Sedacja Analgezja Ból

Idealny lek przeciwbólowy szybki początek działania silny analgetyk brak „efektu pułapowego” nie powoduje rozwoju tolerancji i uzależnienia nie wywołuje objawów niepożądanych

Analgezja „stare” opioidy Tramadol synergizm opioid mono- aminy opioid

unikalny mechanizm działania analgezja receptory opioidowe O.U.N. tramadol unikalny mechanizm działania analgezja receptory opioidowe O.U.N. aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego. małe powinowactwo do receptora mi >> delta >> kappa prawdopodobnie nie wystarczające do wywołania analgezji

opioidowy komponent analgezji tramadol opioidowy komponent analgezji aktywny metabolit tramadalu O-dezmetylotramadol (M1) powinowactwo do receptora mi (n-1) X > od tramadolu. powinowactwo tramadolu do receptora mi jest 10 X < kodeiny 600 X < morfiny tylko 40% działania przeciwbólowego tramadolu jest antagonizowane przez nalokson Raffa R.B., 1992

60% efektu przeciwbólowego tramadol 60% efektu przeciwbólowego aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego enantiomer (+) enantiomer (-) TRAMADOL

enantiomer (+) hamuje wtórny wychwyt serotoniny tramadol enantiomer (+) hamuje wtórny wychwyt serotoniny w synapsach układu 5-HTergicznego zwiększa presynaptyczne uwalnianie 5-HT w tych strukturach odpowiada z opioidowy mechanizm analgezji Bamigbade T.A., 1997

enantiomer (-) hamuje wtórny wychwyt noradrenaliny tramadol enantiomer (-) hamuje wtórny wychwyt noradrenaliny w synapsach układu noradrenergicznego nasila synergistyczne oddziaływanie pomiędzy receptorami a-2 i receptorami opioidowymi zahamowaniem wtórnego wychwytu NA w O.U.N. prawdopodobnie w istotnym stopniu wpływa na obniżenie potencjału wywoływania lekozależności oraz rozwoju tolerancji Driessen B., 1993

NA ergiczny i 5-HT ergiczny komponent antynocycepcji presynapt. a2 hamowanie uwalniana SP NA postsynapt. a2 hamuje aktywność WDR hamowanie uwalniana SP aktywacja GABA neuronów presynapt. 5-HT postsynapt. hamuje aktywność WDR Tramadol wzrost poziomu NA i 5-HT

Wielokierunkowy mechanizmie działania, tramadol Wielokierunkowy mechanizmie działania, umożliwia jego skuteczne zastosowanie w uśmierzaniu bólu ostrego i leczeniu przewlekłych zespołów bólowych. jest analgetykiem szczególnie przydatnym w uśmierzaniu ostrego bólu o umiarkowanym stopniu nasilenia

Zastosowanie w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego tramadol Zastosowanie w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego (doustnie) biodostępność po podaniu doustnym =75% (dla morfiny wynosi ona 15-65%) absorpcja po podaniu doustnym wynosi 95-100% a po upływie około 36 godzin stosowania leku jego biodostępność wzrasta do blisko 100% Bamigbade T.A., 1998

Tramadol podaje się doustnie w dawce 50 - 100 mg, 3-4 razy na dobę (dawka całkowita do 400 mg/dobę) Początek działania występuje 20-40 min po podaniu lub po 60 min (Tramal Long) Udowodniono większą skuteczność tramadolu w porównaniu z NLPZ, pentazocyną i paracetamolem podawanymi p.o. łączne zastosowanie tramadolu i NLPZ p.o. pozwala na uzyskanie skuteczniejszej analgezji i zmniejszenie częstości objawów niepożądanych

