Stany zagrożenia życia W-22 „Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych” lek. Tomasz Gutowski

Urazy są III, a u osób <45r.ż. I- przyczyną zgonu i inwalidztwa. Obrażenia czaszkowo-mózgowe wystepują u 2/3 osób z urazami wielonarządowymi. Następstwa takich urazów poza stanem zdrowia chorego sa istotnym problemem społecznym, ekonomicznym, znacząco wpływającym na koszty zw. z rehabilitacją, leczeniem, a także niezdolnością do pracy.

Epidemiologia urazów głowy: wypadki drogowe - 100% wzrosty częstości w ciągu ostatnich 40 lat pobicia upadki - 1/5 pod wpływem alkoholu Z urazami głowy w ok. 10% współistnieją obrażenia kręgosłupa szyjnego, rdzenia kręgowego, twarzoczaszki, brzucha, klatki piersiowej.

Przyczyny urazów czaszkowo-mózgowych mogą być różne, jednak w większości mechanizm uszkodzenia mózgu jest podobny. Uszkodzenie mózgu zw. z mechanizmem bezwładnego przemieszczania się mózgowia w jamie czaszki w wyniku działania sił urazowych akceleracji (przyspieszenia) deceleracji (opóźnienia)

Na stopień uszkodzenia mózgu ogromne znaczenie ma wielkość i rozkład wektorów sił urazowych oraz czas ich trwania. Podział: - urazy otwarte (kontakt środowiska zewn. z wewn.) > zranienia ostrymi przedmiotami > rany postrzałowe - urazy zamknięte

Klinicznie ważniejszy jest podział ze wzgl Klinicznie ważniejszy jest podział ze wzgl. na stopień ciężkości uszkodzenia mózgu. W neurotraumatologii często stosuje się skalę GCS za pomocą której ocenia się stan chorego po urazie czaszkowo-mózgowym

GCS Otwieranie oczu 4- spontanicznie 3- na polecenie 2- na ból 1- nie otwiera Odpowiedź słowna 5- logiczna, swobodna 4- chaotyczna, nielogiczna 3- wypowiedź niewłaściwa, bez związku, krzyk 2- niezrozumiałe dźwięki 1- brak

GCS Odpowiedź ruchowa 6- swobodna, wykonywanie poleceń 5- lokalizacja bodźca bólowego 4- ucieczka od bodźca bólowego 3- reakcja zgięciowa na ból 2- reakcja wyprostna na ból 1- brak reakcji

Stopień ciężkości urazu Liczba pkt. Objawy wg GCS Minimalny 15 Brak utraty przytomności i niepamięci Łagodny 14-15 Krótkotrwała … Umiarkowany 9-13 Dłuższa niż 5 min. … + nieznaczne obj. ogniskowe Ciężki 5-8 Nieprzytomność mogą być zachowane odruchy pniowe Krytyczny 3-4 Stan nieprzytomności, brak odruchów z pnia

Pacjent, który po wypadku komunikacyjnym artykułuje pojedyncze słowa, otwiera oczy jedynie na bodziec bólowy, reaguje wyprostem kończyn na ból, oceniany jest wg skali GCS na: 15 pkt. b) 9 pkt. c) 7 pkt. d) 12 pkt. e) 3 pkt.

Stan przytomności pacjenta po urazie wielomiejscowym, który w odpowiedzi na bodziec bólowy nie otwiera oczu i nie wykazuje reakcji słownej oraz ruchowej, należy ocenić w skali Glasgow (GCS) na: a) 3 pkt. b) 5 pkt. c) 6 pkt. d) 7 pkt. e) 15 pkt.

Uszkodzenia ogniskowe Uszkodzenia rozlane Stłuczenie mózgu Wstrząśnienie mózgu Krwiaki wewnątrzczaszkowe Rozlane aksonalne uszkodzenie mózgu - nadtwardówkowe - średniego stopnia - podtwardówkowe - ciężkiego stopnia - śródmózgowe

Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe występują o wiele częściej od urazów otwartych. Konsekwencją jest wstrząśnienie mózgu. Podczas wstrząśnienia mózgu zostaje zaburzona aktywność komórek mózgowych. Czas trwania zaburzeń ma znaczenie rokownicze dla następstw tego urazu. Uszkodzona tkanka mózgowa wykazuje tendencje obrzękowe.

Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe Obrzęk zmienia aktywność komórek mózgowych. Opisane zaburzenia aktywności komórek nerwowych są w większości przypadków całkowicie odwracalne. Osoba udzielająca pierwszej pomocy musi się upewnić, że urazowi głowy nie towarzyszą inne urazy, gdyż mózg nieprzytomnego pacjenta jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie.

Wstrząśnienie mózgu Odpowiednio silny tępy uraz głowy powoduje najpierw całkowitą utratę świadomości i jest to podstawowy objaw wstrząśnienia mózgu. Następuje utrata napięcia mięśni, odruchów obronnych oraz reakcji na bodźce zewnętrzne. Pacjent nie reaguje również na głos. Powrót pełnej świadomości poprzedza stadium ograniczonej świadomości. Współwystępowanie objawów wstrząsu świadczy o krwotoku wewnętrznym towarzyszącym urazowi głowy (najczęściej do jamy brzusznej)

Wstrząśnienie mózgu Następnie pacjent uskarża się na ból i zawroty głowy, nudności/wymioty. Są to objawy wywołane obrzękiem komórek mózgowych w odpowiedzi na mechaniczny uraz tkanki mózgowej. Dla wstrząśnienia mózgu charakterystycznym objawem jest także tzw. luka pamięciowa – niepamięć wsteczna (niepamięć okresu bezpośrednio poprzedzającego uraz). Jeżeli utrata świadomości po urazie była krótkotrwała lub pacjent nie stracił świadomości, niepamięć wsteczna pozwala rozpoznać wstrząśnienie mózgu.

Każde wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu niesie za sobą niebezpieczeństwo wystąpienia czterech groźnych powikłań: 1. Krwawienia śródczaszkowego 2. Utrata przytomności 3. Zachłyśnięcie 4.

Krwawienie środczaszkowe Siła urazu, która wywołuje wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu, może również spowodować uszkodzenie naczyń krwionośnych. Uraz najczęściej dotyczy naczyń powierzchownych mózgu, biegnących na powierzchni kory, między tkanką mózgową a kośćmi czaszki. Ponieważ tkanka mózgowa jest zamknięta w „kostnej puszce”, wynaczyniona krew, która nie ma żadnych możliwości odpływu, spowoduje powstanie efektu masy. Mozg może przez pewien czas za pomocą mechanizmów kompensacyjnych, tj. przemieszczenie części płynu mózgowo-rdzeniowego do kanału kręgowego, wyrównać efekt masy wywołany nagromadzoną w czaszce krwią, są to jednak bardzo ograniczone możliwości, które szybko się wyczerpują. Odpowiednio do siły krwawienia do jamy czaszki powstaje ucisk na istotę białą mózgu. Taki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego nazywa się nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym

Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogą się utrzymywać stosunkowo długo po przebytym urazie. W takim przypadku poszkodowany ma krótkotrwałą utratę przytomności bezpośrednio po urazie, po której odzyskuje przytomność (faza przejaśnienia), a następnie ponownie ją traci, jeżeli ciągle podkrwawia z naczyń krwionośnych w mózgu, co powoduje systematyczny, powolny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Utrata przytomności Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe powoduje ucisk na rożne ośrodki wewnątrzmózgowe oraz przesunięcie włókien nerwowych łączących te ośrodki. Prowadzi to najpierw do częściowych zaburzeń świadomości, a następnie do jej całkowitej utraty.

Zachłyśnięcie W następstwie utraty świadomości zostają zniesione odruchy obronne organizmu i napięcie mięśniowe. Może to spowodować niedrożność dróg oddechowych wywołaną przemieszczeniem się nasady języka lub przemieszczeniem się treści pokarmowej do dróg oddechowych. U pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym ryzyko zachłyśnięcia jest szczególnie wysokie, gdyż uraz i obrzęk mózgu wywołują nudności i wymioty. Inną przyczyną wymiotów mogą być towarzyszące urazom i obrzękom mózgu uszkodzenia twarzoczaszki oraz spowodowane nimi krwawienia zewnętrzne, a także krwawienia do jamy ustnej i gardła. U nieprzytomnego, nieodpowiednio ułożonego pacjenta (nie w pozycji bocznej bezpiecznej) krew może również spływać do drog oddechowych i spowodować ich niedrożność.

