zarysowany kontur kulisty.

Leczenie Zależne od stanu ogólnego pacjenta, wielkości i umiejscowienia ogniska ziarninowego. Zęby jednokorzeniowe mogą być przeleczone kanałowo, ewentualnie resekowane. Zęby wielokorzeniowe usuwa się z wyłyżeczkowaniem ziarniny z zębodołu.

Powikłania W miarę trwania zapalenia ziarninowego przewlekłego ozębnej, przy stałej obecności czynnika infekcyjnego zębopochodnego, proces ziarninowy rozszerza się na zewnątrz drogą najmniejszego oporu tkanek. Pod wpływem działalności osteolitycznej drobnoustrojów beleczki kostne ulegają resorpcji. Tą drogą rozrasta się i posuwa tkanka ziarninowa przez istotę gąbczastą, a po przebiciu blaszki zewnętrznej znajduje ujście na zewnątrz kości tworząc przetokę wydzielającą ropę.

Przetoka (fistula) - jest to kanał patologiczny wrodzony lub nabyty, ew. wytworzony sztucznie, łączący narząd lub ognisko zapalne powstałe w narządzie z powierzchnią lub jamą perforowaną ciała, przez którą wydobywa się wydzielina (ślina, ropa).

Przetoki mogą uchodzić do jamy ustnej jako przetoki wewnętrzne lub dziąsłowe, bądź mogą się umiejscawiać na zewnątrz twarzy jako przetoki zewnętrzne lub skórne. Wytworzenie się przetoki poprzedza rozrost tkanki ziarninowej pod skórą. Na skórze powstaje ograniczone wygórowanie z bardzo niewielką ilością wysięku dające objaw pseudochełbotania. Twór ten nosi nazwę ziarniniaka wędrującego (granuloma migrans)

Ziarniniak wędrujący (granuloma migrans) Może on powstać nawet w znacznej odległości od zęba przyczynowego, posuwa się w tkankach miękkich drogą najmniejszego oporu. Stopniowo skóra ponad ziarniną zostaje wciągnięta w proces zapalny, staje się zaczerwieniona, ścieńczała, następuje przebicie ziarniny na zewnątrz i wytwarza się przetoka. Kanał przetoki łączący ognisko zapalne z jej ujściem pokrywa się nabłonkiem od strony ujścia. Ziarnina otaczająca kanał przetoki po pewnym czasie ulega organizacji i zamienia się w tkankę łączną otaczającą w postaci twardego powrózka kanał przetoki.

Przetoki wewnątrzustne Ujście leży wewnątrz jamy ustnej, zazwyczaj na wyrostku zębodołowym na wysokości wierzchołka korzenia zęba przyczynowego. Przetoki w szczęce przebijają się częściej do przedsionka niż w kierunku podniebienia, za wyjątkiem przetoki od siekacza bocznego, (którego korzeń jest przechylony podniebiennie) korzeni podniebiennych zębów bocznych. Przetoki, których przyczyną są dolne zęby mądrości otwierają się około pierwszych trzonowców dolnych drogą wzdłuż przyczepu m. buccinatorius.

Przetoka czynna w okolicy szwu podniebiennego

Przetoki zewnątrzustne Zwane inaczej skórnymi, umiejscawiają się typowo. Przetoka w następstwie procesu zapalnego toczącego się przy wierzchołku kła górnego znajduje ujście poniżej wewnętrznego kąta oka; z przedtrzonowców i trzonowców górnych – na policzku; z siekaczy dolnych w okolicy bródki, z przedtrzonowców i trzonowców dolnych – na wysokości trzonu żuchwy, w okolicy podżuchwowej i dolnej części policzka.

Diagnostyka RTG ukazuje zmiany okołowierzchołkowe Wewnątrzustnym badaniem palpacyjnym można często wyczuć w tkankach miękkich przedsionka stwardniały powrózek zawierający kanał przetoki, przebiegający od zęba przyczynowego do ujścia przetoki.

Leczenie Leczenie przetok dziąsłowych polega na usunięciu zęba przyczynowego i wyłyżeczkowaniu ziarniny lub jeśli obraz radiologiczny przedstawia realną szansę leczenia zachowawczego, na przeleczeniu kanału korzenia, wypełnieniu go i resekcji wierzchołka.

Leczenie c.d. Leczenie przetoki zewnętrznej wymaga usunięcia zęba przyczynowego z wyłyżeczkowaniem ziarniny, a następnie odczekaniu okresu co najmniej 2 tygodni. W tym czasie zębodół goi się, a przetoka zamyka często samoistnie w wyniku zlikwidowania źródła infekcji i zbliznowacenia ziarniny.

Leczenie c.d. Na skórze może powstać lejkowate, bliznowate zagłębienie, którego brzegi bywają zrośnięte z kością żuchwy lub szczęki. Ze względów kosmetycznych bliznę skórną wycina się cięciem soczewkowatym, brzegi rany odseparowuje od kości i zszywa.

Leczenie c.d. Jeżeli po usunięciu zęba przyczynowego, 2 tygodniowej obserwacji przetoka zewnętrzna jest nadal czynna, należy dokładnie wyłyżeczkować jej kanał od zewnątrz, usuwając ziarninę, która może podtrzymywać ropienie. Brzegi przetoki wycina się a ranę zszywa. Czasami, gdy ściany kanału są wynabłonkowane, należy go wypreparować na całej długości, a po wycięciu brzegów przetoki zeszyć ranę.