Analgezja pooperacyjna : tramadol Analgezja pooperacyjna : PCA i.v. (24 godz) lub NCA i.v. 12 godz. Tramal - 20 mg, lock-out time (5 min.) Obliczenie 12-godzinnego zapotrzebowania na analgetyk Następnie u chorych stosowano preparat TRAMAL LONG (100, 150 mg / 12 godz.). W „leczeniu wspomagające” stosowano ketoprofen p.o. w dawce 50 mg. bardzo dobry poziomu analgezji u 90 % chorych Wordliczek J., 1999

zastosowanie tramadolu w kroplach ( 20 kropli = 50 mg ) u chorych z bólem pourazowym, skojarzone z podaniem NLPZ i paracetamolu pozwala na bardzo precyzyjne “zmiareczkowanie” poziomu bólu i niezwykle skuteczne prowadzenie postępowania przeciwbólowego (w domu chorego)

Zastosowanie w uśmierzaniu bólu ostrego tramadol Zastosowanie w uśmierzaniu bólu ostrego (dożylnie) „miareczkowanie” poziomu bólu 50-100 mg (1-dawka), następnie po 50 mg, co 10-20 min, aż do osiągnięcia całkowitej dawki wstępnej 250 mg Terapię należy kontynuować stosując tramadol w dawce 50-100 mg, co 4 – 6 godz. Lek powinien być podawany wolno 2-3 min. Dawka całkowita nie powinna przekroczyć 600 mg/dobę Rud U., 1994

ciągły wlew dożylny wstępna dawka - 100 mg , ciągły wlew 15 mg/godz. tramadol ciągły wlew dożylny wstępna dawka - 100 mg , ciągły wlew 15 mg/godz. po 6 godzinach zmniejszyć szybkość wlewu nawet o 50% (zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych) PCA-i.v. „dawka żądana” = 20 mg, ref.=5 min. u 77-94%chorych - bardzo skuteczna analgezja, oraz istotnie niższą częstość występowania tzw. bólów „przebijających” Bamigbade T.A., 1998

Zastosowanie w uśmierzaniu ostrego bólu (podskórnie) tramadol Zastosowanie w uśmierzaniu ostrego bólu (podskórnie) dawka 100 mg, co 4 – 6 godzin dawka całkowita = 600 mg/dobę początek działania 10-20 min po podaniu skuteczne uśmierzenie bólu u ok. 78% chorych PCA-s.c. „dawka żądana” = 40 mg nie stosować u chorych w hipowolemii i wychłodzonych. Hopkins D., 1998

Zastosowanie w uśmierzaniu ostrego bólu (z.o.) tramadol Zastosowanie w uśmierzaniu ostrego bólu (z.o.) neurotoksyczność ? wpływ na przepływ krwi w rdzeniu kręgowym ? dawka tramadolu podawana zewnątrzoponowo (z.o.) ekwiwalentna do dawki parenteralnej (100 mg) tramadol działa prawdopodobnie na ośrodki nadrdzeniowe i musi ulec absorbcji do krążenia systemowego Grace D., 1995

Zastosowanie w uśmierzaniu ostrego bólu (dostawowo) tramadol Zastosowanie w uśmierzaniu ostrego bólu (dostawowo) w chirurgii artroskopowej tramadol stosowano dostawowo w dawce 10 mg w celu indukowania pooperacyjnej analgezji działanie przeciwbólowe tramadolu było istotnie słabsze w porównaniu z analgezją w grupie kontrolnej (MF, 1 mg) Prawdopodobną przyczyną tego jest brak nasilonej ekspresji alfa-2 i 5-HT receptorów w zmienionych zapalne tkankach Jakkolwiek obserwowano wystąpienie analgezji (2-5 dni) po dostawowym podaniu 50 mg tramadolu u chorych z przewlekłym zespołem bólowym w zakresie stawu biodrowego lub kolanowego. Likar R., 1995 Budd K., 1996

Przetrwały ból pooperacyjny tramadol Przetrwały ból pooperacyjny przewlekły ból utrzymujący się po operacji pomimo wygojenia się tkanek Ból trwa dłużej niż 3 miesiące i występuje najczęściej po torakotomii, nefrektomii, cholecystektomii, chirurgii gruczołu sutkowego i amputacjach.