Zatrzymanie oddechu Zachłyśnięcie u pacjenta pozbawionego odruchów obronnych powoduje niedrożność dróg oddechowych, a następnie (z powodu braku odruchu odkrztuszania) zatrzymanie oddechu. Przyczyną zatrzymania oddechu może być uszkodzenie centralne, tzn. bezpośrednie uszkodzenie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym spowodowane urazem tej okolicy mózgu lub uszkodzenie ośrodka oddechowego w następstwie wzrostu ICP i ucisku na struktury mózgu w wyniku krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Zatrzymanie oddechu Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powyżej pewnej granicznej wartości powoduje wzajemne przesunięcie struktur mózgu względem siebie. W następstwie tych przemieszczeń może w końcu dojść do zepchnięcia dolnych partii móżdżku do otworu wielkiego w kości potylicznej (wklinowania) i ucisku na położony tam rdzeń. Ośrodek oddechowy jest umiejscowiony właśnie na granicy mózgu i rdzenia. Jeżeli do zatrzymania oddechu dochodzi w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ucisku, mówi się o zatrzymaniu oddechu pochodzenia centralnego.

Sposoby postępowania Najważniejszym celem pomocy jest zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mózgu wynikającemu z niedotlenienia i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. U pacjentów nieprzytomnych mogą występować zaburzenia oddechowe, kontrolować oddech poszkodowanego. jeżeli pacjent ma zachowany spontaniczny, wydolny oddech, należy go ułożyć w pozycji bocznej bezpiecznej, zapewnić drożność dróg oddechowych. rzężenie lub chrapanie => może to sugerować obecność przeszkody mechanicznej w drogach oddechowych, ktorą ratownik powinien usunąć poprzez zmianę ułożenia głowy, wysunięcie żuchwy do przodu lub oczyszczenie jamy ustnej poszkodowanego.

Sposoby postępowania Kontrolę oddechu i tętna należy powtarzać regularnie co kilka minut. Jest to konieczne, by nie przeoczyć odroczonego w czasie zatrzymania oddechu i wstrząsu. Zatrzymanie oddechu wymaga wdrożenia sztucznego oddychania i natychmiastowego wezwania zespołu ratunkowego, który musi zostać powiadomiony, że wezwanie dotyczy nieprzytomnej ofiary urazu czaszkowo-mózgowego. Nawet jeżeli pacjent odzyska świadomość i będzie się czuł względnie dobrze, powinien on pozostać w pozycji leżącej i ograniczyć do minimum aktywność ruchową.

Należy pamiętać o cały czas istniejącym zagrożeniu wystąpienia czterech głównych, powikłań - wzrost ICP, - utrata świadomości, - zachłyśnięcie - zatrzymanie oddechu. Poszkodowany może wstać dopiero wtedy, gdy pozwoli mu na to lekarz.

Tułów poszkodowanego należy unieść pod kątem 30° w stosunku do podłoża. Jeżeli nasilają się u niego zaburzenia świadomości, zaczyna się on skarżyć na nudności lub wymiotować, powinno się sprawdzić jego ułożenie i upewnić się, że leży on na boku w pozycji bocznej bezpiecznej.

Gdy ofiara wypadku jest motocyklistą, Zdejmować kask z głowy?

Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny, należy bezdyskusyjnie kask usunąć.

Pacjent powinien zostać położony w pozycji bocznej bezpiecznej, tak by jego usta znajdowały się w możliwie najniżej położonym punkcie ciała i w ten sposob zapewniony był bezpieczny, swobodny wypływ wydzieliny krwi oraz wymiocin. Nie jest to możliwe, jeżeli pozostawi się na głowie ofiary kask ochronny. W przypadku gdy nagle pojawiają się zaburzenia lub wręcz zatrzymanie oddechu, należy zabezpieczyć wolny dostęp do twarzy poszkodowanego, oczyścić jego jamę ustną oraz drogi oddechowe i rozpocząć sztuczne oddychanie.

Kask należy zdejmować z zachowaniem najwyższej ostrożności Najlepiej w dwie osoby. Podczas gdy pierwsza z nich koncentruje się na unieruchomieniu głowy poszkodowanego, chwytając go za kark, szyję oraz podbródek i lekko odchylając jego głowę w kierunku kręgów szyjnych, druga ostrożnie zsuwa z niej kask. Następnie poszkodowany powinien zostać ułożony w pozycji bocznej bezpiecznej, chyba że wymaga sztucznej wentylacji.

