Klinika Perinatologii I Klinika Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi Poród patologiczny Klinika Perinatologii I Klinika Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - definicja Nieprawidłowe skurcze mięśnia macicy to skurcze które odbiegają od prawidłowych

Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - postacie Słaba czynność skurczowa – nieprawidłowość działania sił wydalających, za słabe, za krótkie i za rzadkie ( < 3 skurczów/min) skurcze, nie powodują postępu porodu pierwotne osłabienie czynności skurczowej- występuje od początku porodu Przyczyny: otyłość, nadmierne rozciągnięcie macicy

wtórne osłabienie czynności skurczowej- prawidłowe na początku skurcze słabną w trakcie porodu (osłabienie z wyczerpania): są słabsze, krótsze, wydłuża się przerwa między skurczami Przyczyny: Czynnościowe: niewspółmierność, wąska miednica, nieprawidłowe wstawianie się lub ułożenie główki Przeszkody porodowe: niepodatne części miękkie, ostry łuk łonowy, nadmierne zagięcie kości krzyżowej lub wystawanie kolców kości kulszowej

Nadmierna czynność skurczowa – zbyt silne skurcze ( ciś Nadmierna czynność skurczowa – zbyt silne skurcze ( ciś. wewnątrzmaciczne > 80-90 mmHg) oraz zbyt częste skurcze (w okresie rozwierania ≥ 4 skurczów/10 min, tachysystolia)

Skurcze hipertoniczne – nadmierne napięcie spoczynkowe ściany macicy lub ciśnienie w przerwie międzyskurczowej Przyczyny: bierne nadmierne rozciągniecie mięśnia macicy (np. wielowodzie, ciąża bliźniacza) Rozkojarzona czynność skurczowa – wynik wieloogniskowego tworzenia bodźców skurczowych, podwójne skurcze (skurcze dwugarbne)

Hiperstymulacja czynności skurczowej macicy- zagrożenia Kwasica, niedotlenienie, zaburzenia czynności serca płodu Ryzyko pęknięcia macicy ( ↑ ryzyka u kobiet po cięciach cesarskich lub innych operacjach na macicy), objawy: krwawienie i silny ból w podbrzuszu utrzymujący się w przerwie pomiędzy skurczami i nasilający się przy palpacji Zbyt gwałtowne przypieranie główki lub za szybkie wchodzenie niezaadaptowanej główki do kanału rodnego- ucisk na ośrodki n. błędnego i odruchowe zwolnienia czynności serca płodu

Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - leczenie Nasilenie słabej czynności skurczowej Metody fizykalne: Opróżnienie pęcherza moczowego i jelita grubego Ciepła kąpiel, prysznic Metody farmakologiczne - leki kurczące macicę

Dożylny wlew kroplowy z oksytocyną ( 5jm oksytocyny w 500 ml płynu) prędkość wlewu: 1kropla/min do max 30 kropli /min Uwaga ! przedawkowanie zagraża: pęknięciem macicy, niedotlenieniem wewnątrzmacicznym, atonicznym krwawieniem w okresie łożyskowym Doszyjkowe lub dopochwowe podanie prostaglandyn PGE2 Dożylny wlew kroplowy z prostaglandyn PGE2

Amniocenteza Odpływanie płynu owodniowego ↓ objętości jamy macicy nasilenie czynności skurczowej po przejściowym osłabieniu (ok. 40 min)

Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy - leczenie Osłabienie nadmiernej i hipertonicznej czynności skurczowej – tokoliza Dożylny wlew kroplowy fenoterolu w celu regulacji czynności skurczowej (4 amp. Pertusisten-po 2g fenoterolu w 500 ml roztworu) prędkość wlewu: ok. 10 ml/godz. przeciwwskazania: ciężka nadczynność gruczołu tarczowego, kardiomiopatia przerostowa, guz chromochłonny

Obfite krwawienia w okresie poporodowym Definicja Krwawienie po porodzie ( lub późnym poronieniu) występujące w okresie łożyskowym i w ciągu 2-4 h po porodzie, przekraczające zwykłą utratę krwi ( 200-300 ml, po porodzie do 500 ml).

Obfite krwawienia w okresie poporodowym Podział: Krwawienia z miejsca łożyskowego Krwawienia okresu oddzielania Krwawienia po wydaleniu łożyska – atoniczne Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich Krwawienie spowodowane zaburzeniami krzepnięcia

Różnicowanie krwawień z niedowładu macicy (częste!) Oraz krwawień z uszkodzeń tkanek miękkich (rzadko!) Krwawienie z miejsca łożyskowego Krwawienie z uszkodzeń tkanek miękkich 1. Macica wiotka, miękka, nieprawidłowo duża z wysoko stojącym dnem 2. Krwawienie rozpoczyna się kilka minut po urodzeniu płodu bo najpierw krwią wypełnia się jama macicy, wydalenie krwi z macicy odbywa się falami-okresowe krwawienia z pochwy 3. Jeśli macica jest wiotka i po masowaniu lub lekach kurczących obkurcza się bardzo wolno, to występuje krwawienie z niedowładu (atoniczne) z miejsca łożyskowego 1. Macica twarda, dobrze obkurczona, mała 2. Krwawienie następuje bezpośrednio po urodzeniu płodu, ma stałe nasilenie, konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia za pomocą oglądania we wziernikach 3. Po masowaniu lub podaniu srodków kurczących macica jest nadal twarda, a krwawienie utrzymuje się