Przetrwały ból pooperacyjny tramadol Przetrwały ból pooperacyjny Jest to ból związany ze śródoperacyjnym uszkodzeniem struktur obwodowego układu nerwowego ból samoistny, hiperalgezja, alodynia, osłabienie czucia, hiperpatia ból neuropatyczny mechanizm działania tramadolu związany z aktywacja układu NA i 5-HT może być skuteczny w uśmierzeniu bólu Bamigbade T.A., 1998

Pooperacyjne dreszcze tramadol Pooperacyjne dreszcze Tramadol podawany w dawce 1 mg/kg i.v. przerywał pooperacyjne dreszcze w okresie od 45 sek. do 6 min od podania (74% w okresie 2 min) podobne działanie tramadolu (1 mg/kg i.v.) obserwowano u chorych, u których dreszcze wystąpiły po wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego Chen S.C., 1994

Objawy niepożądane (O.U.N) tramadol Objawy niepożądane (O.U.N) Zawroty głowy, dezorientacja - u 7,1 % chorych Halucynacje i splątanie - u 0,3 % chorych   Nadmierna sedacja - u 2,4 % chorych nie powinien być podawany chorym z padaczką, oraz pacjentom, którzy stosują TCA lub blokery wychwytu serotoniny leki te obniżają próg drgawkowy Cossmann M., 1987

Objawy niepożądane (układ sercowo-naczyniowy) tramadol Objawy niepożądane (układ sercowo-naczyniowy) hipotensja i hipotensja ortostatyczna, po podaniu i.v. (prawdopodobnie wtórna do obwodowej wasodilatacji) zapobiegać poprzez wolne podawanie leku [2-3 min] lub podawanie w dawkach frakcjonowanych Nie stosować po zabiegach wszczepienia pomostów wieńcowych, oraz u chorych z IM Lek działa ujemnie inotropowo (LVSWI ) Stankov S., 1993

Objawy niepożądane (układ oddechowy) tramadol Objawy niepożądane (układ oddechowy) Tramadol nie powoduje depresji ośrodka oddechowego (bardzo niskie powinowactwo do receptora opioidowego mi) możliwość stosowania u kobiet rodzących, gdyż podanie tramadolu nie będzie predysponować noworodka do wystąpienia depresji ośrodka oddechowego Natomiast podobnie jak inne opioidy tramadol może wywołać bronchospazm i działa przeciwkaszlowo Bamigbade T.A., 1998

Objawy niepożądane (układ pokarmowy) tramadol Objawy niepożądane (układ pokarmowy) nudności występują u ok. 4,8-10 % chorych, wyższą częstość ok. 15-20% obserwowano podczas stosowania PCA - i.v. zaparcia występują rzadziej niż w przypadku innych opioidów nie stwierdzono oddziaływania tramadolu na zwieracz Oddiego Lehmann K.A., 1990, El-Borolossy K., 1993, Staritz M., 1986

? Rozwój tolerancji i uzależnienia tramadol Rozwój tolerancji i uzależnienia bardzo niski potencjał wywoływania lekozależności oraz rozwoju tolerancji małe powinowactwo do receptora opioidowego mi przedłużonym początkiem wystąpienia działania zahamowaniem wtórnego wychwytu NA w O.U.N. ? Bamigbade T.A., 1998

unikalne właściwości tramadolu niski potencjał wywoływania lekozależności brak depresji ośrodka oddechowego działanie przeciwbólowe = 95% aktywności petydyny niska częstość występowania objawów niepożądanych chorzy po zabiegach operacyjnych wykonywanych w trybie (tzw. chirurgii jednego dnia), oraz u niehospitalizowanych chorych z bólem pourazowym

Analgezja „stare” opioidy Tramadol Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja synergizm opioid mono- aminy opioid „stare” opioidy Tramadol