Ofiary urazów czaszkowo-mózgowych powinny się z zasady możliwie jak najmniej poruszać (tylko jeżeli jest to niezbędnie konieczne), zachowując przy tym najwyższą ostrożność, ponieważ u około 15% poszkodowanych z tego typu urazami występują dodatkowe obrażenia w obrębie kręgów szyjnych. Dlatego osobie udzielającej pierwszej pomocy nie wolno ustępować pacjentowi i pozwalać mu na samodzielną zmianę pozycji i przemieszczanie się, gdyż ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego jest bardzo duże.

Podstawową, obowiązującą zasadą opieki nad pacjentem z urazem czaszkowo-mózgowym, u którego stwierdzono powypadkowe wstrząśnienie mózgu, zagrożonym wystąpieniem czterech głównych powikłań, jest obowiązek przeprowadzenia badania przedmiotowego i ew. podmiotowego nawet wtedy, gdy poszkodowany twierdzi, że czuje się dobrze i nic mu nie dolega.

Takie osoby wymagają z reguły przyjęcia do szpitala na obserwację pod kątem ewentualnych następstw i powikłań urazu. Jeżeli pacjent ma objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej spowodowanej pourazowym krwawieniem do jamy czaszki, może w trybie pilnym zostać przewieziony na blok operacyjny w celu ewakuacji uciskającego mozg krwiaka i opanowania ogniska krwawienia.

Objawy a stopień ryzyka urazu wewnątrzczaszkowego

urazu wewnątrzczaszkowego Stopień ciężkości urazu niskie, średnie wysokie ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego

NISKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO - bóle i zawroty głowy - zasinienie lub powierzchowna rana głowy - bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN

ŚREDNIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO - utrata przytomności - narastające bóle głowy - zatrucie alkoholem lub lekami - napad padaczkowy - niejasny lub nieznany wywiad - niepamieć wsteczna - objawy złamania podstawy czaszki - poważny uraz twarzoczaszki - uraz wielomiejscowy - wgłobienie kości sklepienia czaszki - duży krwiak podczepcowy

WYSOKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO - zaburzenia świadomości GCS<15pkt - objawy ogniskowego uszkodzenia OUN - narastające ilościowe zaburzenia świadomości - wgłobienie kości sklepienia czaszki - duży krwiak podczepcowy

POSTĘPOWANIE Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM czynności resuscytacyjne intubacja gdy <=8pkt GCS dostęp do żyły gdy uraz komunikacyjny potencjalnie uszkodzony kręgosłup kołnierz szyjny gdy uraz komunikacyjny stężona glukoza i.v. gdy śpiączka niejasnego pochodzenia NIE PODAWAĆ 20%Mannitolu chorym po urazie - mogą mieć stłuczenie mózgu tylko gdy już mają objawy wklinowania (bradykardia,bradypnoe,anizokoria) napad padaczkowy - diazepam 10mg > clonazepam 2mg> diazepam 10mg > stan padaczkowy > szpital+fenytoina (EPANUTIN) i.v. + furosemid 20mg+ ew. zwiotczenie+respirator

Napad padaczkowy 1. diazepam 10mg 2. clonazepam 2mg 3. diazepam 10mg stan padaczkowy -> szpital+fenytoina (EPANUTIN) i.v.+ furosemid 20mg + ew.zwiotczenie+respirator.

URAZY KRĘGOSŁUPA Unieruchomienie całego kręgosłupa Solu-Medrol w megadawkach i.v. bolus 30mg/kg m.c. przez 15min dawka podtrzymująca 5,3mg/kg m.c./h przez kolejne 23h W ciągu 6 h od urazu, później bez znaczenia

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE - wstrząśnienie mózgu - stłuczenie mózgu - rozlane uszkodzenie aksonalne - krwiaki wewnątrzczaszkowe ostry podtwardówkowy aSDH przewlekły podtwardówkowy cSDH ostry nadtwardówkowy aEDH krwiak śródmózgowy

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU - utrata przytomności - niepamięć wsteczną - dezorientacja - opóźniona reakcja w tym słowna - podwyższony nastrój

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU - badanie neurologiczne w tym stanu świadomości (GCS) - rtg czaszki - AP + bok + ząb + otwór potyliczny - CT jeżeli odchylenia w badaniu neurologicznym - obserwacja szpitalna 3-4 doby

często ulegają ukrwotocznieniu między 12 a 72 godz. po urazie!!! STŁUCZENIE MÓZGU - hyperdensyjne ogniska śródmózgowo w CT - obrzęk mózgu i/lub efekt masy - najczęściej bieguny płatów czołowego, skroniowego i ich podstawne części często ulegają ukrwotocznieniu między 12 a 72 godz. po urazie!!!