Powikłania okresu łożyskowego – zatrzymanie łożyska Brak wydalenia łożyska w ciągu 30 -45 min, utrata krwi ≥400ml) Łożysko przytwierdzone (placenta adherens) zbyt słaba czynność skurczowa, np. po długotrwałym porodzie lub przy nadmiernym rozciągnięciu macicy Łożysko przyrośnięte (placenta accreta) - trofoblast przerasta doczesną Łożysko wrośnięte lub przerośnięte (placenta increta, percreta)- trofoblast wrasta lub przerasta mięsień macicy Łożysko uwięźnięte (placenta incarcerata) – skurcz ujścia wewnętrznego szyjki macicy

Powikłania okresu łożyskowego – zatrzymanie łożyska Łożysko przytwierdzone; występuje często! Łożysko przyrośnięte lub wrośnięte (wg Wilsona); występuje bardzo rzadko

Wzmożone krwawienie okresu oddzielania łożyska Postępowanie Oksytocyna 3 jm i.v, a następnie ciągły wlew kroplowy z oksytocyną Zabezpieczenie żyły i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego (HES, FFP) Opróżnienie pęcherza moczowego (stały cewnik), masaż macicy, przyłożenie lodu w okolicę podbrzusza Oksytocyna bezpośrednio do pępowiny: 10j w 20 ml 0,9% NaCl

Chwyt Credègo bez znieczulenia lub w znieczuleniu ogólnym Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska

Ręczne wydobycie łożyska

Poporodowe wynicowanie macicy SILNY BÓŁ I WSTRZĄS przy porodzie łożyska Łożysko wrośnięte Zabieg Credego Zabieg Kristellera Wymaga nastychmiastowego działania!!!!!!!

Krwawienie poporodowe po wydaleniu łożyska ( krwawienie atoniczne) Niedowład macicy po wydaleniu niekompletnego łożyska Wyłyżeczkowanie jamy macicy – wskazania: Wzmożone krwawienie z jamy macicy po porodzie łożyska Łożysko niekompletne Płat dodatkowy łożyska Przerwanie naczyń na brzegu łożyska lub błon płodowych Przyczep błoniasty pępowiny Łyżka Bumma

Niedowład macicy po wydaleniu kompletnego łożyska Wskazana profilaktyka farmakologiczna Wywiad: Atoniczne krwawienia podczas poprzednich porodów Wieloródki Krótki odstęp czasu między porodami Poród ciąży przenoszonej Przebyte (częste) poronienia

Ocena sytuacji położniczej i przebiegu porodu Szybkie opróżnienie macicy (zabieg kleszczowy, próżnociąg) Nadmierne rozciągnięcie macicy: ciąża bliźniacza, wielowodzie, duży płodu Zmęczenie macicy; niewspółmierność porodowa, przedłużony poród Wiotka macica: po długotrwałym znieczuleniu, rozpoczęty poród przedwczesny z tokolizą Osłabienie czynności skurczowej mięśnia macicy; pierwotnie lub wtórnie słaba czynność, długotrwały dożylny wlew z oksytocyną Guzy macicy: macica mieśniakowata Wady macicy: macica łukowata (uterus arcuatus), przegroda macicy (uterus septus)

Ciągły wlew z prostaglandynami (PGE2, PGF2α) Usuniecie skrzepów, kontrola jamy macicy (resztki tkanki łożyskowej, pękniecie macicy) Chwyt Hamiltona (tzw. Chwyt pięścią) w celu zahamowania krwawienia po porodzie za pomocą reki wewnętrznej i reki zewnętrznej Ręczny ucisk aorty

Krwawienia atoniczne - postępowanie Szybki wlew kroplowy z oksytocyną Wycisnąć skrzepy z macicy (Chwyt Credègo, masaż macicy) Leki kurczące macicę działają optymalnie wtedy gdy macica jest pusta ! Trzymanie macicy i kontrola stanu jej obkurczenia Podanie środków wzmagających krzepniecie (aktywny czynnik VII)

Krwawienia atoniczne - postępowanie Wycięcie macicy- ostateczność Leczenie wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia (ostry zespół krwotoczny, koagulopatia) ( HES, FFP, Heparyna 10 000-15 000 jm./24h, antytrombina III 1 jm./kg mc., aprotynina, uzupełnienie niedoboru płytek do stężenia > 50 000/μl)

Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego Etiologia Pęknięcia: Szyjki macicy Pochwy Sromu krocza

Zaopatrzenie obrażeń porodowych Po porodzie popłodu należy we wziernikach obejrzeć stan dróg rodnych: Pękniecie szyjki macicy jego uwidocznienie i szycie

Zaopatrzenie obrażeń porodowych Obejrzeć pochwę w poszukiwaniu ewentualnych pęknięć ścian i śluzówki, które należy zaopatrzyć szwami (uwaga na przeszycie ściany odbytnicy!) Pęknięcia okołocewkowe zaopatruje się po uprzednim scewnikowaniu pęcherza! Warstwowo zeszyć krocze (właściwe szycie naciętych mięśni krocza!!)