STŁUCZENIE MÓZGU

STŁUCZENIE MÓZGU LECZENIE - Furosemid 3-4x20mg iv - Mannitol po 3 dobie od urazu - monitorowanie ICP - odbarczenie chirurgiczne: * resekcja stłuczonego płata mózgu, * przecięcie wcięcia namiotu

ROZLANE USZKODZENIE AKSONALNE (diffuse axonal injury) - utrata przytomności od momentu urazu - CT mózgu bez stłuczenia czy krwiaka wewnątrzczaszkowego - pacjenci w śpiączce od momentu urazu

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) - źródło krwawienia: żyły mostkowe stłuczona powierzchnia mózgu - 2% przyjętych do szpitala - większość w śpiączce od momentu urazu <8pktGCS

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) WSKAZANIA DO OPERACJI każdy objawowy grubość w CT >10mm

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) OPERACJA rozległa kraniotomia, czasami z odbarczeniem zewnętrznym odbarczenie wewnętrzne pooperacyjne monitorowanie ICP

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) 4 hour RULE operacja w ciągu 4h – śmiertelność do 30% operacja > 4h i GCS<5pts śmiertelność do 90% post-op ICP <20mmHg – śmiertelność tylko 40% post-op ICP >45mmHg – inwalidztwo, stan wegetatywny lub zgon

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH)

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) TREPANACJA ZWIADOWCZA gdy nie ma CT i 3-7(8) pkt GCS i/lub bradykardia (<60/min) zaburzenia oddechowe: bradypnoe, bezdechy, Cheyne-Stokes anizokoria

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH)

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH) stanowią ~ 1 % przyjętych do szpitala urazów czaszkowo-mózgowych rzadko poniżej 2 i powyżej 60 roku życia - ze względu na ścisłe przyleganie opony twardej do blaszki wewnętrznej kości przyczyna powstania krwiaka: krwawienie z uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej ( 85%); rzadziej żyły śródkościa, zatoki opony twardej ( tylna jama czaszki), żyły opony twardej lokalizacja: głównie w okolicy skroniowo-ciemieniowej ( 70% ); po ok.. 10% - okolica czołowa, okolica potyliczna, tylna jama czaszki podział: - ostre - objawy do 3 dni od urazu - podostre - objawy od 3 dni do 2-3 tygodni od urazu ( rzadkie ) klasyczna triada objawów ( u 10 - 27 % przypadków ): - krótkotrwała utrata przytomności ( wstrząśnienie mózgu ) - „ przerwa jasna” - zaburzenia świadomości, niedowład kończyn przeciwstronny, tożstronne poszerzenie źrenicy

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH) u 60 % EDH jest poszrzenie źrenicy, w tym u 85 % tożstronne u 15 % zjawisko Kernohana nieobecność wyjściowej utraty przytomności u 60 % u 40 % nie ma złamania kości, głównie poniżej 30 roku życia diagnostyka CT- hyperdensyjny zazwyczaj w kształcie soczewki dwuwypukłej śmiertelność ( ogólna ) ~ 20 % - przy prawidłowej diagnozie i leczeniu 5 % przyczyna zgonu - wklinowanie haka zakretu przyhipokampowgo przez wcięcie namiotu , ucisk na śródmózgowie i zatrzymanie oddechu wskazania do leczenia operacyjnego: - objawy „efektu masy” - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, niedowład połowiczy, poszerzenie źrenicy, zaburzenia oddechu - gdy asymptomatyczny ale o grubości > 1 cm w CT

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH) - obraz CT

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI OBJAWY ZŁAMANIA PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI krwiaki okularowe płynotok nosowy nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wywiadzie u chorego po urazie głowy w przeszłości

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI WSKAZANIA DO OPERACJI płynotok nosowy masywne złamania kości podstawy przedniego dołu czaszki powietrze wewnątrzczaszkowo zapalenie opon w wywiadzie

WGŁOBIENIE KOŚCI SKLEPIENIA CZASZKI WSKAZANIA DO OPERACJI wgłobienie na powyżej grubości kości lub >10 mm uszkodzenie kory wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

WGŁOBIENIE KOŚCI SKLEPIENIA CZASZKI

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY nie usuwać wystającego ciała obcego unieruchomić je względem głowy CT i czasami angiografia mózgowa antybiotyki